研究表明，冠狀動(dòng)脈（冠脈）慢性閉塞病變（chronic total occlusions： CTO ）的血運(yùn)重建可顯著改善患者預(yù)后 ［1,2］。近幾年， 隨著介入器具及治療策略的進(jìn)展，CTO 介入治療成功的比例越來越高，本文對(duì)CTO介入治療策略做一綜述。

1.CTO 血運(yùn)重建的適應(yīng)癥

    對(duì)于CTO病變的介入治療，2011ACC指南為Ⅱa類推薦，2012年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南為ⅡaB類推薦。介入治療的適應(yīng)癥為: 優(yōu)化藥物治療仍不能控制的心絞痛、閉塞病變形態(tài)適宜介入治療、無創(chuàng)檢查顯示病變血管所支配的區(qū)域出現(xiàn)大面積的心肌缺血性改變、重要功能血管及血管近端發(fā)生病變者。

2.預(yù)測(cè)CTO病變開通的因素

    研究表明［3］決定CTO病變具體治療策略的因素有：臨床特征如年齡、心臟功能、合并疾病（如糖尿病、慢性腎功能不全、慢阻肺等）；血管解剖學(xué)特征以及不良事件發(fā)生率的預(yù)估等。血管解剖特征包括閉塞近端、閉塞段內(nèi)、閉塞遠(yuǎn)端和側(cè)支循環(huán)部分，前三者決定于正向治療的成功率，后者對(duì)逆向介入至關(guān)重要。同時(shí)閉塞時(shí)間、長(zhǎng)度、形態(tài)、迂曲、有無分支血管、橋側(cè)支情況及鈣化程度等對(duì)PCI成功與否有重要的影響。血管迂曲將增加導(dǎo)絲穿透血管壁的風(fēng)險(xiǎn)［4］，鼠尾狀的閉塞段血管具有較高的手術(shù)成功率，而橋側(cè)支且其呈“水母頭”樣，其 PCI 成功率低，易發(fā)導(dǎo)絲穿孔等。靶病變位于開口部位的CTO病變、迂曲病變、鈣化病變PCI成功率也低。

    目前，一些評(píng)分方法影響CTO病變的手術(shù)策略。J-CTO 評(píng)分（日本多中心慢性完全閉塞注冊(cè)研究）[5]（包括：病變長(zhǎng)度>20 mm、鈣化、成角>45°、鈍頭樣閉塞(Blunt stump)、首次治療失敗。其從J-CTO registry中發(fā)展得來，是一種評(píng)估CTO-PCI難易程度的方式 ，一般認(rèn)為0分容易，90%可以30分鐘內(nèi)導(dǎo)絲成功通過閉塞病變，1-2分中等難度，≥3分非常困難，成功率低。此評(píng)分一經(jīng)推出便被廣泛應(yīng)用，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但是經(jīng)臨床應(yīng)用逐漸發(fā)現(xiàn)J-CTO評(píng)分的局限性，特別是缺少了對(duì)側(cè)支循環(huán)的評(píng)價(jià)，因此并不十分適合要進(jìn)行逆向治療的病例。近一年來逐漸出現(xiàn)了幾種新的CTO PCI評(píng)分方法，如Progress CTO評(píng)分、ORA評(píng)分等。其中Progress CTO評(píng)分特別將側(cè)支循環(huán)是否適合介入器械通過作為一項(xiàng)重要指標(biāo)，使術(shù)者在術(shù)前對(duì)于CTO病變有了更加全面的了解。 Progress CTO[6]是一項(xiàng)CTO PCI的前瞻性注冊(cè)研究，總共762名研究對(duì)象。多變量分析最終確定了4個(gè)手術(shù)失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，包括近端纖維帽模糊不清、沒有適合介入器械通過的側(cè)支血管、閉塞段迂曲和閉塞病變位于回旋支，每個(gè)因素計(jì)為1分，相比于J-CTO評(píng)分更加簡(jiǎn)單，尤其是對(duì)逆向操作的可行性的評(píng)估更加符合CTO hybrid PCI治療理念。Galassi[7]等發(fā)現(xiàn)，ORA評(píng)分較高提示PCI治療的技術(shù)成功率，其評(píng)價(jià)內(nèi)容包括開口處病變、Rentrop分級(jí)和年齡：年齡＞75歲—1分；開口處病變—1分；Rentrop＜2—2分。研究顯示，ORA評(píng)分模型的區(qū)分能力優(yōu)于J-CTO評(píng)分，且簡(jiǎn)單、便于記憶，可與J-CTO評(píng)分聯(lián)合使用。

