看了以后嘛.......

好像......也沒(méi)什么變化嘛......

■ 2001年，第一版GOLD 把COPD定義為——

COPD 是一種以氣流受限為特征的疾病, 這種氣流受限通常呈進(jìn)行性進(jìn)展, 不完全可逆, 多與肺部對(duì)有害顆粒物或有害氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。

應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后, FEV1/預(yù)計(jì)值 < 80%,="" 同時(shí)fev1/fvc="">< 70%="" 時(shí),="" 表明存在氣流受限,="">

FEV1% = FEV1/預(yù)計(jì)值。

這個(gè)定義比較靠譜，多年來(lái)，屹立不倒。但是，之前的版本COPD的診斷主要依靠臨床診斷，肺功能測(cè)定只是輔助診斷之一。10年后，直到2011年，新版的GOLD才要求診斷COPD必須進(jìn)行肺功能測(cè)定。

■ 2011年，這個(gè)經(jīng)典的定義又被修改了。COPD的新定義——

COPD是一種可以預(yù)防和治療的常見(jiàn)疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。

“急性加重和合并癥”首次寫(xiě)入新的定義，以“持續(xù)存在的氣流受限”取代了舊定義中的“不完全可逆性氣流受限”。

十年磨一劍！10年了，做一次重大調(diào)整，可以理解。雖然這個(gè)概念有點(diǎn)啰嗦！COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見(jiàn)疾病。請(qǐng)問(wèn)：哪個(gè)病不可以預(yù)防？哪個(gè)病不可以治療？另外，COPD合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。這個(gè)也很啰嗦。心衰合并癌癥，難道就不會(huì)影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度？

另外，2013版指出：吸入支氣管擴(kuò)張劑之后FEV1／FVC < 70%，表明存在氣流受限。并不需要像2001版那樣，還需要同時(shí)合并fev1/預(yù)計(jì)值=""><>

FEV1/預(yù)計(jì)值 < 80%="">

■ 2017年，GOLD覺(jué)得這個(gè)定義還是不夠完美，這些大俠們都是追求完美的處女座，又重新定義COPD：慢阻肺是一種常見(jiàn)的、可以預(yù)防和治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，原因是氣道和／肺泡異常、通常與顯著暴露于毒性顆粒和氣體相關(guān)。

對(duì)比2011年，2017 GOLD慢阻肺新定義，把原來(lái)舊版本中“慢性炎癥反應(yīng)的增加”以及“急性加重和合并癥”的啰嗦提法刪除，而增加了“呼吸系統(tǒng)癥狀”，保留了“氣流受限”的論述。

變來(lái)變?nèi)?，暈頭轉(zhuǎn)向，不知所措。我來(lái)定義COPD：

COPD是呼吸系統(tǒng)特發(fā)的慢性炎癥引起的不可逆氣流受限，常常存在持續(xù)的呼吸系統(tǒng)癥狀，氣流受限和癥狀常逐漸加重，吸入支氣管擴(kuò)張劑之后FEV1／FVC <>

■ GOLD 2006定義COPD急性加重：

COPD的急性加重是疾病發(fā)展的自然過(guò)程，以患者的呼吸困難、咳嗽和(或)咳痰的變化為特征，其超越了日常狀況的變化，并需要改變常規(guī)的藥物治療。

■ GOLD 2011定義COPD急性加重：

AECOPD定義為是一種急性起病的過(guò)程，其特征是患者的呼吸系統(tǒng)癥狀?lèi)夯?，超出日常變異，以至于需要改變藥物治療?/span>

COPD急性加重的定義，變來(lái)變?nèi)ィ孟窕径际且粋€(gè)意思。只是2011年，大俠們覺(jué)得，急性加重不是“疾病發(fā)展的自然過(guò)程”，急性加重是：一種急性起病的過(guò)程。個(gè)人覺(jué)得，急性加重是一種在慢性病的基礎(chǔ)上急性發(fā)作的過(guò)程。

■ 我來(lái)定義COPD急性加重：COPD患者癥狀加重，需要改變藥物治療，并排除氣胸、肺栓塞等等疾病引起的癥狀加重！

COPD經(jīng)常最需要與哮喘鑒別，然而，很多時(shí)候，且很難鑒別，誰(shuí)的資格老，誰(shuí)說(shuō)了算。哮喘與COPD最經(jīng)典的鑒別方法，仍然是GOLD2001年提出的臨床經(jīng)驗(yàn)。

