金匱要略研究

痰飲咳嗽病脈證并治第十二

本篇雖冠名痰飲咳嗽，實(shí)則就是 “飲病”；咳嗽?xún)H僅作為其常見(jiàn)癥狀而已；本篇以治飲為主。

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為：痰飲是指體內(nèi)水液輸布，運(yùn)化代謝失常，停集于體內(nèi)某些部位的一類(lèi)病癥。

    痰飲又稱(chēng)飲家，則是久病，久病必虛。其與西醫(yī)的慢性支氣管炎、肺氣腫、心衰等相關(guān)。

1、問(wèn)曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。
2、問(wèn)曰：四飲何以為異？師曰：（略）
　解讀：

   對(duì)四飲的命名與癥狀；原文基本白話(huà)，不解。

   飲屬久病；久病必虛，臨癥牢記。

　 3、水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲。
　　 4、水在肺，吐涎沫，欲飲水。
　　 5、水在脾，少氣身重。
　　 6、水在肝，脅下支滿(mǎn)，嚏而痛。
　　 7、水在腎，心下悸。

解讀：

以上通過(guò)飲癥的癥狀來(lái)推導(dǎo)其與五臟的關(guān)聯(lián)，本是為治療服務(wù)；但在治療上卻沒(méi)有按照五臟來(lái)治療，或者按照五臟的生克屬性來(lái)治療；

不過(guò)在近代，把五臟生克看的很重要。很多時(shí)候從五臟生克來(lái)找什么理論支持。

     所以，對(duì)這些條文不需要更多的研討。

12、膈上病痰，滿(mǎn)喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身目閏劇，必有伏飲。
13、夫病人飲水多，必暴喘滿(mǎn)。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。
14脈雙弦者寒也，皆大下后善虛，脈偏弦者飲也。
15、肺飲不弦，但苦喘短氣。
16、支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脈平也。

解讀：

以上幾條也是講“飲”病的，給出幾個(gè)飲名和診斷方法。但沒(méi)有治療方法。
17、病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。
　解讀：

   本條才是重點(diǎn)，為痰飲的治療準(zhǔn)則的；切記。

 18、心下有痰飲，胸脅支滿(mǎn)，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。
　　解讀：

　　本方是現(xiàn)代治療痰飲的基本方。其主要癥狀就是“胸脅支滿(mǎn)，目眩”；

傷寒論上有苓桂術(shù)甘湯條文，那個(gè)主要是目眩，眩暈。

現(xiàn)代應(yīng)用：本方適用于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、心源性水腫、慢性腎小球腎炎水腫等。

久病必虛，不能用猛藥，只能以溫藥緩慢圖之。
　　

9、夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之
　　解讀：

微飲也是痰飲的一種；短氣就是飲的一種癥狀。苓桂術(shù)甘湯是心下的微飲；腎氣丸是治療小腹，腰以下，小便不利的方子；

短氣該是心衰的輕癥；

腎氣丸強(qiáng)心作用該更強(qiáng)，也就是治病求本吧。

　8、夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。
 9、留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已（一作轉(zhuǎn)甚）。
 10、胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節(jié)痛。
 11、脈沉者，有留飲。　　
 20、病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿(mǎn)，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。
　解讀：以上幾條都是關(guān)于留飲的；本方就是驅(qū)逐留飲的。

  本條與十棗湯等都是猛劑。更不用說(shuō)半夏反甘遂的中藥十八反了；

   本條的特點(diǎn)是患者有自利的欲望，并且也自利的行動(dòng)；此自利為大便自利；但“心下續(xù)堅(jiān)滿(mǎn)”，就是人體的本能不足以解除病患。故用“甘遂半夏湯”。

臨床有用本方治療慢性腹瀉的。

半夏甘遂湯作為瀉下劑，應(yīng)該中病即止；并且與十棗湯一樣應(yīng)該是治標(biāo)之法。

現(xiàn)代臨床 常用于治療胃炎，肝炎，肝腹水，肝硬變，肺源性心臟病，心包積液，心功能不全，肺炎，胸腔積液，腎炎，腎功能下降等病癥引起的腹水、浮腫、便秘、尿閉等病癥。

作為小方，臨床更多是作為加味方使用。　

21、脈浮而細(xì)滑，傷飲。
22、脈弦數(shù)者，有寒飲，冬夏難治。

23、脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛。
　　 解讀：

以上為以脈測(cè)癥；不解。

24、病懸飲者，十棗湯主之。
　飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。

35、 咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之。
36、夫有支飲家，咳煩胸中痛者，不卒死，至一百日，一歲，宜十棗湯。

