|
脛骨平臺骨折的治療仍在不斷發(fā)展。通過CT掃描與磁共振成像，將對它的認識從二維上升到三維。脛骨平臺之上有股骨髁，它如同碟和圓頂一般旋轉(zhuǎn)。他們在膝關(guān)節(jié)上傳遞重量，甚至在膝關(guān)節(jié)發(fā)生屈曲時。暴力發(fā)生時膝關(guān)節(jié)在冠狀面的屈曲程度及角度決定了骨折類型。暴力的沖擊力度及患者的骨折質(zhì)量決定了脛骨髁骨折的嚴重程度。 高能量骨折在年輕人中較為常見，而低能量骨折多發(fā)生于60～70歲人群。由于骨骼軟化（骨質(zhì)疏松），關(guān)節(jié)內(nèi)塌陷的發(fā)生幾率增加。 
在撞擊時，脛骨內(nèi)側(cè)髁凹面在大面積上吸收了沖擊力，從而導(dǎo)致內(nèi)側(cè)髁縱向劈裂。另一方面，外側(cè)髁凸面在吸收沖擊力上為相對點接觸，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)塌陷（圖1）。 
X線片對于急診診斷骨折很有幫助。然而，關(guān)節(jié)內(nèi)的病理解剖用CT來劃定更合適。冠狀面上粉碎性骨折中關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、塌陷以及骨折解剖的程度在CT掃描上更為形象。如果懷疑有半月板和韌帶損傷，可以用MRI進行評價（圖2）。最常見和最廣泛使用的脛骨平臺骨折初步分類法為Schatzker分類法。前三種類型（I, II和III）由相對低能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，后三種類型（IV, V和VI）則是高能量損傷所致。前三種類型合并關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷，更高的類別不僅涉及軟骨，還存在髁的粉碎。IV型骨折合并關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷的風(fēng)險最高。① 基于外側(cè)髁塌陷的位置，III型可進一步分為兩類：CT掃描顯著提高了我們對于關(guān)節(jié)內(nèi)塌陷以及冠狀面骨折的認識。基于CT掃描，最近提出了三柱的概念。② 三柱分型 
圖3 A和B（A）三柱分型，改編自Lou CF et al. in Journal Orthop Trauma 2010: 24（11）: 683-92;（B）CT軸向切面顯示脛骨平臺三柱骨折羅從風(fēng)等2010年以高能量骨折（Schatzker V型和VI型）的術(shù)前CT掃描為依據(jù)，描述了三柱分型。在橫向或軸向視圖，脛骨平臺分為三個區(qū)域，定義為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱和后柱（圖3）。這三柱在軸向切面被三條任意線所分隔。一種獨立的關(guān)節(jié)塌陷伴柱皮質(zhì)破壞定義為相關(guān)柱骨折。而像SchatzkerIII型一樣的單純關(guān)節(jié)塌陷骨折，定義為0柱骨折。盡管是為了用于高能量骨折分類，該分型同樣可以推演到低能量損傷。這種分類不單單是為了進行骨折分型，它還能幫助選擇手術(shù)處理方式。短縮、成角、剪切破裂面，關(guān)節(jié)內(nèi)嵌塞或塌陷，粉碎或干骺端分離，都是這些骨折相關(guān)的畸形。一、 手術(shù)干預(yù)的指征 由AO組織制定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的時效性以及治療原則仍然未變：1．