軸向牽引可以由助手手動(dòng)執(zhí)行，或者使用骨折臺(tái)或牽引器等設(shè)備，但均不得妨礙植入體的定位。

固定性或可移動(dòng)支撐物置于畸形部位的頂部，特別是腘窩的近側(cè)，以防止膝關(guān)節(jié)屈曲（圖3）。

圖3 肢體放松置于三角形墊上，復(fù)位（）或未復(fù)位（）減壓支撐，以減少屈曲程度。

根據(jù)Kapandji的說法，大頭針可以用作操縱遠(yuǎn)端碎片的“操縱桿”（圖4），或者可以插入椎間盤作為杠桿。

圖4 大頭針對復(fù)位的影響

可以經(jīng)皮插入環(huán)扎器（或持骨鉗），以減少因外部操作不足造成的螺旋體斷裂。

為了利用固定板的解剖特性并使其靠近骨骼改善復(fù)位情況，可以使用各種共線或?qū)挼年P(guān)節(jié)周圍骨夾鉗；或使用調(diào)整螺釘或蝶形螺母也可以起到相同的作用；

對于螺釘來說，其作用是確定軌道。在骨骺段，Poller阻塞螺釘或鋼絲按照此路徑前行并限制“雨刷”效應(yīng)。骨干中使用一個(gè)長螺釘促進(jìn)復(fù)位。

可以使用從股骨頭中心延伸到腳踝中心的直線來評估冠狀軸，盡管在螺釘植入期間更困難，因?yàn)橄ドw不能在輔助位置延伸。

側(cè)面反復(fù)調(diào)整Blumensaat線與干骺端軸線，使之相關(guān)。

通過比較骨折部位上方和下方的皮層厚度來局部評估旋轉(zhuǎn)情況，側(cè)重于內(nèi)旋情況，并且比較側(cè)視圖上股骨頸和髁狀突的相對位置，以及正位片上小轉(zhuǎn)子形態(tài)。

7.2.1.專用鋼板

由于鋼板與螺釘之間的夾角為95°，因此骺板螺釘應(yīng)平行于股骨脛骨關(guān)節(jié)線，以便在將鋼板應(yīng)用于骨干時(shí)能實(shí)現(xiàn)“自動(dòng)”校正。

7.2.2.鎖定螺釘

由于在膝蓋上的鎖定系統(tǒng)垂直于螺釘，所以螺釘應(yīng)相對于關(guān)節(jié)線向內(nèi)5-10°的角度進(jìn)入，以便在螺釘穿過骨干峽部后平齊。

Zlowodzki等人Meta分析中拒絕將鋼釘與微創(chuàng)性固定系統(tǒng)進(jìn)行比較，因?yàn)楣钦坶_放性和關(guān)節(jié)受累的頻率存在人口差異。術(shù)后骨不連的發(fā)生幾率分別為5.3％和5.5％，固定失敗率分別為3.2％和4.9％，感染率分別為0.4％和2.1％，再次手術(shù)幾率分別為24.2％和16.2％。

在微創(chuàng)內(nèi)固定中，逆行釘和LCP鎖定加壓鋼板在穩(wěn)固性、感染或功能預(yù)后方面沒有差異，逆髓內(nèi)髁上釘（RIMSN）和DCS鋼板在連接、運(yùn)動(dòng)范圍、功能預(yù)后及并發(fā)癥等方面也無差異。但Henderson等人的研究結(jié)果顯示，與對照組相比，鋼釘組較鋼板組愈合能力更強(qiáng)（P = 0.04），但穩(wěn)定性幾率無差異。

圖 5 正位片全長：左側(cè)鋼板固定和右側(cè)鋼釘固定

逆行釘和鎖定鋼板在穩(wěn)定性、手術(shù)修復(fù)率和感染幾率等方面提供了具有可比性的結(jié)果。

以上結(jié)果應(yīng)該根據(jù)不同植入物的特殊特性來單獨(dú)理解。

鋼板具有“多功能性”的優(yōu)點(diǎn)，適用于非常遠(yuǎn)端的骨折和包含髓內(nèi)材料的近端片段骨折。

在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的近端骨折中，需要明確股骨和脛骨植入物的形態(tài)，以確定鋼釘插入是否可行。膝關(guān)節(jié)屈曲存在風(fēng)險(xiǎn)，但中期似乎沒有不良后果。

很多研究者（但并不是全部）認(rèn)為，在嚴(yán)重關(guān)節(jié)粉碎的情況下（C2-C3）（圖6），骨骺不能承受鋼釘鎖定，鋼板從外側(cè)或鋼釘從內(nèi)側(cè)和外側(cè)可以重建骨骺。

圖6遠(yuǎn)端視圖，顯示鎖定板向內(nèi)和向下的目標(biāo)裝置。

9.1.1 鋼板

如果骺板導(dǎo)絲不平行于關(guān)節(jié)線，或者解剖板平行于骨干時(shí)，固定可能是存在不足。

鋼板應(yīng)該置于近端居中，以使骨干螺釘不與骨相切而固定不佳。由于鎖定的手動(dòng)感覺是完全不可靠的，因此應(yīng)該檢查側(cè)向片，并且在鉆孔過程中需要“感覺到”穿過了兩個(gè)皮質(zhì)，或者采用其他微創(chuàng)方法來檢查定位。

