高血糖高滲綜合征（HHS）是因嚴重高血糖導(dǎo)致的血漿高滲透壓，嚴重脫水和進行性意識障礙為特點的臨床綜合征，死亡率極高，一起來學(xué)習(xí)一個病例。

患者男性，78 歲，主訴：口干、多飲 20 年，突發(fā)意識障礙 3 小時。

現(xiàn)病史：患者 20 年前因口干、多飲，經(jīng) OGTT 等檢查明確為 2 型糖尿病，平素口服降糖藥物 + 胰島素 30 sR 筆芯，血糖控制可；3 天前納差，家屬予自行停用胰島素，3 小時前突發(fā)意識障礙，120 送入搶救室。

既往史：有高血壓、房顫病史，平素口服氨氯地平、華法林；

家族史：否認家族遺傳性疾病。

體格檢查：身高 168 cm， 體重 52 kg，呼吸 22 bpm，體溫 37.2 ℃，脈搏 108 bpm，血壓 126/68 mmHg。

系統(tǒng)檢查：神志不清，嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大圓，對光反射存在；甲狀腺無腫大，無壓痛，未聞及血管雜音；心肺未見明顯異常；腹部平坦，腸鳴音 3 次/分，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。

神經(jīng)系統(tǒng)查體：巴氏征（-）

主要生化檢查：血糖 33.3 mmol/Ｌ；血酮 0.4 mmol/L；血氣 pH 7.32，BE -7 mmol/L

考慮該患者有如下可能：

1. 顱內(nèi)病變：包括感染性、血管性、占位性、損傷性病變等，該患者有高血壓、房顫病史，首先要排除急性腦血管意外，但患者無神經(jīng)系統(tǒng)病變的定位體征，頭顱CT提示雙側(cè)半卵圓區(qū)腔隙性腦梗塞，不支持。

2. 全身性疾病所致昏迷。常見病因有：

① 急性感染性疾病，各種感染因素所致的急性中毒性腦病，可突發(fā)昏迷，但患者無明顯感染灶，體溫正常，故暫不考慮。

② 急性理化中毒：無相關(guān)病史，暫不考慮。

③ 各臟器病變，肺性腦?。簾o慢性阻塞性肺病史，血氣無二氧化碳潴留，氧分壓正常，不考慮；肝性腦病：無慢性肝病史，查體未發(fā)現(xiàn)黃疸，起病急，不考慮；尿毒癥性昏迷：患者有高血壓病及糖尿病病史，但目前血尿素氮 ( BUN )、肌酐( Cr )結(jié)果提示腎前性腎功能不全，故不考慮。

④ 內(nèi)分泌代謝急癥：垂體危象、腎上腺危象、甲狀腺危象和粘液性水腫昏迷均可導(dǎo)致昏迷，該患者無有關(guān)病史和體征，故暫不考慮；電解質(zhì)、酸堿失衡：血氣提示代謝性酸中毒，結(jié)合病史，血糖水平以及血酮，考慮 DKA；高糖、低糖性昏迷：患者血糖 33.3 mmol/L，計算血漿滲透壓為 372.66 mOsm/L，血氣分析為輕度代謝性酸中毒，故首先考慮為高血糖性高滲狀態(tài)（HHS）。

該患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀亦符合 HHS 臨床表現(xiàn)。

本次化驗檢查的主要發(fā)現(xiàn)是高血糖、電解質(zhì)紊亂。

目前考慮高血糖高滲綜合征（HHS）。

• 問題1：什么是 HHS ？

• 問題2：如何抓住蛛絲馬跡快速診斷 HHS ？

大膽假設(shè)，根據(jù)尿常規(guī)、血生化檢查一步步小心求證。

診斷過程：

結(jié)合診斷標準，本病例血漿總滲透壓為 372 mOsm/L，首先考慮 HHS，但也應(yīng)除外代謝性酸中毒和急性腦血管病，尤其是腦栓塞可能，這樣考慮診斷比較全面，避免一葉障目，不見森林！

若 HHS 患者得到有效治療后血漿滲透壓已降至正常范圍，仍處于昏迷狀態(tài)，則應(yīng)考慮其他疾病所致昏迷的可能。排查其他可能的疾病。

治療措施：

患者明確為 HHS，即給予：

1. 補液，8 小時內(nèi)補液約 3000 mL，其中生理鹽水 500 mL，5% 葡萄糖液 1000 mL，胃腸補液純水 1500 mL（約為 100～200 mL/h）。

2. 胰島素共計 80 u（36 h）。

3. 積極補鉀，注意尿量，36 h 后血漿滲透壓降至正常，患者意識恢復(fù)正常。

遵守治療原則，謹記補液注意事項，把握胰島素應(yīng)用，全盤考慮，維持水電解質(zhì)酸堿平衡、消除誘因、防治并發(fā)癥。

1. 對來急診就診的每一位意識障礙或精神癥狀突出患者，不論有無糖尿病史，應(yīng)常規(guī)測定血糖、電解質(zhì)、尿素氮等以計算血漿總滲透壓，以除外 HHS 和糖尿病其他急性并發(fā)癥。

2. 感染和各種應(yīng)激狀態(tài)是誘發(fā) HHS 最常見的誘因，應(yīng)及時對該類患者實施有效治療措施，并密切監(jiān)測血漿滲透壓，防止并發(fā) HHS，如糖尿病患者同時合并急性腦血管意外需用脫水劑時，最好在高滲狀態(tài)糾正后再使用，也可同時留置胃管，邊補足水分邊用脫水劑。

3. HHS 治療，細節(jié)決定成敗！