3.CTO病變的開通策略

    目前，對(duì)于CTO病變常用的有四種開通方法，即正向?qū)Ыz開通 (Antegrade Wire Escalation：AWE)、逆向?qū)Ыz開通 (Reversal Wire Escalation：RWE)、正向內(nèi)膜下回真腔 (Antegrade Dissection Re-Entry Techniques：ADR)、逆向內(nèi)膜下回真腔 (Reversal Dissection Re-Entry Techniques：RDR)（見圖一）。而開通策略多采用Hybrid策略（圖二）[8]。

圖1.CTO病變常用的四種開通方法

圖2. Hybrid策略治療CTO病變

Hybrid策略是先行雙側(cè)造影，重點(diǎn)評(píng)估CTO病變四項(xiàng)關(guān)鍵血管造影特點(diǎn)：近端纖維帽的特征、位置，是否能夠明確CTO的起始部；病變長(zhǎng)度是否大于20mm；閉塞遠(yuǎn)端血管的大小和特征，血管是否存在病變，有無存在臨床意義的分支；有無介入意義的側(cè)支循環(huán)，了解有無進(jìn)行安全有效的逆向技術(shù)的可能性。在了解四項(xiàng)特征的基礎(chǔ)上制定初步策略和各種技術(shù)的可能性的等級(jí)排列順序。

    CTO hybrid PCI強(qiáng)調(diào)正向技術(shù)/逆向技術(shù)，導(dǎo)絲升級(jí)技術(shù)/夾層再入技術(shù)這幾種技術(shù)策略之間可以相互轉(zhuǎn)換，以追求較高的CTO開通率，同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生率、縮短手術(shù)時(shí)間、降低放射線曝光劑量。因此在進(jìn)行CTO hybrid PCI之前需要對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的影像進(jìn)行全方面的評(píng)估，為可能實(shí)施的正向/逆向手術(shù)做好充分的準(zhǔn)備。

4.正向介入治療

    正向開通策略的適應(yīng)證為：近端纖維帽清晰并且閉塞段較短（＜20mm）；如果閉塞段較長(zhǎng)（＞20mm），遠(yuǎn)端纖維帽后病變相對(duì)較輕且分支清楚首選正向?qū)Ыz再進(jìn)入技術(shù)（ADR）。正向技術(shù)( antegrade technique) 主要包括: 平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)( parallel wire technique) 、 “蹺蹺板”導(dǎo)引鋼絲技術(shù)( see-saw technique) 、內(nèi)膜下尋徑重回真腔（Subintimal Tracking and Re-entry，STAR）技術(shù)、CART技術(shù)（控制性正向、逆向?qū)б摻z內(nèi)膜下尋徑技術(shù)，Controlled Antegrade and Rretrograde subintimal Tracking，CART)、邊支技術(shù)、微孔道尋徑技術(shù)( micro-channel stracking technique)、血管內(nèi)超聲指引下正向介入技術(shù)、Bridge Point技術(shù)等。

