術前停華法林患者死亡，「圍手術期抗凝」究竟怎么抗

chenshaofan11 2017-12-14

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服用口服抗凝藥物的患者在接受外科手術時，治療方案非常具有挑戰(zhàn)性，抗凝中斷暫時增加血栓栓塞風險，持續(xù)抗凝會增加與侵入性手術相關的出血風險。這兩者都會極大的增加死亡風險。

讓我們先來看一個案例：

患者趙某因「右腹股溝斜疝嵌頓」于 2013 年 1 月 2 日入院行復位和術前準備，于 1 月 8 日在腰麻下行右斜疝無張力修補術。

患者有心臟換瓣手術（金屬瓣）和房顫病史，長期服用抗凝藥（華法林），醫(yī)方考慮手術中影響凝血，停藥 7 天，并檢測血常規(guī)。手術順利，術后第二天開始服用抗凝藥（華法林）。

2013 年 1 月 13 日 15:45 分，患者突發(fā)意識不清，四肢抽搐，神經(jīng)內(nèi)科會診為：腦血管意外（腦梗塞）。查 CT 提示：右側(cè)小腦半球，左丘腦多發(fā)腦梗塞，氣管插管后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護救治，14 日早上 3:15 分突發(fā)心跳減慢、血壓下降，給予心肺復蘇后心跳恢復，繼續(xù)抗休克等治療，患者出現(xiàn)多臟器功能障礙綜合征，自主呼吸消失。經(jīng)搶救無效于 1 月 15 日 14:58 分臨床死亡。

死亡原因：急性腦梗塞、心肺復蘇后、多臟器功能障礙、先天性心臟病等。

司法鑒定：

1. 患者因「右腹股溝斜疝嵌頓」入院，立即行疝復位術及擇期疝修補術。手術指征明確，基本符合診療規(guī)范。

2. 患者因心臟瓣膜病于 2003 年行換瓣術（二尖瓣、主動脈瓣置換為金屬瓣），而且患者系持續(xù)性房顫，為心臟血栓形成的高?；颊?，術前停用「華法林」時應該使用普通肝素或低分子肝素「橋接」治療（根據(jù) ACC/AHA/ESC 和國內(nèi)房顫治療指南），但是醫(yī)方未使用低分子肝素或普通肝素。

3. 患者腦栓塞后胸部 CT 提示左心房大塊血栓可能。說明腦梗死血栓可能來自左心，即可能與停用「華法林」未使用肝素替代相關。但是根據(jù)頭顱 CT 腦梗死的部位，也不排除椎動脈血栓形成的可能，故定醫(yī)方次要責任。

最終法院判決被告醫(yī)院對原告的經(jīng)濟損失承擔 40% 賠償責任，共計 38,2764 元。

——案例源自：醫(yī)法迭影

在這個案例中，術前停用「華法林」時未使用普通肝素或低分子肝素「橋接」治療是這例醫(yī)療糾紛的關鍵節(jié)點。那么，問題來了：

1. 是否所有手術圍手術期都需要停用抗凝藥物？

2. 如果圍手術期停用華法林，是否都需要「橋接」治療

3. 具體的「橋接」治療又是怎樣的？

問題一：是否所有手術圍手術期都需要停用抗凝藥物？

答案：NO！

要評估不停用的出血風險與停用的血栓風險哪個占主要。那么如何權衡呢？

（1）評估血栓栓塞風險

增加血栓栓塞風險的主要因素是心房顫動，假體心臟瓣膜以及最近的靜脈或動脈血栓栓塞（手術前三個月內(nèi)）（見表 1）。

表 1 圍手術期血栓形成風險

注：*非常高風險的患者也可能包括在計劃手術前> 3 個月發(fā)生先前性卒中或 TIA，TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；VTE：靜脈血栓形成

