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變應性鼻炎( allergic rhinitis， AＲ) 是特應性個體接 觸致敏原后由 IgE 介導， 并有多種免疫細胞和細胞因 子參與的鼻腔黏膜變態(tài)反應性疾病。AＲ 在全球人口 中發(fā)病率為 10% ～ 20% ［1 ］ ， 典型的癥狀主要是陣發(fā)性 噴嚏， 清水樣鼻涕， 其次是鼻塞和鼻癢， 部分伴有可逆 性嗅覺減退， 可嚴重影響患者的生活質(zhì)量 ［2 ］ 。西醫(yī)治 療 AＲ 的方法主要包括藥物治療、 手術(shù)治療和特異性 免疫療法， 存在遠期療效不確切， 治療周期長和風險高 等問題。中醫(yī)學的“治未病” 和“治病求本” 理論在治 療 AＲ 中形成獨特的優(yōu)勢。本病屬中醫(yī)學“鼻鼽” 范 疇， 中醫(yī)學認為 AＲ 的發(fā)病是由于臟腑虛損， 衛(wèi)氣不 足， 風寒等異氣侵襲所致。本文將從 AＲ 的中醫(yī)病機、 治法等角度進行探討， 闡明益氣溫陽法治療 AＲ 的理 論依據(jù)， 闡述中醫(yī)治療 AＲ 的研究思路。 1 肺脾腎三臟虛損是 AＲ 的發(fā)病機制 肺主一身之表， 司腠理開闔， 其為華蓋， 不耐寒熱。 肺衛(wèi)之氣行于體表， 保護機體以免受外邪侵襲， 若衛(wèi)氣 不足， 腠理疏松， 風、 寒之邪等異氣侵襲， 邪束皮毛， 陽 氣無從以泄， 故噴而上出為嚏， 正如《景岳全書·鼻 證》 中所述“凡由風寒而鼻塞者， 以寒閉腠理， 則經(jīng)絡 壅塞， 而多鼽嚏。 ” 只有肺的宣發(fā)功能正常， 衛(wèi)氣才能 發(fā)揮其御邪的能力， 同時津液才得以正常地輸布， 若寒 邪客肺， 肺氣失宣， 氣不攝津， 津液外溢， 則出現(xiàn)清涕自 流不止的癥狀。關(guān)于這點在《諸病源候論·鼻病諸 候》 中已經(jīng)提到“夫津液涕唾， 得熱即干燥， 得冷則流 溢不能自收， 肺氣通于鼻， 其臟有冷， 冷隨氣入， 乘于 鼻， 故使津液不能自收。 ” 津液不能正常地輸布， 則停 聚鼻竅， 故見鼻竅黏膜蒼白、 腫脹， 鼻塞不通 ?！鹅`樞 ·脈度》 曰 : “肺氣通于鼻， 肺和則鼻能知香臭矣” 以及 《圣濟總錄·鼻門》 中 “五臟化液， 遇熱則干燥， 遇寒則 流衍， 鼻流清涕， 至于不止， 以肺臟感寒， 寒氣上達， 故 其液不能收制如此， 且涕泗， 皆鼻液也” 都已提出因肺 虛感寒而出現(xiàn) AＲ 相應癥狀的機理。 脾主運化， 為后天之本， 氣血生化之源。衛(wèi)氣為一 身之氣的一部分， 而一身之氣的盛衰主要取決于脾所 運化的水谷精微， 脾化生的水谷精華借由肺氣宣降輸 布全身， 其中散布于肌表皮毛的稱為衛(wèi)氣， 故衛(wèi)氣的強 弱與脾的運化功能密切相關(guān) ?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺?論》 中載 “肺金受邪， 由脾胃弱不能生肺乃所生病也。 ” 可見， 肺衛(wèi)之氣有賴于脾胃運化之功能， 脾胃羸弱， 土 不生金， 致使衛(wèi)氣不足， 風寒異氣侵襲而發(fā)為鼻鼽。 《素問·玉機真臟論篇》 曰 : “脾為孤臟……其不及， 則令人九竅不通。 ” 若脾氣虧虛， 則運化失司， 水谷精微 不能上榮鼻竅， 鼻失濡養(yǎng)則鼻癢， 脾陽不足， 無力運化 水濕， 津液停聚鼻竅則鼻塞流涕。腎藏精， 腎精所化元 氣是形成衛(wèi)氣的前提， 正如 《馮氏錦囊秘錄》 所說 : “足 于精者， 百病不生， 窮于精者， 萬邪蜂起。 ” 可見腎精足 則衛(wèi)氣強， 即所謂 “正氣存內(nèi)， 邪不可干 ” ， “邪之所湊， 其氣必虛” 。