4.1平行導(dǎo)絲技術(shù)（parallel wire technique） 對(duì)于CTO病變，導(dǎo)絲不可避免進(jìn)入假腔，此時(shí)即使退出導(dǎo)絲重新塑形或換用不同的導(dǎo)絲，往往還是容易進(jìn)入假腔，此時(shí)可應(yīng)用平行導(dǎo)絲技術(shù)，即第一根鋼絲進(jìn)入假腔時(shí)，但可以明確導(dǎo)絲偏離的部位及方向，此時(shí)保留第一根鋼絲于原來的位置作為路標(biāo)，然后插入第二根鋼絲嘗試從其它方向進(jìn)入血管真腔的一種導(dǎo)絲技術(shù)。當(dāng)然第一根鋼絲同時(shí)其也封住了假腔的入口，拉直了血管的形狀，從而使第二根鋼絲更易進(jìn)入血管真腔。需要注意的是第二根鋼絲的硬度要高于或至少等于第一根鋼絲，而尖端塑形的長(zhǎng)度及角度要不同于第一根鋼絲。如果第一及第二根鋼絲均進(jìn)入假腔，也可以運(yùn)用第三根鋼絲進(jìn)行平行鋼絲技術(shù)。

4.2“蹺蹺板”導(dǎo)引鋼絲技術(shù)（seesaw technique） 與平行鋼絲技術(shù)類似，但同時(shí)使用兩根微導(dǎo)管或 OTW 球囊，兩根導(dǎo)絲相互參照，從兩根微導(dǎo)管更換導(dǎo)絲進(jìn)行操作，優(yōu)點(diǎn)是兩根鋼絲不易發(fā)生纏繞、交換鋼絲方便、尋找真腔幾率增加，缺點(diǎn)是病變血管假腔可能被擴(kuò)大。

4.3  STAR技術(shù)（subtimal tracking and rentry）  復(fù)雜CTO病變行PCI時(shí)，常常出現(xiàn)導(dǎo)絲進(jìn)入血管內(nèi)膜下形成假腔或各種器械及技術(shù)均不能開通的情況，此時(shí)可考慮STAR技術(shù)。正向介入時(shí)人為造成內(nèi)膜下鈍性撕裂或假腔，使導(dǎo)絲穿過內(nèi)膜或假腔的同時(shí)也跨越了閉塞段再次進(jìn)入血管真腔，在內(nèi)膜下進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)及支架術(shù)，提高了手術(shù)成功率，但邊支血管發(fā)生閉塞率也增高。此技術(shù)最初是Colombo A等將其應(yīng)用于冠脈介入治療，技術(shù)方法是利用Knuckle（彎曲）技術(shù)，即將內(nèi)膜下Knuckle（彎曲）的導(dǎo)絲（一般為多聚物涂層導(dǎo)絲）強(qiáng)力向前推進(jìn)，造成鈍性撕裂，直至遠(yuǎn)端撕裂回真腔，Knuckle導(dǎo)絲因頭端呈鈍形一般較難進(jìn)入分支，因此通常是在分叉處撕裂回真腔。這種方法成功與否取決于遠(yuǎn)端血管的分支及迂曲程度，難于控制，并易導(dǎo)致分支過多丟失，因此盡量避免在前降支CTO中使用，有可能會(huì)造成間隔支和對(duì)角支的丟失，同時(shí)發(fā)生穿孔、支架內(nèi)血栓及再狹窄率也較高。

4.4  Contrast-guided STAR技術(shù) Carlino M等改良了STAR技術(shù)，因此也稱為Carlino改良方法,此技術(shù)將微導(dǎo)管沿進(jìn)入內(nèi)膜下的導(dǎo)絲送入夾層內(nèi)，從微導(dǎo)管內(nèi)以較高壓力注射造影劑，通過對(duì)比劑的前向液壓修飾閉塞段內(nèi)相對(duì)疏松組織，使得CTO病變近端產(chǎn)生夾層，同時(shí)通過對(duì)比劑在局部滯留可指導(dǎo)導(dǎo)絲走行方向，小心的操作導(dǎo)絲重新進(jìn)入真腔，因此又稱為造影劑引導(dǎo)的STAR技術(shù)，相比于傳統(tǒng)STAR技術(shù)，操作相對(duì)溫和。