（2）評估出血風險：出血風險主要由手術的類型和緊迫性決定。此外，一些患者的合并癥（高齡、腎功能異常）也可能與出血風險相關。

可將手術分為高低出血風險和低出血風險（見表 2）。

表 2 手術操作的出血風險

問題二：如果圍手術期停用華法林，是否都需要「橋接」治療

一般來說，如果手術出血風險高，則必須停藥抗凝藥物。在某些情況下就涉及使用橋連治療。相反，如果是低出血風險手術常則可以延續(xù)術前的口服抗凝治療方案。對于華法林治療期間擬行牙科手術、皮膚手術或者白內(nèi)障手術的患者，建議圍手術期繼續(xù)華法林治療，牙科手術前后同時口服止血藥。

建議在對有以下情況之一的服用華法林患者橋接治療：

前三個月內(nèi)的栓塞中風或全身栓塞事件
機械二尖瓣
機械主動脈瓣和額外的卒中危險因素
心房顫動和中風風險很高（例如，CHADS₂ 評分為 5～6 分，前 12 周發(fā)生過中風或全身栓塞）
前三個月內(nèi)有 VTE
近期冠狀動脈支架置入術（前 12 周）
慢性抗凝中斷期間的先前血栓栓塞

對于大多數(shù)其他患有心房顫動的患者（尤其是較低的 CHADS₂ 或 CHA2DS₂-VASc 評分患者），不建議使用橋接抗凝。

問題三：具體的「橋接」治療是怎樣的？

（1）美國胸科醫(yī)師學會指南（ACCP 2012 指南）基于患者的血栓栓塞風險總結了 VKA 的圍手術期管理建議，具體如下：

術前 5 天停用華法林
在充分止血的前提下，術后 12～24 小時重新開始 VKA 治療
「橋接」治療：
有較高血栓栓塞風險的機械心臟瓣膜置換、房顫（AF）或靜脈血栓栓塞（VTE）患者，應采用普通肝素（UFH）靜脈注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射的方式進行橋接治療
如果患者采用 UFH 作為橋接治療，應在術前 4～6 小時停止 UFH 治療
如果患者采用 LMWH 作為橋接治療，應在術前約 24 小時最后一次給藥
如果患者采用 LMWH 作為橋接治療并且接受出血風險較高的手術，應在術后 48～72 小時開始重新給藥
對于有中等血栓栓塞風險的機械心臟瓣膜置換、AF 或 VTE 患者，應根據(jù)個體風險以及手術或介入的性質(zhì)考慮是否橋接治療。
有較低血栓栓塞風險的機械心臟瓣膜置換、AF 或 VTE 患者不需要接受橋接治療。
需要接受牙科操作的 VKA 治療患者應繼續(xù) VKA 治療并聯(lián)合口服促止血藥，或者在牙科操作前 2～3 天停用 VKA。

（2）2016 年 David Keeling 等發(fā)表在 British Journal of Haematology 雜志上一篇指南性文章總結了圍手術期華法林及其它維生素 K 抑制劑的應用原則，可供參考。

該指南的推薦建議的可靠性采用 GRADE 標準進行證據(jù)分級。

對于術前需停用抗凝藥的操作而言，華法林需在操作前 5 天停用（1C）。
對于術前患 VTE 3 月以上的患者而言，術后應常規(guī)應用低分子量肝素預防性抗凝，而無需進行橋接抗凝（2C）。
對于既往患有 VTE 病史且具有 VTE 高復發(fā)風險的患者而言，比如：既往 VTE 病史并處于抗凝治療，INR 目標值 3.5 或者 VTE 病史不足 3 月的患者，此時應當考慮應用橋接抗凝（2D）。
既往有 VTE 病史，CHADS2 評分 ≤ 4 分且既往無腦卒中或 TIA 病史，不推薦應用橋接抗凝（1A）。
若患者裝有雙葉型主動脈人工瓣膜且無其它風險因素，此時推薦應用橋接抗凝（2C）。
對于具有高出血風險的手術而言，術后的橋接抗凝治療推薦在 48 h 之后進行（1C）。