 相較于14年前“Sepsis-2”的換湯不換藥，新定義究竟改了些什么？又是如何誕生的？ 作者：嵐逸筠篁 來源：醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道 Sepsis（舊稱：“膿毒血癥”）是一種因?yàn)楦腥径鴮?dǎo)致的一系列病理、生理方面的異常，是導(dǎo)致全世界感染患者致死致殘的重要因素，因此一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)。前天，《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）發(fā)布了美國重癥醫(yī)學(xué)會關(guān)于Sepsis的最新定義“Sepsis-3”，引發(fā)了業(yè)內(nèi)關(guān)注。 其實(shí)早在去年5月召開的“中華醫(yī)學(xué)會第9次全國重癥醫(yī)學(xué)大會”上，美國重癥醫(yī)學(xué)會主席Craig Coopersmith教授就首次透露了Sepsis-3的相關(guān)信息。有意思的是，在會前，有一位同行的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生和小編吐槽說，Sepsis的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)20年來改了兩次和沒改一樣，其低特異性一直讓醫(yī)生們詬病。 讓我們看看，相較于14年前“Sepsis-2”的換湯不換藥，新定義究竟改了些什么？又是如何誕生的？ 再見，SIRS! 自1991至今，Sepsis被定義過兩次，但基本核心不變，都是在感染基礎(chǔ)上的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），也就是說過去Sepsis的診斷標(biāo)準(zhǔn)是感染的同時符合兩項(xiàng)及以上的SIRS標(biāo)準(zhǔn)。  但問題是SIRS標(biāo)準(zhǔn)的特異性實(shí)在是太低了。你讓一個患了扁桃體炎的男孩繞著操場跑一圈，心率100+，呼吸25次，完全“符合”Sepsis的SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，難道應(yīng)該直接把他抬進(jìn)ICU，全身插滿管子進(jìn)行治療？顯然，這種過度醫(yī)療肯定不適合。臨床上也有一些重癥感染患者（約35%）并不符合SIRS標(biāo)準(zhǔn)，但他們卻死了。越來越多的案例暴露了SIRS標(biāo)準(zhǔn)并非是診斷Sepsis最好的標(biāo)準(zhǔn)。 二十多年過去了，人們對Sepsis的本質(zhì)有了更加深刻的理解，認(rèn)為Sepsis其實(shí)與機(jī)體的促炎和抗炎反應(yīng)的早期激活有關(guān)，進(jìn)而出現(xiàn)了一系列如心血管、激素、代謝、出凝血、神經(jīng)等非免疫性改變，這也是SIRS標(biāo)準(zhǔn)沒有涉及到的。雖然抗生素、護(hù)理、疫苗等醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，Sepsis仍然是感染致死的根本原因。因此，專家組認(rèn)為Sepsis應(yīng)該是“因?yàn)闄C(jī)體對感染的反應(yīng)失調(diào)損傷了自身組織，從而出現(xiàn)的一種威脅生命的狀況?！?/strong> 越來越多的研究顯示，Sepsis患者的預(yù)后和器官衰竭程度有直接關(guān)系，而許多新發(fā)的、現(xiàn)有病情不能解釋的器官衰竭通常都可能存在隱匿的感染。于是專家組意識到，過去涉及器官衰竭的“重癥Sepsis”或許才是Sepsis的本來面目。也就是說，Sepsis應(yīng)該是感染和器官衰竭并存的，孰先孰后都不重要。 但是有一點(diǎn)是非常明確的，我們現(xiàn)在還不可能徹底認(rèn)識Sepsis，它只是不完全理解下的一個廣義術(shù)語，我們現(xiàn)在的理解只能說更近了一步。目前為止，還沒有簡單明確的生物學(xué)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo)可以作為鑒別Sepsis患者的唯一指標(biāo)。因此，專家組的工作重點(diǎn)在于，以現(xiàn)在對于Sepsis的理解，哪些指標(biāo)是簡單易得，并且較為精準(zhǔn)地診斷Sepsis？顯然，SIRS標(biāo)準(zhǔn)并不滿足他們的要求。 