【醉翁之藝】“肝臟手術(shù)低CVP策略系列之四”：肝臟切除術(shù)中行低容量性放血后CVP的下降程度可預測術(shù)中...

昵稱12867939 2018-04-07

展開全文

術(shù)中失血和輸血是肝臟切除術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥和病死率的獨立危險因素。大樣本研究得出肝臟切除術(shù)失血量中位數(shù)在300~800ml，與之相關(guān)的輸血率約17%~41%。多數(shù)研究證明術(shù)中CVP與失血量密切相關(guān)，麻醉醫(yī)生可通過多種措施控制CVP水平以減少失血和輸血。低容量性放血（hypovolemic phlebotomy，HP）是新近出現(xiàn)的一種控制CVP的方法，與急性等容血液稀釋不同，在放血后不使用其他液體替代，通過降低循環(huán)血容量控制CVP水平，直至肝臟切除結(jié)束。來自比利時的Andries Ryckx等人研究了肝臟術(shù)中低容量性放血后CVP的下降對術(shù)中失血量及術(shù)后腎功能的影響，其研究結(jié)果發(fā)表在2017年5月的Annals of Surgical Oncology。

目的

分析肝臟術(shù)中行低容量性放血所致CVP的下降對術(shù)中失血量及術(shù)后腎功能的影響。

方法

該研究回顧分析了一項前瞻性數(shù)據(jù)庫，共納入100例肝切除手術(shù)的患者（男性43例，女性57例，年齡范圍：23~89歲）。主要指標是估計失血量（estimated blood loss，EBL）；次要指標是術(shù)后血清肌酐值（Scr），測量并記錄肝臟切除術(shù)前和術(shù)后第1、3、5和7天的Scr，并通過Risk-injury-failure-loss-end-stage（RIFLE）標準評價是否存在術(shù)后急性腎損傷（AKI）。在開始肝實質(zhì)分離前實施HP，通過中心靜脈放血，放血量約為患者體重的0.7％。為保持低容量，不使用其他液體替代，肝實質(zhì)切除完成后將自體血回輸體內(nèi)。記錄患者仰臥位時HP前后絕對CVP值和CVP下降值（△CVP=CVPbefore HP-CVPafter HP）。根據(jù)△CVP將患者分為四組（△CVP≤3mmHg； 3mmHg<△cvp≤5mmhg；>

結(jié) 果

1、HP對CVP的影響：HP前CVP中位數(shù)為8 mmHg（4~30 mmHg），放血量中位數(shù)為400 ml（200~1000 ml）。HP后，CVP中位數(shù)下降至3 mmHg（-2~16 mmHg），△CVP中位數(shù)為5.5 mmHg（2-14 mmHg）。

2、△CVP對EBL的影響：術(shù)中失血量中位數(shù)為165ml（0~800ml）。單變量分析顯示性別、術(shù)前血紅蛋白水平、非解剖性肝切除以及使用Pringle手法與失血量增加顯著相關(guān)，手術(shù)方式（腹腔鏡、開放或中轉(zhuǎn)開腹）對EBL沒有影響。在多變量分析中，CVP下降程度和楔形/非解剖/轉(zhuǎn)移瘤切除是EBL減少的預測因子。相比之下，肝后上部分切除、直切雙極裝置（Ligasure）的使用和手術(shù)持續(xù)時間與EBL增加顯著相關(guān)。CVP下降程度與EBL減少顯著相關(guān)（P<>

3、△CVP對腎功能的影響

所有患者術(shù)后均未發(fā)生急性腎損傷或需要行透析治療。術(shù)前Scr中位數(shù)為0.82g/dl（0.5~1.74g/dl），術(shù)后第一天（POD 1）血清肌酐值中位數(shù)為0.74g/dl（0.44~1.68g/dl）。Scr在POD1、3、5和7天出現(xiàn)顯著降低，但均在出院時恢復正常。CVP下降程度對術(shù)后血肌酐值沒有顯著影響（P= 0.1）。

結(jié) 論

肝臟切除術(shù)中實施HP后CVP的下降程度是EBL的獨立預測因子。作者主張常規(guī)使用HP來減少肝臟切除術(shù)期間失血和輸血率。作為預測工具，CVP下降可能有助于提示外科醫(yī)生腔鏡手術(shù)是否可安全用于肝臟切除術(shù)。

