作者：李璐，賈敏，陳世孝，禹健，四川省南充市中心醫(yī)院放射科

克羅恩?。–rohn＇s disease，CD）是以胃腸道慢性炎癥表現(xiàn)為主的疾病。目前認(rèn)為其發(fā)病可能與免疫系統(tǒng)有關(guān)，是自身免疫性疾病。CD常見于回腸部，且可發(fā)生在從口腔到肛門的胃腸道任何部位。近年來(lái)，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，如何早期診斷CD，以便對(duì)患者進(jìn)行早期干預(yù)，提高預(yù)后，是臨床醫(yī)生亟待解決的問題。然而，CD的診斷并沒有單一可靠的金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織發(fā)布的歐洲克羅恩病診斷管理共識(shí)（2016年版），CD目前主要依靠臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查、組織學(xué)、影像學(xué)和/或生化檢查聯(lián)合診斷。近年來(lái)，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，影響學(xué)檢查在CD的診斷中發(fā)揮著越來(lái)越重的作用。本文將對(duì)CD的X線、CT、磁共振成像（MRI）診斷現(xiàn)階段的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.CD的X線診斷

X線消化道氣鋇造影是診斷克羅恩病常用的檢查方法，其易于顯示克羅恩病所致腸黏膜線形潰瘍和卵石征等特征性改變，但難以顯示腸壁黏膜下病變以及腸壁外炎性病變。消化道內(nèi)容物易影響影像學(xué)診斷，故消化道影像學(xué)檢查前都必須進(jìn)行嚴(yán)格的胃腸道準(zhǔn)備。一般要求影像學(xué)檢查前需禁食12h，通常輔以助瀉藥物以清潔腸道。X線消化道氣鋇造影檢查前口服鋇劑及產(chǎn)氣粉，重點(diǎn)觀察小腸及右半結(jié)腸。CD的X線消化道氣鋇造影顯示病灶多呈多節(jié)段性分布，病變腸腔狹窄，腸壁僵直，黏膜皺襞變鈍變平，裂隙狀潰瘍及瘺管形成，黏膜表面可見“卵石征”等。

田忠祥等回顧性分析了CD患者X線消化道氣鋇造影檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)此檢查方法對(duì)腸道內(nèi)壁黏膜病變?nèi)纾毫严稜顫?、卵石征、腸腔狹窄等顯示較好，陽(yáng)性率較高且明顯高于CT；但X線氣鋇造影未顯示腸壁增厚及腹腔膿腫、炎性包塊等腸外并發(fā)癥，對(duì)腸瘺的顯示率亦不高。針對(duì)CD并發(fā)腹部竇道形成的患者，還可以經(jīng)腹部竇道造影檢查。朱慶強(qiáng)等通過對(duì)28例CD伴腹部竇道形成患者進(jìn)行了腹部竇道造影檢查，相比于X線口服氣鋇造影，該檢查方法更有利于顯示腸瘺、腹腔膿腫、竇道形成等腸外病變。經(jīng)腹部竇道造影雖適用范圍較窄，但有助于探測(cè)CD腸外并發(fā)癥，是對(duì)X線口服氣鋇造影的良好補(bǔ)充。

2.CD的CT診斷

相比較于X線口服氣鋇雙造影，多層螺旋CT更有利于觀察CD患者腸壁以及腸外的病變。特別是在傳統(tǒng)CT及X線小腸氣鋇劑造影基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的CT小腸造影（CT enterography，CTE）。其掃描速度快，重建層厚薄，胃腸道蠕動(dòng)及呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)圖像質(zhì)量的影響小，并且在小腸對(duì)比劑的襯托下，CTE能清楚地觀察到腸黏膜病變異常強(qiáng)化以及小腸壁和腸外情況。因此，CTE已經(jīng)成為成為評(píng)價(jià)CD的首選方式。CTE掃描進(jìn)行以前通常要求受檢者口服對(duì)比劑，根據(jù)2014年美國(guó)腹部放射學(xué)協(xié)會(huì)關(guān)于兒童和成人克羅恩病CT成像采集協(xié)議的共識(shí)聲明，口服對(duì)比劑應(yīng)該大于900ml，并且在掃描前45~60min定期分次給藥。