關(guān)節(jié)面直接解剖復(fù)位；脛骨平臺的表面較寬大，兩側(cè)覆蓋半月板。關(guān)節(jié)面小于2mm的臺階一般保守處理。然而，更大程度的關(guān)節(jié)臺階、軟骨破碎以及關(guān)節(jié)內(nèi)破壞，則應(yīng)當(dāng)手術(shù)處理。二、 手術(shù)時機 脛骨近端皮下骨組織軟組織覆蓋較薄。這一外殼的完整性影響著首次進行干預(yù)的時機。認識到即將面臨的軟組織損傷很重要。在低能量損傷（Schatzker I, II或III型）中，血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者的處理越早越好。另一方面，高能量骨折的確定性固定應(yīng)當(dāng)予以延遲直至水腫消退，以減少傷口并發(fā)癥的發(fā)生率。使用后側(cè)厚板對骨折肢體予以夾板固定通常就足夠了。臨時的跨關(guān)節(jié)外固定或是較低的脛骨骨牽引，可作為合適的替代，尤其是在一些開放性損傷時，應(yīng)根據(jù)單個病例特點合理采用。軟組織恢復(fù)的最佳表現(xiàn)包括皮膚起皺、可捏起，以及骨折水泡再上皮化。一旦出現(xiàn)這些跡象，則可采取明確的外科手術(shù)方式。三、 設(shè)備 1. 植入物以及骨移植物 骨折復(fù)位：1mm克氏針，克氏針套，4mm空心螺釘，復(fù)位鉗。內(nèi)踝：多數(shù)為低剖皮下鋼板。5mm鋼板，小骨折塊設(shè)定，LCP內(nèi)側(cè)解剖型鋼板（可選）。后內(nèi)側(cè)角：鋼板3.5/4.5mm重建或T型支撐鋼板，后中LCP（可選）。當(dāng)工作空間有限時，非鎖定鋼板作為優(yōu)選。橫向：角穩(wěn)定裝置LCP 3.5/4.5mm，長板，部分螺紋6.5mm松質(zhì)骨螺釘，基本設(shè)置（4.5）。骨移植物：自體髂嵴松質(zhì)骨；合成的糊狀或晶體磷酸三鈣。麻醉：在脊髓或硬膜外麻醉下。在多發(fā)傷情況下，全麻是首選。
（A）敷料卷折疊置于膝關(guān)節(jié)下方或大腿支架固定以保持膝關(guān)節(jié)屈曲位 體位：仰臥于可透視桌面上；用一個大的折疊毛巾放于大腿下或固定大腿使膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°，以后側(cè)肌肉（圖4A和4B）。其余肢體可被放置于截石位，以利于后內(nèi)側(cè)角操作。
（B）側(cè)面。①箭頭：關(guān)節(jié)線；②箭頭：脛骨前肌結(jié)節(jié)；③箭頭：脛骨結(jié)節(jié) 皮膚切口和解剖標志的標記：髕骨周圍，脛股關(guān)節(jié)線（若不易觸及可在C臂機下確認），脛骨前肌結(jié)節(jié)，脛骨結(jié)節(jié)（圖5A和B）。如若需要顯露后外側(cè)角，應(yīng)當(dāng)標記腓骨小頭以及腓總神經(jīng)走行。任何一側(cè)切口應(yīng)當(dāng)按個體進行標記和計劃。牽引或外固定架：股骨牽引被用作輔助牽拉軟組織，對抗壓縮力。如果骨折是由內(nèi)翻力量造成的，固定架放置于內(nèi)側(cè)，比如內(nèi)側(cè)髁骨折；而反之亦然。外固定需跨越膝關(guān)節(jié)放置。固定釘放置需避開切口位置。逐步牽引，間歇休息以利于軟組織打開。計劃放置牽引裝置不應(yīng)阻礙鋼板位置或是干擾拍片。止血帶：盡可能高的放置止血帶，壓力高于收縮壓150～175mmHg。切開和解剖：當(dāng)單個髁是完整的或是沒有移位時，采用單一入路。在雙髁骨折移位的類型中，強烈建議使用聯(lián)合入路。