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2018年中國冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療俱樂部（chronic total occlusion club，China，CTOCC）發(fā)布了《中國冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療推薦路徑》（以下簡《2018版CTOCC推薦路徑》），《2018版CTOCC推薦路徑》強調策略的及時轉化，既體現了亞太地區(qū)的平行導引鋼絲技術、IVUS指導技術等特色，又融合了歐美地區(qū)ADR技術理念。發(fā)布后2年多的時間里，《2018版CTOCC推薦路徑》，在全國范圍得到大力推廣，在提高CTO-PCI手術成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率的同時，也在一定程度上推進了我國CTO-PCI的規(guī)范化進程（筆者的CTO PCI水平也因此突飛猛進）。與此同時，CTO-PCI新技術理念、臨床證據也在不斷涌現。中國CTO俱樂部（CTOCC）在2018版推薦路徑基礎上作了5項更新形成了《中國冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療推薦路徑更新》（以下簡稱《更新版CTOCC推薦路徑》，圖1）。 亞太和歐洲CTO俱樂部關于CTO PCI的路徑分別在2017年和2019年發(fā)布過，本次路徑更新給全世界展示了CTO PCI最新的中國智慧。該更新除了在《中國介入心臟病雜志》發(fā)表外，還在《Cardiology plus》刊出，Cardiology plus還專門請人為CTO PCI畫了當期的封面（圖2）。 下面就更新的5個要點結合中英文資料進行簡要解讀，由于中英文版本這5個要點的順序不一樣，個人覺得按照英文版順序較佳。 一、血管結構理念相關技術 “斑塊內”和“內膜下”再通的概念已被 廣大術者接受，并在很大程度上取代了“真腔”和“假腔”概念。這些術語的變化反映了當前對閉塞病變病理認識的深入，體現了“血管結構”的理念，即外膜內空間仍然是血管結構的一部分。 《更新版CTOCC推薦路徑》建議，當閉塞病變近段解剖結構不明，無法進行IVUS指導或IVUS指導失敗時，可以采用血管結構理念相關技術使導引鋼絲進入CTO體部，如強力曲節(jié)導引鋼絲技術（Power Knuckle）、穿刺-曲節(jié)導引鋼絲技術（Scratch and Go）、球囊輔助內膜下再入真腔技術（balloon assisted subintimal entry，BASE）、邊支球囊輔助內膜下再入真腔技術（Side-BASE）、強力穿刺技術（Power Puncture）、雙腔微導管支撐下穿刺技術（Dual Lumen Microcatheter Support Puncture）等，然后根據閉塞病變的遠段解剖結構特征和有無可利用的側支循環(huán)選擇ADR和（或）RDR技術。部分患者也可以直接進行逆向介入治療。 英文版里特意增加了針對CTO近端模糊不清策略和幾個技術的示意圖。 圖3、CTO近段模糊不清的策略。除了IVUS指導和逆向導絲技術在，可以采取纖維帽移動技術（Move the Cap），然后再嘗試ADR或逆向導絲技術。 圖4、強力曲節(jié)導引鋼絲技術（Power Knuckle）示意圖 圖5、強力曲節(jié)導引鋼絲技術（Power Knuckle）示意圖。 圖6、雙腔微導管支撐下穿刺技術（Dual Lumen Microcatheter Support Puncture）。 圖7、球囊輔助內膜下再入真腔技術（balloon assisted subintimal entry，BASE）示意圖。 圖8、葛雷教授提供的一個使用BASE技術的病例。 圖9、邊支球囊輔助內膜下再入真腔技術（Side-BASE）