有研究表明，影像學(xué)檢查前每15min口服對(duì)比劑450ml，共45min 1350ml，最有利于小腸擴(kuò)張。對(duì)于不能接收口服對(duì)比劑的患者，通常采用鼻胃管的方式給藥。目前臨床上使用的CTE口服對(duì)比劑的種類很多，大體上可分為高密度的陽(yáng)性對(duì)比劑和低密度的陰性對(duì)比劑兩大類。陽(yáng)性對(duì)比劑常用的有鋇劑和碘劑。陰性對(duì)比劑主要有純水、空氣和氧氣等。陽(yáng)性對(duì)比劑因?yàn)闀?huì)影響到增強(qiáng)掃描強(qiáng)化病灶的觀察，所以在胃腸道造影中并不常用。純水在臨床上運(yùn)用較廣。但是，由于其在遠(yuǎn)端小腸容易吸收，所以往往不能達(dá)到是腸管充分?jǐn)U張的效果。

有研究表明，將高滲透壓的溶劑作為對(duì)比劑（例如含有甲基纖維素、聚乙二醇的溶液或含糖物質(zhì)如山梨醇和乳果糖等），甚至牛奶，在維持小腸膨脹方面更有效。CTE圖像采集至少應(yīng)該使用16排的CT進(jìn)行掃描，層厚通常要求2~3mm。先進(jìn)行平掃，再進(jìn)行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。并在工作站上進(jìn)行冠、矢狀位多平面重建，以便觀察病灶。在CTE圖像上，CD病灶通常可顯示腸壁增厚、強(qiáng)化以及特征性“梳樣征”的表現(xiàn)。正常小腸和結(jié)腸的腸壁厚度分別為1～2mm和3mm，任何腸管當(dāng)腸壁厚度達(dá)到4～5mm時(shí)即為腸壁增厚。腸壁增厚可見分層狀和單層增厚，分層狀增厚主要由腸壁充血、水腫引起；單層均勻增厚主要由腸壁纖維組織增生引起。

CD腸壁通?？梢姴痪鶆虻脑龊瘢蔀椴∽兡c段腸壁環(huán)形增厚，或病變腸段以腸系膜側(cè)非對(duì)稱性增厚，且以分成狀增厚多見。CD腸黏膜強(qiáng)化及腸壁厚度與病變的活動(dòng)度高度關(guān)聯(lián)。活動(dòng)期時(shí)，增強(qiáng)CT可見腸壁增厚并呈分層狀表現(xiàn)，黏膜層明顯強(qiáng)化。隨著病變遷延，黏膜層無(wú)強(qiáng)化，腸壁呈分層強(qiáng)化或均勻強(qiáng)化，提示病變處于靜止期。除此以外，CTE還有利于觀察CD所致的腸外病變。當(dāng)CD炎癥穿透腸壁引起腸系膜靜脈狹窄、阻塞，靜脈回流障礙，可供血小動(dòng)脈擴(kuò)張、充血，腸系膜小血管增粗、增多，稱為“梳樣征”，是CD的特征影像學(xué)表現(xiàn)之一。CTE還有利于觀察CD病變透壁程度、腸系膜的炎癥性改變、膿腫和瘺管形成及腸梗阻等腸外并發(fā)癥。因此，CTE不僅可以直觀地顯示CD病灶，并且通過其強(qiáng)化范圍的不同，還能客觀反應(yīng)CD病變的活動(dòng)性，為其治療方案的選擇具有相當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)意義。

3.CD的MRI診斷

MRI相比于CT具有更好的軟組織對(duì)比度，并且，掃描過程中沒有電離輻射，特別適合于兒童、孕婦以及長(zhǎng)期隨訪的病人。近年來(lái)，隨著磁共振小腸造影（MRenterography，MRE）、MR電影以及擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）等技術(shù)在CD診斷中的應(yīng)用，MRI相較于其他影像學(xué)檢查方法體現(xiàn)出了越來(lái)越多的優(yōu)勢(shì)。MRE掃描前也需要嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備，并且口服對(duì)比劑以擴(kuò)張小腸，常用的對(duì)比劑有山梨醇、甘露醇等，多數(shù)研究認(rèn)為口服計(jì)量應(yīng)在1~2L內(nèi)，值得注意的是，盡管在此范圍內(nèi)，服用過多對(duì)比劑仍可能導(dǎo)致如腹瀉、腸道氣體過多及腹部痙攣等胃腸道反應(yīng)。