在能夠間接復(fù)位的病例，使用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)（MIPPO），切口長度可以減少。個別的切口用于打開并復(fù)位內(nèi)側(cè)、后側(cè)或外側(cè)的關(guān)節(jié)骨折。切口應(yīng)直接切開全層皮膚，不剝離皮下組織。首先對最小的移位部分進行固定。冠狀面骨折向后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)骨折應(yīng)當(dāng)分開進行考慮。后內(nèi)側(cè)角往往是關(guān)鍵的骨折塊部分，對于長期穩(wěn)定性非常重要。
圖6 皮膚切口自關(guān)節(jié)上方并將脛骨前肌結(jié)節(jié)一分為二內(nèi)側(cè)：脛骨近端內(nèi)側(cè)位于皮下，切口直接選取在骨折頂端（遠端干骺端）。切口始于關(guān)節(jié)線近端2～3cm，遠端取決于鋼板的長度（圖6）。鵝足向后牽開或做好標記后切開以便內(nèi)固定結(jié)合的縫合。骨膜僅在骨折邊緣被清除，以幫助進行復(fù)位。干骺端的骨折斷端必須進行解剖復(fù)位；這有助于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折間接解剖復(fù)位。
圖7 切開筋膜后，藍色處顯示關(guān)節(jié)囊膨脹（①箭頭）?？梢钥匆姲朐掳逑碌钠脚_（②箭頭）
圖8 從半月板下切口打開膝關(guān)節(jié)。將半月板（①箭頭）多重縫合。側(cè)面的：切口起自靠近關(guān)節(jié)線，由股骨外側(cè)髁至Gerdy結(jié)節(jié)，然后弧形轉(zhuǎn)向脛骨干。闊筋膜張肌在脛骨結(jié)節(jié)線切開，分開為前側(cè)和后側(cè)皮瓣。遠端延伸的前部深筋膜可用剪刀剪開。遠端的前部肌間隔從脛骨近端前外側(cè)側(cè)面地反映。前方的闊筋膜張肌從關(guān)節(jié)囊一直到髕腱的邊界都被抬起。后方被腓骨頭（外側(cè)副韌帶附著處）限制（圖7）。關(guān)節(jié)囊呈淡藍色、柔軟的袋狀，劃分脛骨上部和可能的關(guān)節(jié)線（圖7）。皮下注射針用于尋找半月板下的空間。關(guān)節(jié)囊橫向地打開，在半月板下的平面銳性切斷冠狀纖維，以最大化地改善關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的顯示。半月板穿過兩到三條線（不可吸收）并向上提起。內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)將有助于增加關(guān)節(jié)面的顯露（圖8）。后內(nèi)側(cè)：當(dāng)骨折塊涉及脛骨髁后內(nèi)側(cè)，膝關(guān)節(jié)應(yīng)當(dāng)屈曲外旋。切口延伸自股骨內(nèi)上髁后至近端脛骨軸后內(nèi)側(cè)緣。筋膜從鵝足前方與腓腸肌前緣后方切開。識別腓腸肌內(nèi)側(cè)頭前緣并從后內(nèi)側(cè)緣銳性切開提起。遠端的鵝足被向前牽開。如果它們阻礙視野，可以進行標記并切開，在復(fù)位固定后再復(fù)原。
圖9 利用翻書樣技術(shù)旋轉(zhuǎn)翻開外側(cè)骨折塊進一步顯露關(guān)節(jié)內(nèi)管折。①箭頭：外側(cè)平臺骨折塊；②箭頭：關(guān)節(jié)內(nèi)塌陷 
圖10 從軟骨下抬高塌陷應(yīng)該從中間向兩邊
圖11 透視下檢查關(guān)節(jié)復(fù)位
圖12 關(guān)節(jié)內(nèi)的塌陷同股骨髁復(fù)位，軟骨下間隙被移植松質(zhì)骨填充，并使用1mm克氏針臨時固定