4.5 Mini-STAR技術(shù) 是一種改良的STAR技術(shù)，指在CTO病變近端制造小的夾層，然后用較硬的鋼絲通過病變。主要是利用較軟的親水涂層導(dǎo)絲，例如Fielder FC或是XT，在尖端1-2mm處塑一個(gè)45-50度的第一彎，在3-5mm處再塑一個(gè)15-20度的第二彎，在微導(dǎo)管的輔助下，先用導(dǎo)絲嘗試能否進(jìn)入微通道，如果不成功，稍用力向前推進(jìn)使導(dǎo)絲形成一個(gè)J型彎，繼續(xù)沿閉塞段的內(nèi)膜下前進(jìn)，在通過閉塞段后重新扎回真腔。但Mini-STAR技術(shù)的成功率以及開通后的長(zhǎng)期預(yù)后均有待進(jìn)一步研究。

4.6 CART技術(shù)  技術(shù)步驟為:逆行導(dǎo)引鋼絲經(jīng)側(cè)支血管進(jìn)入閉塞病變遠(yuǎn)端血管，然后逆行穿過遠(yuǎn)端纖維帽進(jìn)入閉塞病變內(nèi)。如果逆行導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入血管內(nèi)膜下，則沿逆行導(dǎo)引鋼絲送入外徑較小的OTW球囊（直徑為1.25mm-1.3mm）全程低壓力擴(kuò)張（2-4atm，一般≤3atm）側(cè)支血管。然后根據(jù)閉塞血管直徑，選用2.0mm或2.5mm OTW球囊至閉塞病變遠(yuǎn)端，以3-6atm擴(kuò)張，為了保證該擴(kuò)張部位保持開放狀態(tài)，需把該球囊留置在此處。最后操控已進(jìn)入血管夾層的前向?qū)б摻z進(jìn)入逆行導(dǎo)引鋼絲形成的夾層內(nèi)，最終進(jìn)入血管遠(yuǎn)端真腔。由于CART技術(shù)復(fù)雜，目前已少使用。

4.7“邊支”技術(shù)（side branch technique） 前向技術(shù)時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)導(dǎo)絲穿過纖維帽進(jìn)入閉塞段遠(yuǎn)端血管分支，而不能通過遠(yuǎn)端纖維帽，此時(shí)可以用1.5mm的球囊擴(kuò)張邊支開口，然后再調(diào)整導(dǎo)絲或進(jìn)入第二根導(dǎo)絲，以到達(dá)遠(yuǎn)端主支血管。需要注意的是要確保鋼絲在邊支真腔內(nèi)，不宜用較大的球囊。過支技術(shù)的做法有：一是第一根鋼絲僅僅作為一種標(biāo)記，然后操作鋼絲前行。二是對(duì)近端閉塞段進(jìn)行擴(kuò)張，方便送入第二根鋼絲。三是需借助 CrossBoss導(dǎo)管或Stingray 球囊的“正向撕裂后再次進(jìn)入”技術(shù)。四是運(yùn)用雙腔微導(dǎo)管導(dǎo)入另一根鋼絲。

4.8 微孔道尋徑技術(shù): 選用頭端呈錐形的軟導(dǎo)絲或不呈錐形的“Polymer Jacket”導(dǎo)絲，Fielder、Fielder FC、Pilot 系列導(dǎo)絲，在微導(dǎo)管的支撐下，小心操作前行，使導(dǎo)絲走行在血管內(nèi)膜下，不會(huì)產(chǎn)生大的假腔及夾層，對(duì)血管壁的損傷小，不易穿透血管壁，弊端是手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，輻射增加。

