虞洪  李哲勇  戴益

通信作者：虞洪

目的　探討區(qū)域血流阻斷技術(shù)在腹腔鏡肝右后葉切除術(shù)中的應(yīng)用價值。方法　采用回顧性橫斷面研究方法。收集2007年5月至2017年6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院收治的27例采用區(qū)域血流阻斷行腹腔鏡肝右后葉切除術(shù)患者的臨床病理資料，其中肝細(xì)胞癌13例、肝內(nèi)膽管結(jié)石4例、肝血管瘤4例、肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生4例、膽管細(xì)胞癌1例、轉(zhuǎn)移性肝癌1例。行肝右后葉區(qū)域血流阻斷后，行膽囊切除+肝右后葉切除術(shù)。觀察指標(biāo)：(1)術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況。(2)隨訪情況。采用門診和電話方式進(jìn)行隨訪，了解良性肝臟疾病患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況和惡性肝腫瘤患者術(shù)后生存情況。隨訪時間截至2017年8月。偏態(tài)分布的計量資料以M(范圍)表示。結(jié)果　(1)術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況：27例患者均采用區(qū)域血流阻斷成功完成肝右后葉切除術(shù)，其中24例行腹腔鏡手術(shù)，3例因腹腔鏡下暴露困難中轉(zhuǎn)開腹。27例患者手術(shù)時間為205min(125～455min)，術(shù)中出血量為400mL(50～2000mL)，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間為1d(1～3d)，術(shù)后腹腔引流管拔除時間為3d(2～24d)。全組患者術(shù)后無肝衰竭、膽汁漏及因出血再次手術(shù)患者；共4例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中1例切口感染患者予定期換藥后好轉(zhuǎn)，1例下肢深靜脈血栓患者予抗凝治療后好轉(zhuǎn)，2例肺部感染患者予抗感染等對癥支持治療后好轉(zhuǎn)。27例患者術(shù)后住院時間為9d(5～26d)。(2)隨訪情況： 27例患者中，26例獲得術(shù)后隨訪，1例良性肝臟疾病患者失訪。26例患者隨訪時間為2～121個月，中位隨訪時間為17個月。隨訪期間，11例良性肝臟疾病患者術(shù)后無復(fù)發(fā)；15例惡性肝腫瘤患者術(shù)后無瘤生存時間為13個月(5～57個月)，總體生存時間為14個月(5～57個月)。結(jié)論　采用區(qū)域血流阻斷技術(shù)行腹腔鏡肝右后葉切除術(shù)安全可行，術(shù)后肝衰竭發(fā)生風(fēng)險低，療效較好。

肝腫瘤；癌，肝細(xì)胞；肝膽管結(jié)石病；肝右后葉切除術(shù)；區(qū)域血流阻斷；腹腔鏡檢查

肝右后葉通常指肝臟Couinaud分段法的S6、S7段，因該部位膽管位置較深，由后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)引流膽汁，肝右后葉膽管起始部變異較多，匯入左肝管的變異率高達(dá)15% ，是肝內(nèi)膽管結(jié)石好發(fā)部位之一^［1］。行解剖性肝右后葉切除術(shù)可最大限度保留功能性肝實質(zhì)，降低術(shù)后肝衰竭風(fēng)險。但因肝右后葉解剖位置特殊，單純行肝右后葉切除術(shù)難度較大，不僅顯露困難，切除后肝斷面面積亦大于行右半肝切除術(shù)后，且肝右靜脈系統(tǒng)和Glisson系統(tǒng)在此斷面交匯，離斷肝實質(zhì)過程中會遇到較多管道結(jié)構(gòu)，易發(fā)生出血，尤其是在腹腔鏡下切除，對術(shù)者及團(tuán)隊要求更高。因此，對肝右后葉病灶，外科醫(yī)師更多選擇行右半肝切除術(shù)從而降低手術(shù)難度，但較多正常肝組織被無辜切除，增加了患者術(shù)后肝衰竭風(fēng)險。而精準(zhǔn)外科理念要求注重肝臟的精準(zhǔn)切除和術(shù)后肝衰竭的預(yù)防^［2-3］。筆者單位率先將區(qū)域血流阻斷技術(shù)和刮吸解剖肝實質(zhì)離斷技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)，顯著減少術(shù)中出血量和降低術(shù)后膽汁漏發(fā)生率^［4-5］。本研究回顧性分析2007年5月至2017年6月我科收治的27例采用區(qū)域血流阻斷行腹腔鏡肝右后葉切除術(shù)患者的臨床病理資料，探討該技術(shù)在腹腔鏡肝右后葉切除術(shù)中的應(yīng)用價值。

1　資料與方法
1.1　一般資料
　　采用回顧性橫斷面研究方法。收集27例采用區(qū)域血流阻斷行腹腔鏡肝右后葉切除術(shù)患者的臨床病理資料，男18例，女9例；年齡21～85歲，平均年齡49歲。27例患者病灶均位于肝右后葉，其中肝細(xì)胞癌13例、肝內(nèi)膽管結(jié)石4例、肝血管瘤4例、肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生4例、膽管細(xì)胞癌1例、轉(zhuǎn)移性肝癌1例。27例患者病灶最大直徑為6.4cm(3.2～12.0cm)；術(shù)前ICG R15均<>