一般而言, COPD 為中年發(fā)病, 癥狀緩慢進(jìn)展, 有長(zhǎng)期吸煙史, 活動(dòng)后氣促, 大部分為氣流不可逆性受限。

哮喘為早年發(fā)病(通常在兒童期), 每日癥狀變化快, 夜間和清晨癥狀明顯, 也可有過(guò)敏史、鼻炎和(或)濕疹, 有哮喘家族史, 氣流阻塞大部分可逆。

傳統(tǒng)的觀念，就算是拼了老命，也要把這兩個(gè)有時(shí)候不可能區(qū)分的疾病區(qū)分開(kāi)了。要么哮喘，要么COPD，要么死，要么活；要么男，要么女，人妖是不存在的！要是那個(gè)年輕醫(yī)生不識(shí)時(shí)務(wù)，給病人同時(shí)診斷哮喘和COPD，你就等著被上級(jí)醫(yī)生罵的狗血淋頭、順便把病歷扔出窗外，并且，被同行鄙視、嘲笑！

然而，光陰似箭，歲月不饒人，幾十年過(guò)去了，多年的小鮮肉已成老臘肉，老臘肉行將就木，少婦成了跳廣場(chǎng)舞的大媽?zhuān)髬尦闪死夏棠?，哮喘還是不能與COPD絕對(duì)的區(qū)分開(kāi)來(lái)。怎么辦？To be or not to be ? To be。It is so easy ！既然不能區(qū)分，何必裝X遭雷劈！診斷哮喘COPD重疊綜合征，不就OK了？

于是乎，2014年，GOLD大俠們提出一個(gè)看似全新的概念：ACOS。什么鬼？

■ 哮喘--慢阻肺重疊綜合征(ACOS)：以持續(xù)性氣流受限為特征，通常既有哮喘的一些特征，又有慢阻肺的一些特征。當(dāng)患者所具有的支持哮喘和慢阻肺特征的條目數(shù)量相似時(shí)，就應(yīng)該考慮ACOS的診斷。

為什么？為什么不早說(shuō)？為什么不早點(diǎn)說(shuō)呢？干嘛不早說(shuō)呢？為什么要這么倔強(qiáng)呢？為什么要做犟驢呢？

■ 我來(lái)給COPD診斷分組：

COPD確診；COPD可能性大，哮喘可能性??；COPD可能性小，哮喘可能性大；COPD合并哮喘。

運(yùn)用吸入支氣管擴(kuò)張劑后的FEV1，采用FEV1%（FEV1/預(yù)計(jì)值）來(lái)分級(jí)。

2001年，2003年，COPD的分組居然有0級(jí)，0級(jí)什么鬼？0級(jí)就是：不是COPD。神經(jīng)病啊，不是COPD為什么還在COPD的分級(jí)里面？2006年，終于讓0級(jí)從太陽(yáng)系消失。

2011年，COPD分級(jí)方法退出江湖，取而代之的是ABCD分組。因?yàn)榇髠b們認(rèn)識(shí)到，COPD的臨床特點(diǎn)除與COPD的不同肺功能分級(jí)相關(guān)外，還與癥狀、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、住院和合并癥等有關(guān)。COPD分期(stage)的概念已被廢除，取而代之為“分級(jí)(grade)”，因?yàn)閱渭兓贔EV1進(jìn)行COPD分期是不恰當(dāng)?shù)?，而且分期系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不存在。

喲呵，原來(lái)這么多年單純根據(jù)FEV1的分期方法，沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，只是大俠們的freestyle，只是專(zhuān)家們的feeling，我們老百姓把它奉若神明，結(jié)果，忽喇喇似大廈傾！

2011年，COPD進(jìn)入ABCD分組時(shí)代！

低風(fēng)險(xiǎn)（每年急性加重次數(shù)≤1次，或者肺功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)），高風(fēng)險(xiǎn)（每年急性加重次數(shù)≥2次，或者肺功能Ⅲ~IV級(jí)）。假如急性加重次數(shù)分組與肺功能不一致，以最嚴(yán)重的結(jié)果分組。