4.9 血管內(nèi)超聲指引下正向介入治療 在閉塞段近端有分支血管并可容納超聲導(dǎo)管的前提下，血管內(nèi)超聲對(duì)導(dǎo)絲穿透CTO病變近端纖維帽具有重要的指導(dǎo)作用。另外，對(duì)于進(jìn)入內(nèi)膜下的導(dǎo)絲，在小球囊擴(kuò)張后經(jīng)假腔內(nèi)直接送入血管內(nèi)超聲導(dǎo)管，在IVUS圖像的引導(dǎo)下有助于導(dǎo)絲再次穿入真腔血管［9］ 。

4.10 Bridge Point技術(shù)： 在傳統(tǒng)CTO介入治療中，導(dǎo)絲一旦進(jìn)入假腔后再回真腔是非常困難的。Bridge Point系統(tǒng)是一款正向夾層重回真腔（ADR）的專用器械，為開通CTO病變開辟了一條新的道路，該系統(tǒng)將ADR術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)化和程序化，解決了導(dǎo)絲進(jìn)入假腔后重回真腔的技術(shù)難點(diǎn)。FAST-CTOs 實(shí)驗(yàn)[10]評(píng)價(jià)3種新型器械開通CTO病變的有效性和安全性，選擇了147 名患者，150 個(gè)CTO病變, 結(jié)果示BridgePoint 器械通過CTO病變的總體通過率為77%，明顯高于之前的研究結(jié)果，隨著術(shù)者對(duì)BridgePoint技術(shù)的熟練掌握，在后半期的實(shí)驗(yàn)中，成功率從67%提高至87% 。BridgePoint技術(shù)的應(yīng)用使成功率提高，但沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生率。FAST-CTO 研究中，51%CTO病變只需要CrossBoss? 導(dǎo)管就可以在真腔中成功通過病變 。49%CTO病變需要CrossBoss Catheter和Stingray? 器械聯(lián)合使用。

CrossBoss^TM穿透導(dǎo)管是一種６F外徑OTW型導(dǎo)管，頭端為1.0mm的圓形無創(chuàng)設(shè)計(jì)，導(dǎo)管內(nèi)部可兼容0.014導(dǎo)絲，外徑與6F指引導(dǎo)管兼容，尾部的“Fast-Spin”扭控裝置有助于實(shí)現(xiàn)導(dǎo)管的快速旋轉(zhuǎn)，可以把血管的三層結(jié)構(gòu)進(jìn)行鈍性分離[11]，且血管穿孔風(fēng)險(xiǎn)低。當(dāng)穿透導(dǎo)管的頭端越過閉塞病變段以后，可采用Stingray^TM球囊及Stingray^TM專用鋼絲重進(jìn)真腔。Stingray^TM球囊為1ｍｍ扁平球囊，扁平球囊的兩翼在低壓力充盈時(shí)可以環(huán)抱血管。頭端有三個(gè)端口，遠(yuǎn)端端口用于推進(jìn)球囊到位，其他兩個(gè)端口是一個(gè)方向完全相反的導(dǎo)引鋼絲出口，當(dāng)導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入血管假腔后，植入Stingray^TM球囊，當(dāng)球囊膨脹時(shí)，由于自適應(yīng)使得一個(gè)端口朝向外膜，而另一個(gè)必面向真腔，術(shù)者可通過兩個(gè)不透光的標(biāo)記帶實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位。然后送入Stingray^TM導(dǎo)絲，其是較硬質(zhì)的成角導(dǎo)絲，尾端有一個(gè)長(zhǎng)度為0.18mm直徑0.009mm的細(xì)針，可以通過該探針使導(dǎo)引鋼絲重新進(jìn)入真腔。研究示成功率高、并發(fā)癥低[12]。

5 逆向介入治療

    逆向開通策略的適應(yīng)癥為：病變近端血管細(xì)小、扭曲形成橋側(cè)支，長(zhǎng)CTO病變，口部無殘端病變及分支附近無殘端病變，有較好的側(cè)支血管。