解讀：

　 把懸飲歸結(jié)于“飲后水流在脅下”未免主觀了些。十棗湯治療“咳唾引痛”這個(gè)主癥即可。

   本方作為瀉下腹水的重劑，也是急則治標(biāo)之法；中病即止；不用過(guò)多的解讀。

   從36條看，也是死癥一個(gè)。

與甘遂半夏湯相比，本條的特征是疼痛，咳嗽時(shí)有疼痛的癥狀，而甘遂半夏湯是欲自利；病機(jī)不同?！　?span lang="EN-US">

25、病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。

飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼痛重，謂之溢飲；　

解讀：

   溢飲就是身體四肢腫，身體疼痛，身重；當(dāng)汗出而不汗出，身體癢；

大青龍湯主患者的浮腫體質(zhì)，在感受風(fēng)寒后呈現(xiàn)的太陽(yáng)病無(wú)汗兼浮腫癥證。就是發(fā)熱，不汗出，浮腫；煩躁是由浮腫引起的。

患者的發(fā)熱輕重均可，但是必須特別注意要區(qū)分出患者的“陽(yáng)性病”才可用大青龍湯。

當(dāng)然發(fā)越水氣的治療方法的論述在金匱要略里論述的比較詳細(xì)。此處僅僅提到了浮腫而又感冒風(fēng)寒后的治療方法。

所以：大青龍湯只是主太陽(yáng)病無(wú)汗兼水氣癥狀的方子。

大青龍湯發(fā)表水

小青龍湯發(fā)里水”

結(jié)論：小青龍湯主治太陽(yáng)陽(yáng)明合病之里寒水飲證（咳與喘癥）。

為什么僅僅說(shuō)太陽(yáng)病，而沒(méi)有進(jìn)一步的區(qū)分“中風(fēng)與傷寒”？從條文看，可是也沒(méi)有提汗之有無(wú)。我認(rèn)為，從麻黃湯到大小青龍湯的鏈接緊密順序看，此處所論應(yīng)該也是無(wú)汗型的太陽(yáng)病。

另外，大小青龍湯所主有明顯的區(qū)別：大青龍驅(qū)表水氣——浮腫；小青龍驅(qū)里蓄水飲——干嘔而咳；共同點(diǎn)是患者皆有太陽(yáng)病。大青龍的太陽(yáng)病兼水腫脹為主；而小青龍湯以里證之水飲——咳喘為主。

在治療上，小青龍湯常見(jiàn)，主要是其對(duì)癥的咳喘多見(jiàn)。老師經(jīng)常用小青龍湯與二陳湯的合方再加減治療哮喘、老慢支等。

26、膈間支飲，其人喘滿(mǎn)，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。
咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。

解讀：

膈間支飲，用吐下的方法都不能有效，應(yīng)該不是內(nèi)臟有“飲”；患者的癥狀“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”以及“喘滿(mǎn)，心下痞堅(jiān)，面色黧黑”種種癥狀，應(yīng)該是心臟的問(wèn)題，現(xiàn)代的心衰引起的癥狀。

矢數(shù)道明《關(guān)于木防己湯與心機(jī)能不全問(wèn)題》的研究，他說(shuō)，木防己湯證即是對(duì)急慢性心臟功能不足的各重要癥狀所作。

《外臺(tái)》在防己黃芪湯中講： 治風(fēng)水。脈浮為在表，其人或頭汗出，表無(wú)他病，病者但下重，從腰以上為和，腰以下當(dāng)腫及陰，難以屈伸。