在遠(yuǎn)端骨骺中，螺釘易于伸入脛骨或髕骨側(cè)的關(guān)節(jié)間隙及髁突切跡上。為了防止這樣的問題，將鋼板定位在前后方向上是非常必要的，但是只有89％的鋼板定位準(zhǔn)確。應(yīng)將外側(cè)髁斜坡考慮在內(nèi)，并把目標(biāo)裝置稍微向下向內(nèi)對準(zhǔn)（圖6）。過度的向后定位增加了穿入切跡的風(fēng)險(xiǎn)，并且使后部更寬的骨骺段中間化（圖7）。

圖 7  遠(yuǎn)端視圖，鋼板和螺釘位置。

9.1.2 鋼釘

引導(dǎo)鋼釘?shù)倪h(yuǎn)近是非常重要的（圖8）：太遠(yuǎn)會(huì)損傷髁突，并且去除時(shí)非常復(fù)雜；太近會(huì)使植入物突入關(guān)節(jié)間隙中，損傷內(nèi)側(cè)半月板、前十字交叉韌帶和髕骨軟骨。

短鋼釘（即使目標(biāo)裝置）也難以進(jìn)行近端鎖定；這可能導(dǎo)致反復(fù)鉆孔而致鋼釘末端斷裂。

圖8 （a,b）鋼釘于軟骨下骨下方的髁突-滑車交界處進(jìn)入。帶有螺母和墊圈的橫向螺釘可改善氣孔骨（截癱患者）的固定。

9.1.3 術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)

外科醫(yī)生管理不同病例的經(jīng)驗(yàn)可能會(huì)導(dǎo)致小型單中心和大型多中心系列之間的結(jié)果差異。

9.2.1 長度

Grass等人報(bào)道56例鋼釘固定中有7%的患者發(fā)生了1.5厘米以上的縮短。

9.2.2 冠狀面和矢狀面

Kolb等人報(bào)道了2例患者分別為10度和20度的外翻畸形（6.5％），Markmiller等人發(fā)現(xiàn)2例行微創(chuàng)性固定的患者和1例植入鋼釘?shù)幕颊叱霈F(xiàn)大于5度的畸形，Grass等人報(bào)道超過 5度畸形的發(fā)生幾率為14.8%，只有1.8％超過10度。Kregor等人報(bào)道術(shù)后所有患者骨折前額偏差均小于5度，只有3個(gè)在矢狀面上偏差超過10度，而Schutz等人報(bào)道有16例患者冠狀面上出現(xiàn)超過5度的偏差（24％），包括2例超過10度的患者（3％）和7例矢狀面偏差超過5度的患者（11％）。

除了Ristevskietal等人外，大多數(shù)作者均認(rèn)為鋼釘?shù)膽?yīng)用和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定沒有明顯差異。

9.2.3 旋轉(zhuǎn)

臨床上，Kolb等人報(bào)道只有1例（3.2％）超過10度的旋轉(zhuǎn)異常； Grass等人報(bào)道了2例（3.7％）患者旋轉(zhuǎn)異常超過20度。Buckley等人使用CT發(fā)現(xiàn)在13例微創(chuàng)性固定的患者中，有5例患者旋轉(zhuǎn)畸形超過10度，包括3例超過20度畸形的患者。Markmiller等人報(bào)道在既使用微創(chuàng)性固定也使用鋼釘固定的患者中，有1例旋轉(zhuǎn)畸形超過15度。此外，經(jīng)皮微創(chuàng)性固定術(shù)時(shí)，解剖鎖定鋼板似乎更易引起超過10度的旋轉(zhuǎn)畸形（從MRI看）。

開放手術(shù)的轉(zhuǎn)換率表明了微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)的難度。如上所述，經(jīng)皮環(huán)扎是轉(zhuǎn)換臨界方式。

在微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)中，El-Zayat等人在21例假體周圍骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)疏松性骨折中進(jìn)行了11次閉合復(fù)位術(shù)，7次微小開放復(fù)位術(shù)，一些患者行環(huán)扎術(shù)，另外3人行擴(kuò)大術(shù)，不包括9例約翰遜病變因其髓內(nèi)物質(zhì)擠壓妨礙復(fù)位，而Kregoret等人在103例患者中僅有2例（2％）轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。

Christodoulou等人植入鋼釘過程中需要開放路徑的患者占14％。

根據(jù)Ricci等人的報(bào)道，長度是近端固定失敗的決定性因素（P <>

長鋼釘除了具有生物力學(xué)優(yōu)勢外，還提供“自動(dòng)”解剖中心，保護(hù)整個(gè)骨段免受短植入物易發(fā)生的骨折。但是，鎖定髖部并不是沒有風(fēng)險(xiǎn)的，其中包括血管風(fēng)險(xiǎn)。

說到運(yùn)動(dòng)范圍，必須考慮到康復(fù)和鎮(zhèn)痛的發(fā)展：與以前的研究相比是無效的，近期的比較研究似乎支持這些技術(shù)。

解剖復(fù)位在冠狀面和矢狀面都可以達(dá)到，但是會(huì)接受長時(shí)間的輻射。很少有研究討論旋轉(zhuǎn)異常。

關(guān)于植入物，不考慮植入技巧的情況下，鋼板要比鋼釘效果好。

最后，外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，骨折評估和對各種植入物局限性的了解似乎是大多數(shù)討論中的背景因素，但事實(shí)上這是最基本的。

表1 手術(shù)治療的主要對比內(nèi)容