    由于 CTO 病變兩端血流剪切力大小不同，會(huì)在病變近端形成高密度纖維帽，由于CTO病變遠(yuǎn)端僅接受側(cè)支血管供血，壓力較小 ［13］ ，因此纖維帽相對(duì)柔軟而容易刺入［14］，此種病變特性為 CTO 病變逆向性技術(shù)開通提供了理論基礎(chǔ)［15］。而逆向介入治療開辟了CTO 病變治療的新局面［16］ ，目前也已成為CTO病變常用的技術(shù)，當(dāng)正向技術(shù)半小時(shí)左右不能成功時(shí)，如側(cè)支循環(huán)較好要及時(shí)轉(zhuǎn)換成逆向技術(shù)， 而對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，如判斷正向介入困難較大也可以首選逆向介入治療或逆向技術(shù) ( retrograde technique)。正向、逆向技術(shù)聯(lián)合使用，可以使 CTO 的 PCI 成功率明顯提高，無論正向逆向，對(duì)側(cè)造影至關(guān)重要，甚至?xí)蔀闆Q定手術(shù)是否成功的關(guān)鍵所在［17］。一般認(rèn)為選擇間隔支動(dòng)脈作為側(cè)支通道［18]PCI 的成功率高且風(fēng)險(xiǎn)低。同時(shí)，逆向?qū)Ыz經(jīng)心外膜的側(cè)支循環(huán)血管開通ＣＴＯ病變也已是臨床受歡迎的策略。

5.1通過側(cè)支循環(huán) 通常采用軟導(dǎo)絲聯(lián)合微導(dǎo)管，在微導(dǎo)管支撐下，導(dǎo)絲通?？煽邕^側(cè)支到達(dá)CTO病變閉塞段遠(yuǎn)端血管。導(dǎo)絲通常選用Sion系列，頭端塑形采用“１mm／90 °”原則，即頭端１mm彎曲成90°，推送微導(dǎo)管跟隨導(dǎo)絲到達(dá)閉塞段遠(yuǎn)端。微導(dǎo)管不能通過側(cè)支血管的方法包括： 運(yùn)用支撐力更強(qiáng)的指引導(dǎo)管、更換微導(dǎo)管（即使是同一類型微導(dǎo)管，更換新的微導(dǎo)管也可能獲得更高的通過率）、應(yīng)用小球囊低壓力擴(kuò)張側(cè)支血管（通常選用1.0～1.25mm球囊、壓力１～４atm 擴(kuò)張）、運(yùn)用Guideliner導(dǎo)管加強(qiáng)支撐力，如仍不能通過則應(yīng)選擇其它側(cè)支。

3.2 逆向?qū)Ыz通過技術(shù) 逆向?qū)Ыz通過側(cè)支血管后以微導(dǎo)管造影了解逆向血管形態(tài)，然后將親水涂層導(dǎo)絲如 Fielder -XT或Pilot系列或Miracle系列、Conquest系列、Progress系列導(dǎo)絲沿微導(dǎo)管送入，嘗試將導(dǎo)絲逆向通過閉塞病變的遠(yuǎn)端到達(dá)近端病變血管真腔，靶病變介入成功率高。因此逆向?qū)Ыz通過技術(shù)與前向技術(shù)相似,但導(dǎo)絲通過病變的阻力較小,導(dǎo)絲選擇應(yīng)從中軟度開始,逐漸增加導(dǎo)絲硬度。

5.3導(dǎo)引鋼絲對(duì)吻技術(shù) (Kissing wire technique，KWT) 操控導(dǎo)引鋼絲逆行通過側(cè)支血管，到達(dá)閉塞病變遠(yuǎn)端，該導(dǎo)引鋼絲并不通過閉塞病變，僅僅作為前向?qū)б摻z行進(jìn)方向的標(biāo)記，前向?qū)б摻z在逆行導(dǎo)引鋼絲的指引下通過閉塞病變到達(dá)血管遠(yuǎn)端。 或逆行導(dǎo)引鋼絲通過閉塞病變后，前向?qū)б摻z以逆行導(dǎo)引鋼絲作為標(biāo)記物，并沿著逆行導(dǎo)引鋼絲形成的通道進(jìn)入遠(yuǎn)段血管。或交替操控正向和逆向鋼絲，互相作為參照標(biāo)記使正向鋼絲沿著逆向鋼絲的路徑通過病變。此技術(shù)可減少造影劑的用量，但需要多角度照射，以避免“盲 區(qū)”的出現(xiàn)，所以射線輻射量較大，成功率較低。