1.2　納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)
　　納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前肝功能Child-Pugh分級均為A級。(2)無嚴(yán)重心、肺疾病，可耐受全身麻醉手術(shù)。(3)無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。(4)無右季肋區(qū)手術(shù)史。(5)臨床病理資料完整。
　　排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行開腹肝右后葉切除術(shù)。(2)同時行肝左外葉切除術(shù)。(3)臨床病理資料缺失。

1.3　手術(shù)方法
　　患者取頭高足低15°、左側(cè)臥60°體位。采用4孔法：觀察孔(10mm Trocar)為臍右上方3～5cm位置，根據(jù)患者體型決定；主操作孔(12mm Trocar)為觀察孔正上方右側(cè)肋緣下；副操作孔(12mm Trocar)可根據(jù)術(shù)中腹腔內(nèi)標(biāo)志定位，多選擇膽囊底部與肝上、下腔靜脈連線平面；助手孔(5mm Trocar)為右側(cè)腋中線肋緣下。手術(shù)初始主刀醫(yī)師站于患者左側(cè)，第一助手站于患者右側(cè)，扶鏡手亦站于患者左側(cè)；游離右半肝及肝臟離斷過程中，主刀與第一助手互換位置。
　　術(shù)中采用腹腔鏡超聲檢查定位病灶，明確病灶范圍在肝右后葉內(nèi)，且可行肝右后葉切除術(shù)。行肝右后葉區(qū)域血流阻斷。仔細(xì)解剖膽囊管及膽囊動脈，行膽囊切除術(shù)。使用吸引器，采用沖洗鈍性解剖法聯(lián)合超聲刀在肝十二指腸韌帶右側(cè)解剖肝門部^［6］。將肝右動脈及門靜脈右支裸化，離斷肝動脈右后支(圖1)。沿門靜脈右支上方采用直角鉗解剖并阻斷門靜脈右后支(圖2)，警惕門靜脈右支干變異。此時可見肝臟表面缺血線(圖3)。游離右半肝肝周韌帶，包括肝圓韌帶、鐮狀韌帶，完全游離右半肝。游離過程中，助手采用蛇形拉鉤向左側(cè)推拉肝臟，可較好顯露肝后下腔靜脈。在肝后下腔靜脈前方可分離出3～4支肝短靜脈(圖4)。離斷肝短靜脈后繼續(xù)向上分離，可將右半肝完全向左側(cè)翻起。采用腹腔鏡超聲檢查再次確定肝切除線(圖5，6)，確保病灶均在缺血線內(nèi)。沿缺血線在肝臟臟面和膈面采用電凝鉤劃定肝切除線，臟面和膈面連線平面即為肝切除平面，可作為參考標(biāo)準(zhǔn)防止肝斷面偏移。此時，主刀醫(yī)師與第一助手互換位置，主刀醫(yī)師站于患者右側(cè)，沿肝切除線采用超聲刀逐步離斷肝臟(圖7)，由淺入深、由表及里，遇較粗管道結(jié)構(gòu)，采用血管夾夾閉或縫扎。始終保持離術(shù)者遠(yuǎn)淺近深的切面，確保一旦創(chuàng)面較深部位出血，有足夠視野找到出血點(diǎn)，控制出血。分離至肝右后葉Glisson鞘時，可采用切割閉合器離斷(圖8)。重復(fù)以上步驟沿肝切除線繼續(xù)離斷肝臟，直至完全切除(圖9)。于臍下方取弧形小切口，置入標(biāo)本袋，取出標(biāo)本?？p合切口。肝斷面采用電凝鉤地毯式燒灼妥善止血，留置腹腔引流管，關(guān)閉腹腔。

1.4　觀察指標(biāo)
　　(1)術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況：手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后腹腔引流管拔除時間、術(shù)后并發(fā)癥情況(肝衰竭、膽汁漏、出血、切口感染、下肢深靜脈血栓、肺部感染)、術(shù)后住院時間。(2)隨訪情況：良性肝臟疾病患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況，惡性肝腫瘤患者術(shù)后生存情況。

1.5　隨訪
　　采用門診和電話方式進(jìn)行隨訪，了解良性肝臟疾病患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況和惡性肝腫瘤患者術(shù)后生存情況。隨訪時間截至2017年8月。

1.6　統(tǒng)計學(xué)分析
　　應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。偏態(tài)分布的計量資料以M(范圍)表示。

2　結(jié)果
2.1　術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況
　　27例患者均采用區(qū)域血流阻斷成功完成肝右后葉切除術(shù)，其中24例行腹腔鏡手術(shù)，3例因腹腔鏡下暴露困難中轉(zhuǎn)開腹。27例患者手術(shù)時間為205min(125～455min)，術(shù)中出血量為400mL(50～2000mL)，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間為1d(1～3d)，術(shù)后腹腔引流管拔除時間為3d(2～24d)。27例患者術(shù)后無肝衰竭、膽汁漏及因出血再次手術(shù)患者；共4例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中1例切口感染患者予定期換藥后好轉(zhuǎn)，1例下肢深靜脈血栓患者予抗凝治療后好轉(zhuǎn)，2例肺部感染患者予抗感染等對癥支持治療后好轉(zhuǎn)。27例患者術(shù)后住院時間為9d(5～26d)。