醉翁之藝的點評

2007年，Hashimoto等人引入了標準化的低容量性放血（HP），在分離肝臟前放出占體重0.7%的全血，并在一項納入79例接受活體供肝臟切除術(shù)患者的RCT中發(fā)現(xiàn)HP組的術(shù)中出血量顯著減少（140ml vs 230ml）。Massicotte等人發(fā)現(xiàn)在肝移植術(shù)中使用HP技術(shù)同樣可減少失血量（903ml vs 1479ml）和紅細胞輸注率（0.4 vs 2.8單位/例），同時CVP顯著下降（6.4 vs 9.2 cmH₂O）。2016年Rekman等人在Surgery雜志上的一項研究同樣發(fā)現(xiàn)，術(shù)前放血4.7~10.2ml/kg在不顯著影響血流動力學的同時，可使CVP平均下降3cmH₂O，術(shù)中失血量和輸血顯著減少，且不伴有額外的嚴重并發(fā)癥。與既往研究一致，該項研究采用HP方法使EBL中位數(shù)降為165ml（0~800ml），輸血率僅為2％，顯著低于Correa-Gallego等人報告的9%的輸血率。腹腔鏡切除術(shù)和氣腹能夠?qū)Τ鲅墚a(chǎn)生壓力，改善止血。使用橫切裝置和吻合器以及腹腔鏡切除也可能是該研究輸血率降低的原因之一。

最近，肝臟切除術(shù)中CVP測量的有效性和必要性受到質(zhì)疑。CVP測量主要用于預測和減少失血量，由于CVP絕對值受患者體位影響，并不總是與肝靜脈壓力密切相關(guān)，因此該研究采用△CVP作為肝血管順應性的替代指標，在評估失血方面更有價值且更可靠。

該研究發(fā)現(xiàn)，位于主要血管附近的肝臟切除手術(shù)，如HP后CVP下降明顯，可考慮行腹腔鏡切除。由于腔鏡手術(shù)中發(fā)生嚴重血管損傷時，氣腹壓力壓迫血管，進而減少失血，為控制出血提供時間。如果有顯著的CVP下降，腹腔鏡手術(shù)被認為可安全用于切除靠近腔靜脈、肝腔靜脈匯合處和肝靜脈的病變。

低CVP技術(shù)對腎功能的影響受到麻醉技術(shù)、圍術(shù)期血紅蛋白水平和血液稀釋等多因素的影響。硬膜外麻醉導致外周血管擴張和平均動脈壓（MAP）下降，如超過腎臟血壓自主調(diào)節(jié)范圍可降低腎臟灌注。為確保足夠的灌注，如果CVP下降，MAP應維持大于60 mmHg，尤其是在貧血患者中。Haase等報道嚴重低血壓和貧血患者發(fā)生AKI的風險更高。因此，低CVP技術(shù)謹慎用于術(shù)前貧血患者。該項研究未發(fā)現(xiàn)△CVP與Scr變化之間存在顯著相關(guān)性，這可能與患者選擇（血紅蛋白水平和低ASA評分）、良好的麻醉技術(shù)、術(shù)后護理和對方案的嚴格執(zhí)行有關(guān)。

該研究局限性：單中心研究，回顧性分析；術(shù)式包括腹腔鏡和開放手術(shù)，存在異質(zhì)性。

綜上所述，低容量性放血（HP）后CVP下降程度是肝臟切除術(shù)失血量的獨立預測因子。作者主張常規(guī)使用HP來減少肝臟切除術(shù)期間失血和輸血率，同時密切監(jiān)測MAP和術(shù)后腎功能。作為預測工具，中心靜脈壓下降可能有助于手術(shù)醫(yī)生判斷腹腔鏡手術(shù)是否安全。

（曹雪編譯葛圣金審校）

原始文獻

1. Ryckx, A., Christiaens, C., Clarysse, M., Vansteenkiste, F., Steelant, P. J., Sergeant, G., … D’Hondt, M. (2017). Central Venous Pressure Drop After Hypovolemic Phlebotomy is a Strong Independent Predictor of Intraoperative Blood Loss During Liver Resection. Annals of Surgical Oncology, 24(5), 1367–1375.

2. Rekman, J., Wherrett, C., Bennett, S., Gostimir, M., Saeed, S., Lemon, K., … Martel, G. (2017). Safety and feasibility of phlebotomy with controlled hypovolemia to minimize blood loss in liver resections. Surgery (United States), 161(3), 650–657.

“醉翁之藝”系列回顧

點擊標題，溫故知新