眾所周知，留置針輸液前需要沖管，還需要通過抽回血來判斷導(dǎo)管的功能。近日，科室的小伙伴們碰到了幾個(gè)關(guān)于沖管的問題，筆者認(rèn)為很有必要進(jìn)行再討論。歡迎大家留言發(fā)表您的觀點(diǎn)。

問題 1：如果沒看到血栓，推入血管怎么辦？

情景一： 2018-01-08，某院 34 床患者翁 YF 治療結(jié)束準(zhǔn)備出院回家，責(zé)任護(hù)士亞亞為其拔除了頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管。拔除時(shí)，亞亞特別留意了一下導(dǎo)管壁及導(dǎo)管頭端，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管壁無血栓附著，但導(dǎo)管頭端有血凝塊。

拿了注射器沖一下，發(fā)現(xiàn)有一約 1.5 cm 長的血栓被沖了出來。而該患者在當(dāng)天及近幾天輸液前抽回血均未見異常，輸液滴速也通暢，并沒有堵管的現(xiàn)象。

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為了排除靜脈內(nèi)血栓，該患者在拔除導(dǎo)管后做了頸內(nèi)靜脈 B 超，報(bào)告頸內(nèi)靜脈未見血栓形成。

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問題來了：如果該患者沒有出院，輸液結(jié)束時(shí)需要沖管，此時(shí)導(dǎo)管內(nèi)血栓完全有被沖入血管的可能。那么，如果血栓進(jìn)入人體后會(huì)有什么危害呢？日常維護(hù)時(shí)又該如何避免？

有文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈導(dǎo)管內(nèi)血栓包括管腔內(nèi)血栓、導(dǎo)管頂部血栓、導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白鞘。血栓脫落后隨著血液循環(huán)進(jìn)入肺循環(huán)可致肺栓塞。為此，2016 版 INS 靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)特別提到：抽回血時(shí)要注意評估回血的顏色、稠度與全血相同，其目的是為了發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)是否有血栓形成。

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曾有作者提醒：回血顏色加深或?yàn)檠ㄐ纬煽赡?！每個(gè)置入中心靜脈導(dǎo)管的患者再次使用前要把封管的肝素鹽水和一部分血凝塊抽出來，避免血栓進(jìn)入人體引起栓塞。

問題 2：抽回血應(yīng)該抽到導(dǎo)管的哪一段？

情景 2：再回到十天前，也就是 2017 年 12 月 29 日，護(hù)士俏俏拿了個(gè)注射器讓筆者看里面的一段血栓，當(dāng)時(shí)筆者把血栓的照片拍了下來。見下圖。

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原來，俏俏在給 34 床患者翁 YF 沖管前抽回血，一不注意沒有控制好回抽的力量，結(jié)果導(dǎo)管中的回血回到了注射器內(nèi)。當(dāng)她準(zhǔn)備將回血再?zèng)_入導(dǎo)管時(shí)，突然發(fā)現(xiàn)里面有一小段血凝塊，于是她馬上打住，并更換了注射器和沖管液進(jìn)行沖管。

問題又來了：如果回血沒有抽到注射器內(nèi)（如下圖紅箭頭所示），恐怕發(fā)現(xiàn)不了這一小段血栓，也就是血凝塊將被沖入血管內(nèi)。那么，回血到底應(yīng)該抽到血管通道的那個(gè)部位呢？

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筆者查閱了文獻(xiàn)，有作者很詳細(xì)地描述了抽回血時(shí)應(yīng)避免抽到分隔膜內(nèi)（或者說是輸液接頭及肝素帽內(nèi)）。

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提醒：如果回血回到分隔膜內(nèi)，即需要重新更換分隔膜，其目的是避免血液殘留分隔膜內(nèi)而引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

那么，問題 2 與問題 1 就有矛盾出現(xiàn)，如果每次沖管前都要抽掉回血，就需要每次更換輸液接頭或肝素帽；如果抽回血不超過分隔膜，就有可能發(fā)現(xiàn)不了導(dǎo)管內(nèi)血栓。

筆者認(rèn)為，并非每一個(gè)病人都需要在輸液前把回血抽掉，只是在發(fā)現(xiàn)有可疑血凝塊時(shí)才需要將回血抽出來，而此時(shí)需要重新更換肝素帽或是輸液接頭。因此，日常維護(hù)時(shí)需要每一位臨床護(hù)士掌握正確的沖封管方法。

問題 3：先沖管還是先回抽？

情景三：近日，護(hù)理部總帶教來我們科室考核實(shí)習(xí)生的操作技能。實(shí)習(xí)生媛媛剛好與帶教老師一起進(jìn)行靜脈輸液操作。等操作完畢，總帶教問了媛媛一個(gè)問題：留置針輸液前需要抽回血，是先沖管還是先回抽？這一問可把媛媛給難倒了。媛媛只知道需要脈沖沖管，也知道脈沖沖管的手法，但就是不知道先沖管還是先回抽。

要回答這個(gè)問題，我們先來看一下 2016 版 INS 靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于沖管的描述：

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從中可以得知：在剛開始沖管時(shí)，緩慢回抽血管通路裝置，可見血液回流，這是在給藥前或輸液前評價(jià)導(dǎo)管功能的重要一步。記?。狠斠呵皼_管應(yīng)該是先回抽再?zèng)_管。

輸液前沖管并抽回血的目的是為了評估導(dǎo)管的功能。另外還需要掌握靜脈留置導(dǎo)管沖管的三個(gè)時(shí)機(jī)：輸液前、兩種藥物之間或封管前。

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因此，不管是臨床護(hù)士，還是實(shí)習(xí)同學(xué)，做任何操作要知其然還要知其所以然。