圖13 鋼板穿過肌肉下平面，遠端通過另一個切口貼于骨面
（A）正位片；（B）側(cè)位片 骨折碎塊之間的裂縫可以撬開，可能有助于更清楚地呈現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并有助于隨后的直接復(fù)位（圖9）。塌陷的關(guān)節(jié)內(nèi)的碎片通常有一個完整的強大的軟骨下骨支撐，沉積進入薄弱的下面的松質(zhì)骨。該凹陷的部分必須在鈍骨膜剝離子（Freer）的幫助下，將軟骨下骨逐漸抬高。這個高度應(yīng)該從中心開始，并朝向外圍（圖10）。周圍關(guān)節(jié)區(qū)域的邊緣嵌入應(yīng)該被發(fā)現(xiàn)和糾正。外周變緣或邊緣附著的軟組織的高度往往處于正常水平，而且股骨髁也可用來作為復(fù)位的參照。一旦出現(xiàn)骨缺損，骨折塊需要使用至少兩個1mm克氏針臨時固定在軟骨下骨，穿過骨折區(qū)域到達對側(cè)髁（圖11）。在骨質(zhì)疏松的骨或缺損無法修復(fù)的區(qū)域，軟骨下的腔隙用松質(zhì)骨或人工骨移植（圖12）。一旦關(guān)節(jié)的表面被解剖修復(fù)，骨碎塊被替換，用1mm軟骨下克氏針重建（圖13）。最終修復(fù)通過透視確認（圖14A和B）。選擇合適的支撐鋼板，能對提高關(guān)節(jié)面起到很好的支撐作用，尤其是近端的鎖定螺釘能起到類似木筏樣的支撐效果。
圖15 A和B后內(nèi)側(cè)剪切骨折中使用防滑鋼板的原則。（A）典型的移位是向下和向后內(nèi)側(cè)移位。（B）經(jīng)塑形的3.5重建鋼板用于支撐骨折塊。第1枚螺釘植入骨折線遠端2～3mm的脛骨干上。擰緊螺釘將造成骨折塊向前外側(cè)和上方移動。最終達到復(fù)位。（C）在透視下，置入近端螺釘，以增加折端的壓力，從而提高塑形鋼板的支撐效果在后外側(cè)角損傷的情況中，皮膚切口轉(zhuǎn)向后方。腓總神經(jīng)（CPN）要在顯露腓骨前得到識別和標記。平面鄰近于二頭肌腱和CPN之間。CPN遠端伴隨腓骨走行并從腓骨發(fā)出，一直到關(guān)節(jié)的分支進入脛骨肌前方。一旦CPN得到保護，則可從腓骨頸部截斷腓骨。腓骨頭使用縫合線標記和牽開。腓骨頭和外側(cè)副韌帶及鄰近附著的二頭肌腱從外側(cè)關(guān)節(jié)囊抬起。半月板下入路和前外側(cè)的方法相同。● 應(yīng)該根據(jù)軟組織情況擬定最終手術(shù)復(fù)位的時機。等到“皮紋征”出現(xiàn)。● 術(shù)前CT檢查對高能量骨折是必須的。它有助于骨折碎塊、骨折的方向、關(guān)節(jié)嵌入的識別和還原及固定計劃的制定。● 在固定時屈膝，可放松后方的肌肉，并減輕血管神經(jīng)束受的外科影響。這有助于后部和內(nèi)側(cè)碎塊的移動和固定。● 手術(shù)入路應(yīng)該以術(shù)前CT為基準個體化制定。在兩個切口之間的完整皮瓣的寬度不應(yīng)小于四指寬。嘗試避免掏空和拉起全厚皮瓣。● 后內(nèi)側(cè)入路和固定：準備好帶尖刺的球狀頂推器或復(fù)位鉗，以利術(shù)中復(fù)位。用于骨盆的長皮質(zhì)骨螺釘，可用來固定雙側(cè)骨皮質(zhì)，從而起到很好的支撐作用。通常小的碎骨塊用直徑3.5mm的皮質(zhì)骨螺釘固定即可，且長度一般不超過40mm。● 半月板下關(guān)節(jié)切開術(shù)：檢查滑膜皺襞顯示為藍色的軟組織腫脹。用皮下注射針打在脛骨近端并向上移動。首先，切口位于半月板下間隙。在半月板下間隙使用水平切口，用15號刀片切斷冠狀韌帶，打開關(guān)節(jié)。盡量避免損傷半月板。半月板用多根不可吸收線標記并提起，檢查關(guān)節(jié)軟骨表面。● 關(guān)節(jié)內(nèi)重建：塌陷的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊應(yīng)該利用其完整的關(guān)節(jié)軟骨下骨，用一個鈍性的器械逐步抬起。抬起時應(yīng)該從中線或髁間隆突區(qū)域開始，向外周移動。● 一旦抬起這些骨折塊，用多根1mm克氏針將它們固定于軟骨下骨。
