今天的這篇筆記，源于周末和我家陳瘦子（他不讓我喊胖子了）聊天時，他遇到了一個重癥患者，出現(xiàn)了高血糖高滲綜合征（HHS），剛上臨床經(jīng)驗不足，所以處理完心中依然有很多疑惑，我倆討論了好一會。

如果有哪位經(jīng)驗豐富的前輩愿意出來指點(diǎn)1、2，或者分享您的診治經(jīng)驗，小明不勝感激，特留下我的郵箱chm@medsci-tech.com

問題一：

HHS時血糖很高，但為什么不發(fā)生酮癥？

1. 主要原因：HHS時，大多數(shù)患者胰島β細(xì)胞功能殘留一定的功能，胰島素雖然不足但相對較輕，但足以抑制脂肪分解和酮體生成。但不能使葡萄糖被組織正常利用。

究竟胰島素的殘余量多少時，才會發(fā)生DKA和HHS，至今尚無定論。

2. 升糖激素（胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素和糖皮質(zhì)激素等）升高血糖的程度明顯，而促進(jìn)脂肪分解及生酮作用較弱，加上嚴(yán)重失水，不利于酮體生成。

部分HHS患者的血漿非酯化脂肪酸（FFA）水平很高而無酮癥，提示肝臟存在酮體生成缺陷；

另一方面，高血糖加重失水，不利于糖從腎臟排出又進(jìn)一步升高血糖。

3. 嚴(yán)重高血糖與酮體生成之間可能存在拮抗作用。

4. 嚴(yán)重失水抑制酮體的產(chǎn)生。

問題二：

HHS時需要盡早補(bǔ)液，究竟需要補(bǔ)多少？

1. 補(bǔ)液總量

HHS患者丟失體內(nèi)水可達(dá)體重的12%，因此補(bǔ)液總量可按患者病重前體重的10%~12%估算，

或者根據(jù)公式計算：補(bǔ)液量=病前體重（kg）×0.6×0.25×1000

2. 輸液速度：先快后慢

如果患者無心肺疾病，一般頭2小時內(nèi)靜脈輸入2000ml生理鹽水。輸液中監(jiān)測尿量和心功能，必要時進(jìn)行中心靜脈壓及血漿滲透壓監(jiān)測下調(diào)整補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。

一般當(dāng)血鈉降至150mmol/L后或血漿滲透壓降至330mOsm/kg·H20后，輸液速度應(yīng)減慢，并根據(jù)血滲透壓的下降速度進(jìn)行調(diào)整，禁忌一次性或持續(xù)輸入大量低滲液體。

問題三：

高滲時為何不低滲液，而優(yōu)先輸入生理鹽水？

生理鹽水的滲透壓為308mmol/L，相對于患者的血漿滲透壓而言是低滲液，當(dāng)屬首選。

如果補(bǔ)液2小時后，血漿總滲透壓仍大于350mOsm/kg·H20，血鈉>150mmol/L，而血壓正常，可改輸?shù)蜐B鹽水（0.45%或6%的氯化鈉溶液）；如果血清鈉很高，可在快速補(bǔ)液保持血壓不下降的同時，給予排鈉利尿劑如呋塞米，每日注射20mg，并根據(jù)尿排出量調(diào)整輸液速度。

如果補(bǔ)液2小時候，血漿總滲透壓仍大于350mOsm/kg·H20，血鈉>150mmol/L，而血壓低或有休克，則仍以輸生理鹽水為首選，或補(bǔ)充血漿等膠體溶液（100~200ml）

問題四：

什么時候改為5%葡萄糖補(bǔ)液？

當(dāng)血糖降到16.7mmol/L，則改輸5%葡萄糖液，其中按3~4g葡萄糖加入1u短效胰島素。

問題五：

什么時候開始補(bǔ)充胰島素？

HHS患者胰島素補(bǔ)充的基本原則是：

1. 胰島素補(bǔ)充必須在補(bǔ)充液體和糾正循環(huán)衰竭有效后進(jìn)行。如果胰島素補(bǔ)充過早，可因大量液體進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而誘發(fā)低血壓、循環(huán)衰竭甚至死亡。

2. 與DKA不同，HHS患者應(yīng)該先給予速效胰島素（每小時0.1U/kg）靜脈注射，直至血糖降至13.9~16.7mmol/L，繼而用葡萄糖-胰島素-鉀溶液維持。

3. 控制血糖下降的速度在每小時2.8~3.9mmol/L，如果血糖的下降速度慢于每小時3.9mmol/L，液體和胰島素的補(bǔ)充量應(yīng)適當(dāng)增加。

4. 當(dāng)患者能進(jìn)食后，胰島素的給藥途徑改為皮下，或是過渡到HHS前的治療方案。如果發(fā)病前無糖尿病，治療后血糖及口服糖耐量也正常，則停止一切降糖藥并追蹤觀察。