腎主命門之火， 為諸陽之本， 腎陽直接溫 養(yǎng)各個臟腑， 腎陽充足有助于各臟腑的功能正常運行。 若腎陽不足， 寒邪中生， 腎陽無力溫煦脾陽， 氣化失司， 寒水內(nèi)留， 停于鼻竅則鼻塞流涕。腎陽不足， 納氣功能 失調(diào)， 氣浮于上， 而見噴嚏頻頻。由于金水相生， 腎陽 不足， 致使肺陽不能溫養(yǎng)鼻竅， 加之衛(wèi)氣不足， 使其抗 邪能力下降， 外寒更易侵入機體引發(fā)鼻鼽。正如《醫(yī) 法圓通·鼻流清涕》 云 : “腎絡通于肺， 腎陽衰而陰寒 內(nèi)生， 不能收束津液， 而清涕亦出。 ” 肺脾腎三臟虛損是 AＲ 的發(fā)病基礎， 三臟在本病 發(fā)病過程中相互關(guān)聯(lián)， 任何一臟的功能失調(diào)都會影響 其余臟腑功能的正常發(fā)揮。針對 AＲ 的發(fā)病， 其標在 于風寒異氣犯肺， 其本在于肺脾腎陽氣虧虛而致肺衛(wèi) 之氣無力御邪于外的特點， 采用益肺脾之氣、 溫肺腎之 陽的治法作為治療 AＲ 的基本方法。 2 益氣溫陽法是治療 AＲ 的基本治法 益氣溫陽法治療 AＲ 可分為兩個階段， 在 AＲ 急 性發(fā)作期以溫肺散寒， 益氣固表為主， 在癥狀緩解期或 無癥狀期以益氣健脾， 溫補腎陽為主， 防止癥狀反復發(fā) 作。對于 AＲ 的治療， 中醫(yī)相較于西醫(yī)的優(yōu)勢在于對 患者體質(zhì)的調(diào)理， 而不是在于用中藥控制患者的急性 發(fā)作癥狀。目前， 西醫(yī)治療 AＲ 的藥物能在炎癥因子、 免疫細胞、 基因轉(zhuǎn)錄等水平多途徑抑制變態(tài)反應性炎 癥， 取得較好的短期療效， 但其遠期療效不確切， 而且 長期用藥存在明顯的不良反應 ［3 ］ 。特異性免疫療法是 唯一能夠引起變應原終生耐受， 即治本的方法， 但其受 到變應原種類、 治療周期、 治療風險等眾多因素的影 響， 目前難以全面推廣 ［3 ］ 。益氣溫陽的治法是在深入 分析 AＲ 中醫(yī)發(fā)病機制后得出的， 是針對病因提出的 治本之法。 益氣溫陽法的核心在于益肺衛(wèi)之氣。溫補脾腎陽 氣， 其目的在于全面改善肺脾腎三臟虛損的狀態(tài)， 最終 達到衛(wèi)氣充盈， 機體強健， 即所謂“正氣存內(nèi)， 邪不可 干” 。衛(wèi)氣與鼻腔黏膜免疫有著密切的聯(lián)系 ［4 ］ ， 而 AＲ 的發(fā)病與黏膜免疫系統(tǒng)( mucosal immune system， MIS) 密切相關(guān) ［5 ］ 。黏膜免疫應答的一個重要標志是產(chǎn)生分 泌型 IgA( SIgA) ［6 ］ 。鼻腔黏膜表面的 SlgA 可與抗原物 質(zhì)結(jié)合， 使抗原物質(zhì)局限于黏膜表面， 不能進入機體， 并利于鼻腔黏液纖毛傳輸系統(tǒng)將其排除， 從而避免變 態(tài)反應的發(fā)生 ［7 ］ 。鼻腔黏膜屏障功能是 MIS 非特異性 保護的重要組成部分 ［8 ］ 。鼻腔黏膜屏障是由緊密連接 的黏膜表面細胞及鼻腔黏液纖毛傳輸系統(tǒng)組成的一道 天然屏障， 能阻止抗原侵入機體， 抑制抗原對上皮細胞 的黏附， 有利于黏膜表面抗原物質(zhì)的清除 ［9 ］ 。鼻腔黏 膜免疫的上述特性與中醫(yī)學中的衛(wèi)氣功能極為相似， 都是作為機體抵抗外邪侵入的第一道防線， 具有保護 機體的作用。衛(wèi)氣與鼻腔黏膜免疫的密切聯(lián)系得到眾 多醫(yī)家的認同 ［4 ］ ， 但目前該方向的研究主要集中在對 AＲ 急性發(fā)病期的觀察， 此時鼻腔黏膜免疫已經(jīng)遭受 變態(tài)反應性炎癥的破壞， 難以說明中醫(yī)增強衛(wèi)氣的治 法對于預防外邪侵襲的作用。