5.4 爪扣導(dǎo)引鋼絲技術(shù) (Knuckle wire technique， KWT) 逆行導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入血管內(nèi)膜下，然后操控該導(dǎo)引鋼絲使其頭端形成一環(huán)狀，逆行通過閉塞段，然后操控前向?qū)б摻z進(jìn)入該假腔，從而到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔。 該技術(shù)有些類似于STAR技術(shù)，不同的是由于閉塞遠(yuǎn)端血管段無血流，所以該夾層不會(huì)向血管遠(yuǎn)端發(fā)展，從而不影響閉塞病變遠(yuǎn)端正常血管節(jié)段。 該技術(shù)也與CART技術(shù)不同的是：不需要使用球囊對(duì)側(cè)支血管及血管夾層進(jìn)行擴(kuò)張。爪扣導(dǎo)引鋼絲技術(shù)中通常使用頭端較軟的親水涂層導(dǎo)引鋼絲。

5.4反向CART技術(shù): CART技術(shù)由于技術(shù)復(fù)雜且風(fēng)險(xiǎn)較大而較少應(yīng)用,但反向CART技術(shù)即當(dāng)逆向與前向?qū)Ыz均走于內(nèi)膜下時(shí)盡量讓兩根導(dǎo)絲相互靠近并經(jīng)多體位投照證實(shí)有相互交匯時(shí)，經(jīng)正向?qū)б摻z送入球囊擴(kuò)張閉塞病變,造成一個(gè)假腔，然后操控逆向鋼絲進(jìn)入該血管假腔，繼而進(jìn)入近端血管真腔，即在正向?qū)Ыz上進(jìn)行球囊擴(kuò)張形成假腔，增加逆向?qū)Ыz通過并到達(dá)近端真腔血管的成功率 ［19］，因技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單而臨床經(jīng)常應(yīng)用。其關(guān)鍵是逆向操作的導(dǎo)絲要準(zhǔn)確進(jìn)入前向球囊擴(kuò)張后形成的血管假腔。在使用反向CART技術(shù)時(shí)，建議經(jīng)前向?qū)б摻z放入IVUS導(dǎo)管至血管夾層內(nèi)，然后在IVUS的指導(dǎo)下調(diào)整逆行導(dǎo)引鋼絲的前進(jìn)方向，確保導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入近端血管真腔，從而完成介入治療。但由于正向球囊擴(kuò)張?jiān)斐傻募偾辉酱?，逆向?qū)Ыz進(jìn)入假腔后到達(dá)近端真腔的難度也越高，針對(duì)上述現(xiàn)象，近期又提出了“當(dāng)代反向CART技術(shù)”，包括：為了避免由逆向?qū)Ыz導(dǎo)致的假腔形成，可提前進(jìn)行正向球囊擴(kuò)張；正向擴(kuò)張球囊直徑建議小于既往推薦的尺寸，通常選用2.0～2.5ｍｍ直徑的球囊；在正向球囊擴(kuò)張的同時(shí)，操作逆向?qū)Ыz沿球囊方向行進(jìn)；在正向球囊解壓的同時(shí)，操作逆向?qū)Ыz沿球囊方向行進(jìn)。此時(shí)即使逆向?qū)Ыz進(jìn)入了假腔，正向球囊的擴(kuò)張力也可減小假腔的范圍與大小。進(jìn)行這種操作時(shí)，逆向?qū)Ыz需選用操控性好的導(dǎo)絲，如Gaia系列。逆向?qū)Ыz通過閉塞段的方法還包括血管內(nèi)超聲指引下穿刺、Knuckle導(dǎo)絲技術(shù)等。