圖16 術(shù)后早期使用CPM幫助康復(fù)可伸縮的粘性的可吸收敷料覆蓋傷口讓患者感覺舒適，并且允許立即冰敷。這有助于減輕腫脹和術(shù)后疼痛。術(shù)后水腫和疼痛越輕，膝蓋活動越早（圖16）。使用持續(xù)被動運動（CPM）有益于時間早期膝關(guān)節(jié)功能運動。早期不能負重，但是保護性負重行走取決于骨的質(zhì)量、關(guān)節(jié)粉碎和內(nèi)固定穩(wěn)定。我們一般允許患者在8～10周完全負重。● 感染 ● 骨筋膜室綜合征：更大的傷害量，從脛骨近端松質(zhì)骨滲出更多 ● 骨的二次丟失：歸因于下沉和冠狀面骨折傾斜內(nèi)翻，導(dǎo)致關(guān)節(jié)復(fù)位的二次丟失。 ● 繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 ● 植入物相關(guān)：突出的植入物（尤其在瘦的病人和內(nèi)側(cè)有植入物）。盡管幾乎● 不推薦取出植入物，但此類手術(shù)術(shù)前要建議患者將其取出。 ● 預(yù)后：受傷前的狀態(tài)、相關(guān)損傷（如浮膝損傷）、受傷時的損傷分級或軟骨缺失，都預(yù)示最終預(yù)后。膝關(guān)節(jié)是主要承重關(guān)節(jié)，盡管有手術(shù)治療，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎仍然受到關(guān)注。盡管手術(shù)復(fù)位可能延遲這個必然結(jié)果，大部分沖擊能量通過骨消散，直接韌帶損傷不常見。但是，MRI可以發(fā)現(xiàn)半月板損傷和韌帶損傷發(fā)生幾率較高，手術(shù)介入并不重要。一個大型回顧性研究顯示，在11年的內(nèi)固定后，有5%的患者出現(xiàn)晚期關(guān)節(jié)炎而需要進行膝關(guān)節(jié)置換。術(shù)后出現(xiàn)晚期骨關(guān)節(jié)炎的時間變化較大，從2年到大約術(shù)后10年不等。出人意料地，多于95%的患者盡管有放射學(xué)上的關(guān)節(jié)炎，但仍然沒有明顯癥狀。在Rademakers及其同事的報道中，嚴重晚期骨關(guān)節(jié)炎需要進行膝關(guān)節(jié)置換的發(fā)生率也在5%。開放骨折、多發(fā)傷、高級別骨折損傷提示高能量沖擊。不幸的是，這些都是外科醫(yī)生不可控制的因素。
圖19 A和B冠狀位CT圖像顯示后部的粉碎（A），前柱完整（B）
圖20 A和B矢狀位顯示冠狀的骨折線位于中間（A）和外側(cè)（B）
27歲男性患者，在交通意外中受傷。他從自行車上跌落，訴左膝嚴重疼痛，傷后無法站立。這是個單獨的損傷。X線片（圖17）和CT（圖18～圖20）顯示左脛骨平臺雙髁骨折。用兩塊內(nèi)固定鋼板進行開放復(fù)位和內(nèi)固定（圖21）。患者術(shù)后1年，影像學(xué)表現(xiàn)良好（圖22），臨床功能（圖23）恢復(fù)良好。 來源：《關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療精要》 |