因此， 對癥狀緩解期預 防性用藥的實驗研究能更好的體現(xiàn)益氣溫陽法治療 AＲ 的價值。正如 《素問·四氣調(diào)神大論》 曰 : “是故圣 人不治已病治未病， 不治已亂治未亂……夫病已成而 后藥之， 亂已成而后治之， 譬猶渴而穿井， 斗而鑄錐， 不 亦晚乎! ” 研究顯示， 當 AＲ 患者持續(xù)接觸較低劑量的變應 原時， 即使不出現(xiàn)臨床癥狀， 鼻腔黏膜內(nèi)仍能檢測到變 態(tài)反應性炎癥 ［10 ］ ， 其炎癥反應主要表現(xiàn)為嗜酸性粒細 胞( eosnophils， EOS) 的浸潤和細胞間黏附分子 － 1( in- tercellular adhesion molecule 1， ICAM －1) 的表達， 這被 稱為最輕持續(xù)炎癥反應( minimal persistent inflamma- tion， MPI) ［11 ］ 。由于 MPI 的存在， 鼻腔黏膜對外界的刺 激更加敏感， 導致在接觸正常機體可以耐受的刺激時 產(chǎn)生強烈的臨床癥狀。因此， AＲ 的治療方案從控制 急性癥狀轉(zhuǎn)向減輕或消除鼻腔的炎癥反應 ［12 ］ 。Cip- randi 等 ［13 ］ 把 AＲ 比作浮在水中的冰山， 臨床癥狀只是 其露在水面上的一小部分， 而無癥狀的炎癥反應則是 水面下冰山主體。因此， 控制癥狀不再是治療 AＲ 的 唯一目標， 對于癥狀緩解期鼻腔炎癥反應的控制才是 治療 AＲ 的根本 ［14 ］ 。中醫(yī)益氣溫陽法治療 AＲ 是基于 改善患者臟腑功能， 增強患者的防病抗病能力， 這種 “治病求本” 的治法正與西醫(yī)的 MPI 理論不謀而和。 如能證明中藥能有效減輕 MPI 的水平， 則對于證明中 藥治療能預防 AＲ 患者癥狀復發(fā)有重要價值。 3 益氣溫陽法的藥物選擇 《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》 中說到 : “邪之所湊， 其氣必虛。故治風者， 不患無以驅(qū)之， 而患無以預之; 不畏風之不去， 而畏風之復來……防風遍行周身， 稱治 風之仙藥……風藥中之潤劑， 治風獨取此味， 任重功專 矣。然衛(wèi)氣者……惟黃芪能補三焦而實衛(wèi)， 為玄府御 風之關(guān)鍵……白術(shù)健脾胃， 溫分肉， 培土以寧風也。夫 以防風之善驅(qū)風， 得黃芪以固表， 則外有所衛(wèi); 得白術(shù) 以固里， 則內(nèi)有所拒， 風邪去而不復來。 ” 文中提到對 于氣虛感邪， 不能一味講究祛邪， 而應注重固護衛(wèi)氣， 防風、 黃芪、 白術(shù)是治療衛(wèi)表不固， 外邪侵襲的常用藥 物組合 ?！睹貍髯C治要訣及類方·卷十》 曰 : “清涕者， 腦冷肺寒所致， 宜細辛、 烏、 附、 干姜之屬” ， 目前治療 AＲ 的常用辛溫藥物有麻黃、 辛夷、 細辛、 肉桂、 附子、 干姜等， 不同醫(yī)家根據(jù)自己用藥習慣和患者證型偏重 選用不同的藥物組合， 但益氣溫陽的治療大法始終貫 穿整個治療過程 ［15 －16 ］ 。 4 結(jié)語 目前， 中醫(yī)治療 AＲ 的研究主要集中在急性期療 效觀察評價， 缺乏對于癥狀緩解期深入的實驗研究。 今后的研究可以從癥狀緩解期入手， 探究益氣溫陽法 在增強肺衛(wèi)之氣的同時是否對鼻腔黏膜免疫產(chǎn)生影 響， 在調(diào)節(jié)機體臟腑陽氣虧虛的同時是否能減輕 MPI 狀態(tài)， 這方面的研究不僅能拓展中醫(yī)治療 AＲ 方法， 而 且能更好證明中醫(yī)傳統(tǒng)理論的正確性。 |
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