5.5 逆向?qū)Ыz進(jìn)入正向指引導(dǎo)管及軌道的建立 逆向?qū)Ыz進(jìn)入正向指引導(dǎo)管的常用方法包括：操控導(dǎo)絲直接進(jìn)入、導(dǎo)絲到達(dá)主動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用圈套器抓捕、應(yīng)用“子母導(dǎo)管”技術(shù)或Guideliner導(dǎo)管改善正向指引導(dǎo)管的同軸性及進(jìn)入冠脈內(nèi)的深度后，接受逆向?qū)Ыz進(jìn)入。逆向?qū)Ыz進(jìn)入正向指引導(dǎo)管后，后續(xù)步驟為推送逆向微導(dǎo)管進(jìn)入正向指引導(dǎo)管。這一過程通常需要在正向指引導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)用球囊錨定住逆向?qū)Ыz，并增加系統(tǒng)支撐力之后進(jìn)行。通常舒張期推送阻力更小，在推送過程中嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)中心率、血壓以及患者癥狀。當(dāng)微導(dǎo)管通過閉塞病變后至指引導(dǎo)管時(shí)可采用反向微導(dǎo)管及正向球囊擴(kuò)張技術(shù) (Back-End ballooning + MC reversal)或正逆向微導(dǎo)管對(duì)吻鋼絲技術(shù)(Rendezvous or Bridge wire technique)。反向微導(dǎo)管及正向球囊擴(kuò)張技術(shù)為當(dāng)微導(dǎo)管通過閉塞病變后，抽出逆行導(dǎo)引鋼絲，更換為300cm的導(dǎo)引鋼絲。將300cm導(dǎo)引鋼絲經(jīng)微導(dǎo)管逆行至前向指引導(dǎo)管內(nèi)，并繼續(xù)前送至指引導(dǎo)管末端的Y-管（Y-adaptor）然后送至體外。撤回微導(dǎo)管，經(jīng)300cm導(dǎo)引鋼絲的頭端送入球囊擴(kuò)張閉塞病變，然后經(jīng)該導(dǎo)引鋼絲前向送入微導(dǎo)管通過閉塞病變，從逆行指引導(dǎo)管內(nèi)撤出300cm導(dǎo)引鋼絲。經(jīng)微導(dǎo)管前向放入冠脈介入治療常用導(dǎo)引鋼絲如BMW、Runthrough、Renato等，撤出微導(dǎo)管，然后按照冠脈介入治療常規(guī)方法完成閉塞病變的介入治療。該方法使建立正向軌道更為簡(jiǎn)單，成功率也相當(dāng)高，但建立軌道后所提供的支撐力不及應(yīng)用長(zhǎng)導(dǎo)絲建立的軌道。正逆向微導(dǎo)管對(duì)吻鋼絲技術(shù)時(shí)兩個(gè)微導(dǎo)管Tip吻合點(diǎn)必須放在前向指引導(dǎo)管的彎曲部位處。正向軌道建立后，近年來更為強(qiáng)調(diào)血管內(nèi)超聲指導(dǎo)支架置入［20]。

    總之，CTO 病變?cè)谘\(yùn)重建策略的選擇上，必須對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，權(quán)衡利弊選擇個(gè)體化治療，以達(dá)到患者治療效益和質(zhì)量的最大化。術(shù)前對(duì)病變的仔細(xì)觀察、入路和器械的選擇、導(dǎo)絲的選擇與操作等與成功率密切相關(guān)。而正確的策略選擇仍然是第一位的，多種技術(shù)的融合，即Hybrid策略才會(huì)真正提高手術(shù)成功率。但即使技術(shù)再熟練也會(huì)遭遇失敗，失敗了知道為什么失敗才會(huì)成功，成功了知道為什么成功才會(huì)使成功可重復(fù)。

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