    文中也明確指出“表無(wú)他病”，那就是里病，從現(xiàn)代看，就是心衰的結(jié)果。

金匱要略14  水氣病中。24、皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之。

這個(gè)四肢腫，也是心臟功能出問(wèn)題了，就是心衰了。  

有文章說(shuō)，本方用于：

1、肺源性心臟病、心臟瓣膜?。ㄈ顼L(fēng)濕性心臟?。?，滲出性心包炎等出現(xiàn)的慢性心功能不全（尤其是右心功能不全）。

2．血栓性靜脈炎、肋軟骨炎、滲出性胸膜炎、關(guān)節(jié)炎、尿毒癥等也可見(jiàn)到本方證。

結(jié)論：本條的“支飲”為心衰所致。防己類(lèi)方子主治為心衰類(lèi)疾患。

本條的“實(shí)者”，就是腸胃有積食的“實(shí)”。去石膏加茯苓芒硝湯是對(duì)付腸胃積食的。
　

27、心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。
　解讀：

本方是個(gè)小方，本條的“冒眩”與苓桂術(shù)甘湯的“目眩”該如何區(qū)分？

   苓桂術(shù)甘湯的眩暈是氣上沖，引起，不能站起來(lái)，一站起來(lái)就暈；而美尼爾的眩暈是旋轉(zhuǎn)性眩暈，內(nèi)耳性眩暈。

網(wǎng)上搜，本條的這個(gè)冐眩是梅尼埃病；梅尼埃病是一種特發(fā)性?xún)?nèi)耳疾病，該病主要的病理改變?yōu)槟っ月贩e水，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，患者常感周?chē)矬w圍繞自身沿一定的方向旋轉(zhuǎn)，閉目時(shí)癥狀可減輕。常伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等自主神經(jīng)反射癥狀。頭部的任何運(yùn)動(dòng)都可以使眩暈加重。患者意識(shí)始終清楚，個(gè)別患者即使突然摔倒，也保持著清醒狀態(tài)。

    結(jié)論：本方為治療內(nèi)耳性眩暈的小方；常配合其他方子使用。

 28、支飲胸滿(mǎn)者，厚樸大黃湯主之。
　解讀：

   本方在傷寒論就是小承氣湯；間接說(shuō)明傷寒論與金匱要略不是一個(gè)人的著作；兩者一個(gè)是上古傳承下來(lái)的。

   此“支飲胸滿(mǎn)”不是“支飲”引起的病，就是飲食集聚導(dǎo)致的?！　　　?span lang="EN-US">

29支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。

解讀：

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究葶藶子有強(qiáng)心改善心肌缺氧的功能 ；

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究葶藶子瀉肺祛痰，降氣平喘，利水消腫，其活性成分有明顯的強(qiáng)心效用，故十分適宜于心衰的喘息水腫證，可視作心衰的效藥。生用可致瀉，防其峻烈佐大棗緩和并養(yǎng)胃氣。

則名為泄肺，實(shí)為強(qiáng)心啊。
 30嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之（《千金》云：小半夏加茯苓湯）。
　解讀：

本條為治療“支飲”的方劑。疑問(wèn)不多，無(wú)需多解?！?b>　　　
 31、腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，已椒藶黃丸主之。
　解讀：

本條敘證簡(jiǎn)要，局限于“腸間有水氣，”似未能盡仲景之意，近年始有擴(kuò)大治療范圍應(yīng)用于“肺心病”之說(shuō)。

網(wǎng)上有：以己椒藶黃丸為基本方治療肺源性心臟病心力衰竭；側(cè)重治水，屢獲良效。

本條把“腹?jié)M，口舌干燥”的癥狀認(rèn)定是“此腸間有水氣”，治療呢，則是防己、葶藶子、大黃、花椒。從前面的研究看，防己、葶藶子均有強(qiáng)心作用；那么，本方也應(yīng)該是除濕兼強(qiáng)心的方劑。

那么本方的癥狀還應(yīng)該有四肢腫脹，呼吸困難等癥狀。

32、卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。
　解讀：

本條在治療水飲的方子。常用，解釋到位；無(wú)需多解。　　　　

33、假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。
　解讀：

本條在傷寒論有解釋?zhuān)褪撬妗?span lang="EN-US">

老師講，五苓散有助于飲水后之吸收與輸布。　　　

　　　　　 ＊附方＊
　34、《外臺(tái)》茯苓飲 治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿(mǎn)不能食。消痰氣，令能食。

解讀：

本條在治療“吐出水后”的方子；本方難道是十棗湯或木防己湯的后續(xù)方？

既然患者有“停痰宿水”，按照先前理解，定有心衰；在用木防己湯或其他方法祛除痰飲后，氣滿(mǎn)不能食；就是虛滿(mǎn)，不僅胃氣虛，而是心氣虛。

所以，本方作為久痰患者（心衰）的祛痰后調(diào)理善后的方子。

總結(jié)

本篇的水飲是結(jié)果，而其原因有很多是心力衰竭引起的，書(shū)中有許多是治療心力衰竭的。不要見(jiàn)痰就祛痰。

讀了本篇，才感到中醫(yī)的效與不效，很多時(shí)候不是醫(yī)生，而是中醫(yī)的傳承有不精確的一面；也和當(dāng)年的認(rèn)識(shí)有關(guān)——當(dāng)年根本就沒(méi)有辦法知道水腫與心臟有關(guān)。

開(kāi)始，我還以為本篇與第七節(jié)的肺痿咳嗽及第十六節(jié)的水氣病類(lèi)似呢，讀了本篇的前半篇，才探討到本篇的上半部是在探討心衰的治療的。

                      2018-01-09修改

                       毛延升

朋友轉(zhuǎn)載了，然后，就無(wú)法通過(guò)原創(chuàng)申請(qǐng)。特地修改了，加上名字。呵呵