作者：山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 李健丁

腹腔積液的良惡性表現(xiàn)與鑒別

? 正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，起潤滑腸曲間及腸道蠕動作用。

? 任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體量增加，超過200ml時稱為腹腔積液，亦稱腹水。

腹水的形成是腹腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸收失形成機(jī)制去動態(tài)平衡的結(jié)果，每種疾病腹水的形成機(jī)制是幾個因素聯(lián)合或單獨(dú)作用所致，分為全身性及局部性因素。

全身性因素

? 血漿膠體滲透壓降低：常見于重度肝功能不全、中晚期肝硬化(蛋白合成減少) 營養(yǎng)缺乏(蛋白攝入不足) 腎病綜合征與蛋白丟失性胃腸病等情況。

? 鈉、水潴留：常見于心、腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發(fā)性醛固酮增多癥。

? 內(nèi)分泌障礙：肝硬化或肝功能不全時，肝降解功能減退。抗利尿激素與醛固酮等滅活功能降低致鈉、水潴留。

全身性因素：甲狀腺功能低下時：

? TSH使?jié){膜腔中透明質(zhì)酸酶分泌增加;

? 黏多糖、黏蛋白在組織中堆積;

? 血管通透性增加;

? 局部淋巴回流減慢;

? 抗利尿激素分泌不當(dāng);

? 心功能不全可加重腹水形成；

? 低蛋白血癥、貧血的影響。

局部性因素

? 液體靜水壓增高：肝硬化等導(dǎo)致門靜脈及其毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高，引起腹水。

? 淋巴流量增多、回流受阻：

? 肝硬化時竇壓增高，淋巴液生長增加，引起淋巴液淤積。

? 腹膜后及縱隔腫瘤、絲蟲病等所引起的胸導(dǎo)管或乳糜池阻塞，以及損傷性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹水。

局部性因素

? 腹膜血管通透性增加：腹膜的炎癥癌腫浸潤或臟器穿孔，引起膽汁、胰液、胃液、血液的刺激，均可促使腹膜的血管通透性增加引起腹水。

? 腹腔內(nèi)臟破裂：實(shí)質(zhì)性或空腔臟器破裂與穿孔可分別引起胰性腹水、膽汁性腹水、血性腹水及血腹。

良惡性腹水的鑒別

（一）良性

? 一般為漏出液，蛋白少，CT值多小于20HU。

? 若合并腹膜增厚，一般為均勻光滑增厚。

? 腸系膜及大網(wǎng)膜一般為污跡樣改變，也可呈餅狀增厚。

? 腸管呈漂浮現(xiàn)象。

? 腹水一般局限在大網(wǎng)膜囊內(nèi)。

良性腹水包含的病種

? 結(jié)核性腹膜炎

? 急性胰腺炎

? 肝硬化

? 甲狀腺功能減低

? 心源性

? 布-加綜合征

（二）惡性

? 惡性腹水一般為滲出液，含蛋白較多，CT值多大于20HU。

? 腹膜常為結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則增厚。

? 腸系膜及大網(wǎng)膜呈餅狀增厚。

? 腸管呈聚集現(xiàn)象。

? 腹水位于大、小網(wǎng)膜囊內(nèi)。

? 結(jié)合臨床的必要性

? 實(shí)驗(yàn)室及免疫組化結(jié)合病理的必要性

? 比較影像學(xué)

? 大多數(shù)（約80%）腹水患者由肝硬化引起；其余20%由肝外原因引起

? 應(yīng)詢問肝病的危險因素。

? 心功能衰竭以及結(jié)核等過去史。

? 腫瘤病史。

? 有無外傷史等。

患者既往胃潰瘍病史（胃鏡檢查），去年10月突發(fā)急性腹痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃穿孔保守治療后，出現(xiàn)咳嗽、氣短，左側(cè)胸腔積液等癥狀，遂就診于山大一院，行腹部CT檢查。

? 酶學(xué)檢查：若腹水乳酸脫氫酶（LDH）/血清比值>1 0 高度提示惡性腹水

? 腫瘤標(biāo)志物檢測：AFP、CEA、CA125、CA19-9、CA50、CA72-4、端粒酶等，有研究表明端粒酶比細(xì)胞學(xué)檢測更敏感。

? 細(xì)胞學(xué)檢測：脫落細(xì)胞學(xué)檢查、DNA檢測等

? AFP:胎兒早期肝臟和卵黃囊合成的一種血清糖蛋白，血清<25μg>

? CEA:早期胎兒的胃腸道及某些組織均可合成，血清<5μg>

? CA125 :存在于上皮性卵巢癌組織及患者血清，血清<3.5萬u>

? CA19-9 :屬于唾液酸化Lewis血型抗原，血清<3.7萬u>

? CA50:主要由唾液酸糖脂和唾液酸糖蛋白組成，血清<2.0萬u>

? CA72-4：胃腸道及卵巢腫瘤標(biāo)記物， <6.7μg>

? 端粒酶：逆轉(zhuǎn)錄酶，負(fù)責(zé)端粒的延長，正常值陰性，大多數(shù)惡性腫瘤組織，肝癌陽性率（85%），神經(jīng)母細(xì)胞瘤、乳腺癌、胃腸道腫瘤等

? 盡管一些指標(biāo)可較好地鑒別良惡性腹水，但迄今為止，尚無一種檢測方法達(dá)到100%的準(zhǔn)確率，且某些檢測方法還難以在臨床推廣應(yīng)用

? 現(xiàn)在臨床多采用多項指標(biāo)聯(lián)合測定，以提高診斷的準(zhǔn)確率。

MRI

? 在病因?qū)W診斷中較有優(yōu)勢：結(jié)合常規(guī)及DWI信號特征、ADC值，可在一定程度上對血性、漿液性和膿性，甚至是良惡性積液進(jìn)行鑒別。

? 相對而言檢查禁忌較多，耗時長。

? 目前CT和超聲檢查對腹腔積液的鑒別應(yīng)用多。

超聲

?B超可鑒別腹水是游離狀還是分隔狀。

? 腹水內(nèi)漂浮細(xì)微光點(diǎn)多提示滲出或癌性腹水。

? 多普勒超聲對Budd-Chiari綜合征有意義。

?B超可指導(dǎo)腹腔定位穿刺

CT

?CT可以了解腹水的密度、分布、腹膜結(jié)構(gòu)的改變、腸管的分布狀況；

? 腹膜血管的顯示及改變情況；

? 可進(jìn)行多軸位觀察，全面準(zhǔn)確顯示腹水。

能譜CT

能譜CT作為先進(jìn)的影像檢查手段，可以提供更多的定量分析工具，如單能量圖、能譜曲線、基物質(zhì)成像、有效原子序數(shù)等。其中能譜曲線可以通過CT值衰減的差異來區(qū)分不同物質(zhì)，利用這個原理有學(xué)者對胸腹腔積液的能譜CT鑒別做了相應(yīng)研究。

將影像學(xué)檢查和患者的臨床資料結(jié)合起來進(jìn)行綜合分析，才能更準(zhǔn)確、更及時地鑒別腹腔積液的性質(zhì)。