為了使小腸充分?jǐn)U張，通常要在對(duì)比劑服用45min以后進(jìn)行圖像采集。檢查前5min，可給予患者肌注東莨菪堿20mg，以抑制腸道蠕動(dòng)，減少運(yùn)動(dòng)偽影。MRE常規(guī)需要獲得壓脂T1WI冠狀面及橫斷面圖像、壓脂T2WI冠狀面及橫斷面圖像、增強(qiáng)T1WI冠狀面及橫斷面圖像。CD常見的MRE表現(xiàn)有腸壁增厚，通常厚度＞3mm，腸管狹窄；黏膜及腸壁水腫在T2WI呈明顯高信號(hào)；腸壁分層強(qiáng)化，黏膜層明顯強(qiáng)化提示病變處于活動(dòng)期；炎癥累及腸系膜小血管，小血管增多、增粗，呈“梳樣征”；腸系膜淋巴結(jié)腫大；腸周纖維脂肪增生，提示臨床穩(wěn)定期，以及腸管外并發(fā)癥，如腹腔膿腫、竇道形成等。通過MR穩(wěn)態(tài)自動(dòng)序列采集CD患者在自由呼吸狀態(tài)下的多期圖像，可以獲得動(dòng)態(tài)的電影影像。

徐慧新等對(duì)29例CD患者進(jìn)行了常規(guī)小腸MRE及MR電影成像的檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)常規(guī)MRE比較，結(jié)合MR電影成像可有效地提高CD患者腸腔狹窄的檢出率。Buhmann-Kirchhoff等使用MR電影成像探查及定位腹痛患者的腹腔內(nèi)粘連，并將術(shù)中所見作為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在MR影像成像檢測(cè)到的腹腔內(nèi)粘連與術(shù)中所見相比，不同部位其靈敏度為31%~75%，特異度為65%～92%，總體MR電影成像準(zhǔn)確度為89%。他們認(rèn)為，MR影像成像可有效探測(cè)及定位急性或慢性腹痛患者的腹內(nèi)粘連。DWI是目前惟一能夠檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無(wú)創(chuàng)方法。

近年來(lái)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于CD患者活動(dòng)性檢測(cè)以及腸壁病變性質(zhì)的判定。在b值的選擇方面，各研究至少會(huì)選取2個(gè)b值，包括0～50s/mm²的低b值以及800～1000s/mm²的高b值。大多數(shù)研究認(rèn)為高b值選擇800s/mm²可以獲得一個(gè)較高的靈敏度及信噪比。然而，F(xiàn)eng等比較了800、1500、2000及2500s/mm²這4個(gè)高b值對(duì)CD的診斷價(jià)值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)b值為2000及2500s/mm²時(shí)對(duì)比度及信噪比均無(wú)法滿足診斷要求；CD的診斷率、靈敏度及特異度在b值為1500s/mm2時(shí)最為適宜。李雪華等回顧性分析了47例CD患者的DWI檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期CD的DWI信號(hào)評(píng)分高于緩解期；活動(dòng)期CD病變腸壁的彌散系數(shù)（ADC）值低于緩解期。DWI信號(hào)評(píng)分與CD活動(dòng)指數(shù)呈正相關(guān)；病變腸段ADC值與CD活動(dòng)指數(shù)呈負(fù)相關(guān)。他們認(rèn)為，DWI可準(zhǔn)備判定CD的活動(dòng)性。

有研究者進(jìn)行了磁化傳遞成像以及DWI對(duì)CD腸壁性質(zhì)診斷價(jià)值的研究。他們根據(jù)MRE征象將患者分為急性炎癥組、慢性纖維化組、炎癥＋纖維化組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3組間T2WI信號(hào)評(píng)分、腸壁磁化傳遞率和ADC值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他們認(rèn)為磁化傳遞成像以及DWI可用于評(píng)估CD腸壁的性質(zhì)。

綜上所述，X線、CT以及MRI已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于CD的診斷。X線經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便，對(duì)腸道黏膜病變顯示良好。而CT更有利于檢測(cè)腸壁及腸外病變，在國(guó)外已經(jīng)成為了CD首選的影像學(xué)檢查方法。MRI沒有輻射，更加適合兒童、孕婦以及長(zhǎng)期隨訪的患者，但是各種MRI新技術(shù)目前的臨床應(yīng)用仍然較少，診斷價(jià)值及參數(shù)選擇尚有爭(zhēng)議，仍有待進(jìn)一步研究。