老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中的一種常見且嚴重類型，致死、致殘率高，醫(yī)療花費大。近年來，國際上在老年髖部骨折的診療方面已有很多研究和進展，而我國目前的診療現(xiàn)狀并不樂觀，缺乏相應(yīng)的規(guī)范和共識。遵循科學(xué)性、實用性和先進性的原則，經(jīng)中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會骨與關(guān)節(jié)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)術(shù)工作委員會討論通過，制定本老年髖部骨折診療的專家共識。

患者多數(shù)會在外傷后主訴髖關(guān)節(jié)疼痛，部分患者會主訴膝關(guān)節(jié)疼痛。不完全性骨折或嵌插型骨折可能只有輕微疼痛，能夠負重，要注意避免漏診。移位型骨折會出現(xiàn)重度疼痛，不能負重和活動，并伴有肢體畸形。

正、側(cè)位X線片是首選檢查。對于確診髖部骨折的患者，CT掃描有助于全面了解骨折的形態(tài)。對于臨床懷疑髖部骨折但X線片檢查陰性的患者，有證據(jù)支持將磁共振成像作為進一步檢查的首選，此外還可以選擇核素掃描或追蹤復(fù)查X線片檢查，對此類患者不推薦CT作為首選的診斷手段。

對于老年髖部骨折患者，應(yīng)在急診室盡早進行評估，并盡快收入院。評估建議由骨科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生共同進行，評估項目應(yīng)包括：生命體征、營養(yǎng)狀況、水電解質(zhì)平衡、疼痛程度、精神和意識狀況、大小便情況、合并其他疾病情況、傷前活動能力和功能狀況、患者生活環(huán)境和家庭社會狀況、發(fā)生褥瘡的風(fēng)險等。早期處理包括：保暖、補充容量、調(diào)整電解質(zhì)紊亂等?；颊叨喟橛兄囟忍弁?，應(yīng)立即進行疼痛評估，并盡早開始鎮(zhèn)痛治療，推薦進行區(qū)域阻滯麻醉鎮(zhèn)痛。對于老年髖部骨折，有證據(jù)支持術(shù)前不需要常規(guī)進行牽引，包括皮牽引和骨牽引。

對于老年髖部骨折，無論選擇手術(shù)或非手術(shù)治療，都存在相應(yīng)的風(fēng)險和并發(fā)癥，導(dǎo)致患者死亡率增高、活動和自理能力下降。如果選擇非手術(shù)治療，除了存在骨折畸形愈合和不愈合的風(fēng)險，還可能會導(dǎo)致臥床相關(guān)并發(fā)癥，有些并發(fā)癥對老年人是致命的。因此，對于大多數(shù)老年髖部骨折，手術(shù)治療是首選，但手術(shù)治療也存在一定的治療風(fēng)險和并發(fā)癥。

在選擇手術(shù)或非手術(shù)治療時，需要綜合考慮患者的合并損傷、合并內(nèi)科疾病及其嚴重程度等，同時還要結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗。需要醫(yī)生跟患者及家屬深入溝通，評估治療的風(fēng)險和獲益，選擇恰當?shù)闹委煼桨?。尤其是對于合并嚴重?nèi)科疾病的患者，更需要個體化分析手術(shù)的風(fēng)險和由此給患者帶來的獲益。

越來越多的證據(jù)支持老年髖部骨折手術(shù)應(yīng)盡早進行，在患者入院48 h內(nèi)手術(shù)治療效果更好，可以減輕疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間，而延遲手術(shù)會增加患者死亡率。因此，只要患者的身體狀況許可，應(yīng)該盡快手術(shù)。因內(nèi)科疾病而推遲手術(shù)的患者死亡率最高，而這些患者可能會由于盡早手術(shù)得到最大的獲益。手術(shù)應(yīng)盡量安排在常規(guī)工作時間（而不是夜間急診），以便及時得到有經(jīng)驗醫(yī)生的支持與幫助。