圖10、Carlino技術（中文版沒有提及）。 ? 《更新版CTOCC推薦路徑》還建議術者在應用血管結構理念相關技術之前，應認真考量是否會累及較大分支血管，增加不良心臟事件發(fā)生率。 二、細化微導管無法通過側支血管后的解決方案 《更新版CTOCC推薦路徑》建議，當微導管無法通過側支血管時，術者可以選擇：更換不同類型微導管、聯合使用增加指引導管支撐力的器械、小球囊低壓力擴張間隔支側支血管。如聯合應用上述方法后仍無法奏效，可進一步考慮更換側支血管、更換治療策略等方法。在某些情況下，術者可以嘗試導引鋼絲對吻技術或改良的微導管對吻技術，或者在逆向導引鋼絲的指引下進行Stingray-ADR技術。采用該方案可使微導管通過側支血管成功率提升至95%以上。 三、主動迎接技術（active greeting technique，AGT） 這是葛均波院士率先提出來的一種高效正逆向連接技術，寫入了這次路徑更新。《更新版CTOCC推薦路徑》建議，當導引鋼絲體外化過程中遇到逆向導引鋼絲送入正向指引導管困難，建議及早采用AGT，即以延伸導管、子母導管正向迎接逆向導引鋼絲進入正向指引導管。AGT既可以提高手術效率、保證手術成功率，同時又能在最大程度上避免近段血管損傷。 AGT可與當代逆向介入治療技術靈活配合。在擬行反向控制性正向和逆向導引鋼絲內膜下尋徑（reverse controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，reverse-CART）技術時，AGT的操作步驟如下：（1）操控逆向導引鋼絲進入閉塞段；（2）在正向指引導管內準備延伸導管或子母導管以及合適大小的球囊；（3）經正向導引鋼絲于閉塞段行球囊擴張；（4）運用球囊錨定，盡可能前送延伸導管或子母導管；（5）操控逆向導引鋼絲進入正向延伸導管或子母導管內。在擬行逆向導引鋼絲通過技術時，AGT的操作步驟如下：（1）操控逆向導引鋼絲通過閉塞段；（2）盡可能前送延伸導管或子母導管；（3）操控逆向導引鋼絲進入正向延伸導管或子母導管內。
圖11、主動迎接技術（active greeting technique，AGT） 四、投資技術（investment procedures） 在當代CTO-PCI術中，部分患者需要使用DART。但在有些情況下，導引鋼絲不能成功進入遠段血管真腔從而導致手術失敗，或即便進入遠段血管真腔，但長段內膜下貫通可能導致較大分支血管閉塞。因此，為提高手術成功率，或為避免置入更多支架、影響較大分支血管，6~8周后擇期再次嘗試介入治療可能會得到更好的結果，也即投資技術。投資技術的核心是選擇合適大小的球囊在閉塞段內擴張，也即內膜下斑塊修飾（subintimal plaque modification，SPM）從而改變閉塞段解剖結構，旨在提高再次介入治療時手術成功率。 晨讀在2019年介紹過Allison B.的一篇文章，文章建議CTO PCI路徑上把內膜下斑塊修飾技術（SPM）提到比較重要的位置，稱之為Hybrid 2.0版。也就是當在原來路徑基礎上出現終止手術閾值或其它操作風險很大時，有SPM條件的，建議SPM后下臺，2-4個月后進行再次嘗試。下面是作者個人繪制的CTO PCI Hybrid 2.0版本流程圖（圖12）。
圖11、CTO PCI Hybrid 2.0版本流程圖 五、終止手術的條件 參考2017年亞太CTO俱樂部CTO-PCI路徑及2019年歐洲CTO俱樂部路徑推薦意見。當出現下列情況，且手術仍無明顯進展時，術者應考慮終止手術：（1）手術時間超過3小時；（2）對比劑用量超過4倍估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）；（3）放射劑量超過5 Gy（Air Kerma）。在具體細節(jié)上，為減少放射劑量，建議采用以降低圖像每秒幀數（15幀/s降低為7.5幀/s）為核心的放射優(yōu)化成像策略實施復雜CTO-PCI術，以期降低患者的急性放射損傷及術者的長期放射累積劑量。
感謝路徑更新撰寫的專家組所有教授，特別感謝葛雷教授提供了相關圖文資料！本解讀并不代表CTOCC，純屬個人學習心得。另外技術也無優(yōu)劣之分，順序需要根據個人經驗和導管室條件靈活調整。 |
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