癥狀少（CAT<>

低風(fēng)險(xiǎn)（A組，癥狀少；B組：癥狀多）；高風(fēng)險(xiǎn)（C組：癥狀少；D組：癥狀多）。

A組：低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少。

B組：低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多。

C組：高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少。

D組：高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多。

到了2017年，大俠們又發(fā)現(xiàn)，這個(gè)分組方法太啰嗦，矛盾重重！

D組預(yù)后可以應(yīng)用2個(gè)參數(shù)進(jìn)行判斷：肺功能和／或急性加重病史，容易造成混淆。ABCD評(píng)估工具在預(yù)測(cè)病死率和慢阻肺患者的重要健康預(yù)后方面，并不優(yōu)于肺功能分級(jí)。喲呵，逗我呢！整了大半天，又沒(méi)有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)了！

腫么辦？簡(jiǎn)化分組方法，把肺功能直接剔除，肺功能直接退出江湖，判斷患者是否高風(fēng)險(xiǎn)，直接詢問(wèn)每年急性加重次數(shù)即可！至此，COPD病情評(píng)估暫告一個(gè)段落，以簡(jiǎn)單、直接、粗暴的方法收官！

■ 我來(lái)給COPD分級(jí)：

A級(jí)：不影響生活，逍遙派。

B級(jí)：活動(dòng)后氣促，間斷影響生活，不需要住院。

C級(jí)：活動(dòng)后氣促，經(jīng)常影響生活，或者每年需要住院次數(shù)1次。

D級(jí)：活動(dòng)后氣促，持續(xù)影響生活，或者每年需要住院次數(shù)>1次。

E級(jí)：大門(mén)不出、二門(mén)不邁，氣促嚴(yán)重影響生活，只能在家中活動(dòng)，世界很大，我不能去看看；或者生活因COPD不能自理。

與時(shí)俱進(jìn)的治療方法

■ 支氣管擴(kuò)張劑

無(wú)論那一版GOLD，支氣管擴(kuò)張劑都是治療COPD的基石，是根本，經(jīng)久不衰，江湖地位牢不可破，根據(jù)病情，按需給藥，或者規(guī)律用藥。

GOLD2001，對(duì)于Ⅰ級(jí)患者（FEV1/預(yù)計(jì)值≥80%），按需給予短效支氣管擴(kuò)張劑。Ⅱ級(jí)以上患者，給予一種或數(shù)種支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行規(guī)則治療，具體幾種，自己看著辦！

GOLD2003，對(duì)于Ⅰ級(jí)患者，按需給予短效支氣管擴(kuò)張劑，或規(guī)律性服用緩釋茶堿控制癥狀。Ⅱ級(jí)以上患者，應(yīng)

用短效支氣管擴(kuò)張劑療效不佳者，可改為規(guī)律性吸入1 種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，必要時(shí)加用緩釋茶堿片。

GOLD2007，聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張藥要比單純?cè)黾油环N支氣管擴(kuò)張劑的劑量更為有效，并能降低藥物的不良反應(yīng)。

GOLD2008，在中至重度COPD 患者中，吸入抗膽堿能藥物及擬交感神經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑，能夠顯著改善肺功能。

從2011年開(kāi)始，按照ABCD分組給予支氣管擴(kuò)張藥。

A組：首選方案為按需給予短效支氣管擴(kuò)張藥。

B組：首選一種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張藥。

C組：首選LAMA（長(zhǎng)效抗膽堿能受體拮抗劑），或者ICS（吸入激素）聯(lián)合LABA（長(zhǎng)效β2受體興奮劑）。

D組：首選方案同C組。

2017年，LAMA（長(zhǎng)效抗膽堿能受體拮抗劑）橫空出世，成了首選治療，治療方案再次更改。

A組：所有患者均需給予短效，或者長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張藥，評(píng)估療效后可繼續(xù)、停用或者更換其他支氣管擴(kuò)張劑。這個(gè)提法好，2011年是按需使用，2017是都使用，有效繼續(xù)用，沒(méi)效果就停了，或者換藥，比較注意醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，并且考慮了患者的個(gè)體差異。

B組以上：首選長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張藥，LAMA，或者LABA（長(zhǎng)效β2受體興奮劑）。對(duì)于2011無(wú)變化。

C組以上：首選長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張藥LAMA。對(duì)比2011年，2017直接把LAMA定為首選藥，感覺(jué)就像廠家給足了贊助費(fèi)幫他們大力宣傳，雖然使用LAMA有科學(xué)依據(jù)。