2.2　隨訪情況
　　27例患者中，26例獲得術(shù)后隨訪，1例良性肝臟疾病患者失訪。26例患者隨訪時間為2～121個月，中位隨訪時間為17個月。隨訪期間，11例良性肝腫瘤患者術(shù)后無復(fù)發(fā)；15例惡性肝腫瘤患者術(shù)后無瘤生存時間為13個月(5～57個月)，總體生存時間為14個月(5～57個月)。

3　討論
　　21世紀(jì)以來，微創(chuàng)外科迅速發(fā)展，部分腹腔鏡手術(shù)成為某些疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式^［7-8］。腹腔鏡肝右后葉切除術(shù)中患者體位選擇和穿刺孔布局，需保證足夠空間顯露右半肝肝周韌帶，且應(yīng)便于解剖肝門部。因此，筆者團(tuán)隊選擇左側(cè)臥60°體位，可兼顧兩者，效果較好。協(xié)調(diào)的穿刺孔可使主刀醫(yī)師和助手操作更得心應(yīng)手。主操作孔應(yīng)適當(dāng)右移，筆者團(tuán)隊常選擇在觀察孔正上方右側(cè)肋緣下，便于游離肝周韌帶，解剖第一肝門和第二肝門。副操作孔常選擇膽囊底部與肝上、下腔靜脈連線平面，離斷肝臟過程中，肝臟斷面基本可與肝臟離斷器械平行。助手孔選擇于右側(cè)肋緣下腋中線甚至腋后線，盡量靠后側(cè)，作為支點(diǎn)，有助于抬起右半肝，顯露肝后下腔靜脈。
　　關(guān)于區(qū)域血流阻斷，筆者認(rèn)為其優(yōu)勢為：無阻斷時間限制，無胃腸道瘀血，也從根本上預(yù)防了肝臟缺血再灌注損傷。本研究27例患者中無一例因出血無法控制而中轉(zhuǎn)開腹，可見肝右后葉區(qū)域血流阻斷技術(shù)安全可行。完成肝右后葉區(qū)域血流阻斷后，肝臟表面可見明顯缺血線，采用電刀標(biāo)記為肝切除線。沿此線離斷肝臟，應(yīng)遵循由淺及深原則，盡量打薄肝實質(zhì)，將肝切除線兩側(cè)肝臟像“翻書”一樣向兩側(cè)翻開，便于解剖及控制肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)，也便于采用切割閉合器閉合離斷。切忌盲目從肝臟前方直接深入后方，一旦出血，若顯露不足，無法及時控制，易發(fā)生重大并發(fā)癥。
　　國外研究結(jié)果顯示：氣腹氣體栓塞發(fā)生率為0.001 4%～0.6000%^［9-11］。其一旦發(fā)生病死率可達(dá)28%^［12］。因此，外科醫(yī)師應(yīng)積極預(yù)防、快速識別、及時處理^［13］。本研究采用區(qū)域血流阻斷和肝臟離斷技術(shù)，術(shù)中無一例嚴(yán)重氣體栓塞發(fā)生，這表明其安全可行。本研究27例患者中，3例因腹腔鏡下暴露困難中轉(zhuǎn)開腹，均非因術(shù)中出現(xiàn)無法控制的大出血而中轉(zhuǎn)開腹，亦與采用肝右后葉區(qū)域血流阻斷有關(guān)，其可有效控制術(shù)中出血，減輕術(shù)者因反復(fù)多次行全肝血流阻斷的心理壓力，手術(shù)全程視野清晰、操作平穩(wěn)。
　　肝衰竭是肝切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，采用區(qū)域血流阻斷技術(shù)代替全肝血流阻斷技術(shù)，可有效降低術(shù)后肝衰竭風(fēng)險^［13］。且對肝右后葉病灶，行肝右后葉切除術(shù)代替右半肝切除術(shù)，本身就是降低術(shù)后剩余肝臟體積不足和肝衰竭風(fēng)險的源頭之舉。筆者單位腹腔鏡肝切除術(shù)后總體膽汁漏發(fā)生率為0.8%，術(shù)后出血再次手術(shù)率為0.4%^［5,14］；國際較大中心上述指標(biāo)分別為1.1%～1.5%和0.2%～1.1%^［15-24］，筆者單位數(shù)據(jù)與其接近，這充分表明該方法的安全性和有效性。
　　綜上，本研究27例患者手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)均順利，無重大并發(fā)癥發(fā)生，表明采用區(qū)域血流阻斷行腹腔鏡肝右后葉切除術(shù)安全可行，術(shù)后肝衰竭發(fā)生率低，療效較好，值得推廣。