要達到老年髖部骨折盡早手術(shù)的目標，需要有醫(yī)院管理部門的協(xié)調(diào)安排，治療相關(guān)科室的密切協(xié)作，制定相應(yīng)的治療流程和路徑，并且定期回顧總結(jié)以改進。組建老年髖部骨折治療相關(guān)科室的多科協(xié)作治療組，有助于提高老年髖部骨折的治療效果和效率。建議在老年髖部骨折的治療過程中，常規(guī)有老年科醫(yī)生的參與。很多研究表明，骨科和老年科密切協(xié)作、共同管理患者的模式優(yōu)于傳統(tǒng)的骨科病房收治會診模式。

老年髖部骨折患者常常合并有多種內(nèi)科疾病，約70%的患者為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅲ~Ⅳ級。由于合并疾病的存在，老年髖部骨折患者的死亡風(fēng)險較同齡人群高3倍。對老年髖部骨折患者應(yīng)該盡快進行評估，建議參考'中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(2014)'系統(tǒng)、全面地進行。著重評估重要臟器系統(tǒng)功能，包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及凝血功能等，此外還建議評估患者的認知功能和營養(yǎng)狀況。

在評估時除了詢問病史和體格檢查外，還需要進行必要的輔助檢查。除了手術(shù)的常規(guī)檢查（血尿常規(guī)、生化功能、凝血功能、傳染病篩查、胸片、心電圖）外，還需要進行哪些檢查，何種情況下需要進行這些檢查，這些檢查是否有助于降低患者圍手術(shù)期的風(fēng)險，都還存在爭議。進行過多沒有必要的輔助檢查，反而會拖延術(shù)前評估時間，延誤手術(shù)時機。

例如在進行術(shù)前心臟評估時，英國老年髖部骨折治療指南的建議是，不把心臟超聲作為所有老年髖部骨折患者的常規(guī)術(shù)前檢查，而只有那些臨床懷疑有圍手術(shù)期心臟風(fēng)險的患者，才有必要進行心臟方面的進一步檢查、評估；如果患者需要進行心臟超聲或其他額外檢查，應(yīng)該有相應(yīng)機制保證檢查的及時進行，不能因為這些檢查而延遲髖部骨折手術(shù)。

對于患者存在的循環(huán)容量不足、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、糖尿病、貧血、低氧血癥等，需要盡快進行調(diào)整和治療。但不應(yīng)為了不切實際的目標而延遲手術(shù)。如果患者合并肺部感染，在存在髖部疼痛、患者臥床不能活動的情況下肺部感染很難治療，因此不建議為了治療肺部感染而推遲手術(shù)。

很多老年患者會因為不同的原因服用抗凝、抗栓藥物，這些患者進行術(shù)前準備和決定手術(shù)時機時，需要考慮所用藥物的類別和原因，兼顧這些藥物帶來的圍手術(shù)期出血風(fēng)險和停用這些藥物帶來的栓塞風(fēng)險。對于華法林，需要停藥并監(jiān)測國際標準化比值恢復(fù)到正常，必要時可以應(yīng)用維生素K拮抗，術(shù)中出血量多可通過輸注血漿拮抗；對于停用華法林后血栓風(fēng)險較高的患者，需要抗凝橋接治療。對于抗栓藥物阿司匹林和氯吡格雷，目前有一定的證據(jù)支持可以不用推遲老年髖部骨折的手術(shù)時機。如果停藥后心血管系統(tǒng)血栓的風(fēng)險低，可以停用阿司匹林和氯吡格雷；如果停藥后血栓的風(fēng)險高，尤其是對近期放置了冠狀動脈內(nèi)支架的患者，應(yīng)該與心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)商停藥后支架內(nèi)血栓的風(fēng)險，對高危患者不能停藥；術(shù)中出血量多可通過輸注血小板拮抗。