你好，SOFA！ 既然是和器官衰竭有關(guān)，那么評估患者器官衰竭的程度與Sepsis的治療密切相關(guān)?，F(xiàn)在所有評估器官衰竭的量表中，序貫性器官衰竭評估（SOFA）量表是全世界運(yùn)用最廣，精度最高的量表之一。  專家組認(rèn)為，當(dāng)SOFA評分≥2時，可以認(rèn)為是感染患者出現(xiàn)了器官衰竭的急性變化——也就是Sepsis，可以反映約10%的綜合醫(yī)院疑似感染患者的總死亡風(fēng)險。然而SOFA量表中許多指標(biāo)是需要化驗(yàn)的，而且SOFA量表大多用于重癥醫(yī)學(xué)科的患者，其他科室用得很少。那么哪些指標(biāo)是最容易體現(xiàn)疑似感染患者的不良預(yù)后（ICU住院天數(shù)＞3或病死）呢？進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)3個數(shù)據(jù)脫穎而出：收縮壓（SBP）≤100 mmHg、呼吸頻率≥22次/min、意識改變，這3個數(shù)據(jù)被稱為qSOFA（Quick SOFA）。雖然精準(zhǔn)度上不及SOFA，但qSOFA可以快速評估那些疑似感染患者有Sepsis的可能，能夠提醒臨床醫(yī)務(wù)人員哪些患者需要進(jìn)一步的監(jiān)護(hù)，從而及時干預(yù)。 感染性休克影響因素？ 如果Sepsis患者的病情進(jìn)一步發(fā)展呢？那就是到達(dá)Septic Shock的程度了。Septic Shock應(yīng)該是在Sepsis的基礎(chǔ)上不僅出現(xiàn)了循環(huán)衰竭，還出現(xiàn)了細(xì)胞代謝方面的異常，其程度足以大幅提高死亡率。 為了探究哪些因素可以影響患者的死亡率，專家組又動用了大數(shù)據(jù)分析，結(jié)果有4個因素：低血壓、血管升壓藥的使用、充分液體復(fù)蘇、乳酸水平。由于各地液體復(fù)蘇量的標(biāo)準(zhǔn)不同，因而專家組無法確定多少補(bǔ)液量是足夠的，所以重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)另外2個指標(biāo)。 再次經(jīng)過大數(shù)據(jù)分析后，結(jié)論是在需要使用升壓藥將平均動脈壓（MAP）維持在65 mmHg以上時：血乳酸水平正常，其死亡率為30%左右；但當(dāng)血乳酸水平＞2 mmol/L時，其死亡率可達(dá)到42%。而只發(fā)生Sepsis的患者的死亡率僅8%~12%。先前已經(jīng)證明血乳酸水平在評估細(xì)胞代謝水平上是極為敏感但并不特異的指標(biāo)，而這個數(shù)據(jù)結(jié)果再次證實(shí)血乳酸水平在評價Sepsis患者死亡風(fēng)險的突出性。 于是Septic Shock的診斷標(biāo)準(zhǔn)確立：在Sepsis和充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，使用血管升壓藥才能使MAP維持在65 mmHg以上，并且血乳酸水平＞2 mmol/L。 至此，Sepsis-3的相關(guān)定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)全部出爐。這次修改旨在早期識別Sepsis患者或可能發(fā)展為Sepsis的患者，并且指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員給予及時的措施。但這項(xiàng)工作并未完結(jié)，正如之前所述，人們對于Sepsis的認(rèn)識將隨著時間推移更加深入，屆時，Sepsis-3將成為Sepsis-4，Sepsis-5等定義的奠基石。 筆者注：Sepsis在過去在中國被稱為“膿毒血癥”，Septic Shock被稱為“膿毒性休克”。但這次定義將Sepsis定義為機(jī)體自身對于炎癥的反應(yīng)造成的損傷，而非感染病原體的毒素造成的損傷。故筆者在此保留Sepsis和Septic Shock的原文。 歡迎投稿到小編郵箱：chenxiaoqing@yxj.org.cn 來稿郵件主題為：【投稿】醫(yī)院+科室+姓名 稿費(fèi)：100-1000元 小編微信：xq152201 內(nèi)容轉(zhuǎn)載自公眾號 醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道 了解更多 |
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