D組：首選方案同C組，為L(zhǎng)AMA。

2017的推薦，一句話，不管什么COPD，都可以放心的使用LAMA。

個(gè)人覺(jué)得，支氣管擴(kuò)張劑的使用，需要考慮個(gè)體化差異，至于首選LAMA（長(zhǎng)效抗膽堿能受體拮抗劑），個(gè)人覺(jué)得，還需要更多的研究，以后的指南很可能會(huì)推翻這個(gè)結(jié)論，現(xiàn)在就說(shuō)首選LAMA（長(zhǎng)效抗膽堿能受體拮抗劑），為時(shí)過(guò)早。

指南變來(lái)變?nèi)?，我覺(jué)得要個(gè)體化治療，不管什么COPD，都使用支氣管擴(kuò)張劑，有效繼續(xù)用，沒(méi)效果就停了，或者換藥，這樣簡(jiǎn)單、直接、粗暴、有效、好操作。

■ 吸入激素

不管那一個(gè)版本的指南，都不推薦口服激素治療COPD！這個(gè)不用多說(shuō)，This is 廢話。然而，COPD要不要ICS（吸入激素），何時(shí)用，怎么用，這是個(gè)難題，這是個(gè)永遠(yuǎn)解不開(kāi)的謎題！GOLD變來(lái)變?nèi)ィ芯縼?lái)研究去，我覺(jué)得沒(méi)有弄出個(gè)所以然來(lái)。

2001年，GOLD建議，規(guī)則吸入皮質(zhì)激素治療, 適應(yīng)癥：對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有效的并有癥狀的COPD患者；或FEV1 %<50%, 且癥狀反復(fù)加重,="" 需抗生素和(或)口服糖皮質(zhì)激素治療的患者。建議試用吸入糖皮質(zhì)激素6="" 周到3="" 個(gè)月,="">

這個(gè)大約20年前的版本，我認(rèn)為是最經(jīng)典的，建議個(gè)體化治療，先試用一下，沒(méi)效果就停了，有效繼續(xù)使用。或者肺功能很差的，沒(méi)辦法，也可以用激素。

GOLD2003則建議，F(xiàn)EV1 %<>

GOLD2006，規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)僅適用于FEV1 <50 %預(yù)計(jì)值和反復(fù)急性加重的患者(如最近3="" 年急性加重3="">

2011年，COPD重新分組，即ABCD分組，ICS的地位提高，就是反復(fù)急性加重的高風(fēng)險(xiǎn)患者，首選方案就可以用ICS。雖然和之前的GOLD并無(wú)本質(zhì)的區(qū)別，然而，進(jìn)一步確定了ICS在嚴(yán)重COPD中的江湖霸主地位！

在FEV1占預(yù)計(jì)值％<>

然而，以前是說(shuō)FEV1%<>

然而，ICS有個(gè)致命的缺點(diǎn)：不主張慢阻肺患者單獨(dú)吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)治療，臨床多與長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用。意思就是，支氣管擴(kuò)張劑可以單刀赴會(huì)，然而，ICS卻不能孤軍深入！

GOLD2015，對(duì)于吸入激素有顧慮的患者或出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)的患者，可考慮在3～4個(gè)月內(nèi)逐步停用ICS，但可能同時(shí)需應(yīng)用兩種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑。假如ICS撤軍，需要支氣管擴(kuò)張劑留下來(lái)斷后，ICS和支氣管擴(kuò)張劑都撤走，有可能急性加重?cái)鄽狻?/span>

2017年，GOLD來(lái)了個(gè)360度大轉(zhuǎn)彎，激素的江湖地位有瀕臨破產(chǎn)之勢(shì)。

以前的觀點(diǎn)：在FEV1占預(yù)計(jì)值％<>

因?yàn)镮CS增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)，不管什么COPD，首選方案都不用ICS，對(duì)于C組、D組患者，支氣管擴(kuò)張劑效果不好了，再考慮ICS。

GOLD快20年了，對(duì)于怎么使用激素，還是沒(méi)有弄明白，研究來(lái)研究去，還是沒(méi)有最佳方案！個(gè)人覺(jué)得，還是要個(gè)體化治療，就像2001年那樣，給患者嘗試一下，沒(méi)效果就停了，有效繼續(xù)使用，根據(jù)病情調(diào)整，而不是分組，然后所有病人按照一樣的方案治療。

GOLD2001提出，肺功能檢查:通常最大呼氣流量(PEF) < 100="" l/min=""><1 l,=""><1 l,="" 怎么就表示急性加重了，fev1減少1="" l,="">

■ 但是，GOLD2001提出了急性加重治療的基本方法，后來(lái)幾乎一直沒(méi)有大的變化。

(1)控制性氧療:是COPD急性加重期治療的基本措施。

(2)支氣管擴(kuò)張劑:首選短效、吸入性β2 受體激動(dòng)劑, 如無(wú)效, 則增加抗膽堿藥, 但聯(lián)合用藥的療效有爭(zhēng)議。茶堿在COPD 中的治療作用仍有不同意見(jiàn)。

(3)糖皮質(zhì)激素:治療COPD 急性加重時(shí),, 推薦應(yīng)用口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素, 目前尚不清楚應(yīng)該給予的正確劑量, 但大劑量會(huì)明顯增加副作用的危險(xiǎn)性。潑尼松每日30～ 40 mg , 持續(xù)應(yīng)用10 ～14 d , 較為安全而有效。

(4)抗生素:僅在COPD 患者呼吸困難和咳嗽加重并且痰量增加且呈膿性時(shí), 抗生素治療才可能見(jiàn)效。應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)胤窝祖溓蚓?、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的藥物敏感性, 選用抗生素。

(5)機(jī)械通氣:在重癥COPD 患者中應(yīng)用機(jī)械通氣的主要目的是降低死亡率和減輕癥狀。機(jī)械通氣支持包括NIPPV 和有創(chuàng)(常規(guī))通氣兩種。急性加重期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(NIPPV)可改善血?dú)夂蚿H 值, 降低住院死亡率, 減少插管和常規(guī)機(jī)械通氣, 并縮短住院時(shí)間。

■ 2006年

支氣管擴(kuò)張劑:茶堿被認(rèn)為是靜脈治療的二線藥物，在短效支氣管擴(kuò)張劑不足或不夠時(shí)應(yīng)用。

糖皮質(zhì)激素：如果基線FEV1 <50 %預(yù)計(jì)值，連續(xù)7~10天每天口服30～40mg潑尼松龍是有效且安全的。如果急性加重不伴有酸中毒,霧化吸入布地奈德可替代口服糖皮質(zhì)激素。2001年的建議是持續(xù)應(yīng)用潑尼松10="" ～14="">

抗生素：提出了銅綠假單胞茵感染的危險(xiǎn)因素，即近期住院、抗生素的頻繁使用(過(guò)去的1年中用過(guò)4次)，嚴(yán)重COPD急性加重和在之前的急性加重期或穩(wěn)定期分離出銅綠假單胞菌。

■ 2008年

激素：提出給藥途徑，與靜脈給藥相比，口服潑尼松龍應(yīng)作為推薦的優(yōu)先給藥途徑。

■ 2011年

除抗生素在AECOPD中的應(yīng)用改動(dòng)較多外，AECOPD的處理與以往的COPD全球策略基本類(lèi)似。

GOLD 2011專(zhuān)門(mén)辟出一個(gè)章節(jié)討論合并癥的處理，提醒臨床醫(yī)生及時(shí)診斷和治療COPD合并癥，以改善目前COPD合并癥診斷不足、治療不足的現(xiàn)狀。COPD患者常見(jiàn)合并癥包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等。在治療方面，合并癥的存在不改變COPD的治療，同時(shí)大部分情況下合并癥的治療與其常規(guī)治療相同，不受COPD存在的影響。

COPD的合并癥要治療，要處理，這是個(gè)常識(shí)，10年后，GOLD的大俠們才想起來(lái)！我們都知道COPD的合并癥要處理，問(wèn)題是要怎么處理最好？怎么處理不會(huì)敗給對(duì)醫(yī)學(xué)一竅不通的法官。

■ 2013年

激素：急性加重時(shí)推薦使用潑尼松30 ～ 40 mg/d，療程為10 ～ 14 天。

■ 2014年

激素：潑尼松40 mg/d，療程為5 天。

其他：因COPD 急性加重住院的患者，發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防血栓的形成。

■ 2017年（并無(wú)實(shí)質(zhì)性進(jìn)展）

激素：推薦使用潑尼松40 mg／d，共計(jì)5 d。口服潑尼松與靜脈應(yīng)用效果相同。在某些急性加重的患者中，單獨(dú)霧化吸入布地奈德可以替代口服糖皮質(zhì)激素。

一句話，GOLD不停的變，我們需要自己的大規(guī)模研究，要不然就被資本主義牽著鼻子走！幸好，迄今為止，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)GOLD中“羥乙基淀粉”的毒。

一旦被COPD這個(gè)魔鬼纏上，就目前的醫(yī)療技術(shù)，肺功能只會(huì)一路向西，直到西天！