然而，Kyle等提出，在應(yīng)用髓內(nèi)釘治療股骨近端骨折時， 手術(shù)技巧尤為關(guān)鍵。ＯＨ教授同樣認(rèn)為，髓內(nèi)釘并不是“ 初學(xué)者” 的手術(shù)， 只有掌握了手術(shù)及復(fù)位技巧， 才能更好地治療股骨粗隆下骨折， 獲得滿意的臨床效果， 反之則可能導(dǎo)致骨折不愈合、 內(nèi)固定失效等并發(fā)癥（ 圖１） 。

圖1 股骨粗隆下骨折復(fù)位質(zhì)量影響預(yù)后ａ。髓內(nèi)釘固定術(shù)后即刻 Ｘ 線片顯示骨折復(fù)位不良ｂ、ｃ。髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折不愈合、 髓內(nèi)釘斷裂

股骨粗隆下骨折治療困難的原因在于以下幾點：

①股骨粗隆下區(qū)域的解剖學(xué)位置特殊， 周圍附著組織多而強壯， 骨折后這些肌肉牽拉可導(dǎo)致骨折明顯移位。近端骨折塊因髂腰肌、臀中肌、臀小肌等牽拉而呈屈曲、外展、外旋畸形， 遠端骨折塊則因受內(nèi)收肌群、 股四頭肌牽拉而出現(xiàn)內(nèi)收和短縮畸形。近端明顯移位會 增加尋找髓內(nèi)釘入釘點的難度。

②股骨粗隆下骨折常粉碎， 特別是內(nèi)側(cè)往往缺乏骨質(zhì)支撐， 更易發(fā)生內(nèi)翻畸形， 導(dǎo)致治療失敗。

③近端骨折段髓腔較寬， 在插入髓內(nèi)釘后不會像骨干骨折一樣自行復(fù)位， 因此通常在插入主釘前需對骨折進行復(fù)位。復(fù)位技巧的掌握在治療股骨粗隆下骨折中尤為重要， 骨折復(fù)位不良是髓內(nèi)釘內(nèi)固定失效的常見原因之一。

髓內(nèi)釘入釘點選擇準(zhǔn)確與否對股骨粗隆下骨折預(yù)后至關(guān)重要。由于近端骨折多呈外展屈曲移位，入釘點不佳易使骨折復(fù)位后發(fā)生內(nèi)翻畸形。Shukla等［２］報道了60例股骨粗隆下骨折病例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)19例存在內(nèi)翻畸形，而其中12例發(fā)生了內(nèi)固定失效。因此，OH 教授認(rèn)為復(fù)位后殘留的內(nèi)翻畸形可能是股骨粗隆下骨折治療的最大“ 敵人” ， 即使殘留微小的內(nèi)翻畸形也可導(dǎo)致骨折不愈合， 因此需特別重視在骨折復(fù)位過程中消除內(nèi)翻畸形（圖3） 。如果骨折線累及大粗隆，尋找正確的入釘點將變得更加困難， 在這種情況下， 若無法正確判斷入釘點位置，OH教授建議可考慮改行鋼板內(nèi)固定術(shù)。

圖３ 股骨粗隆下骨折復(fù)位后內(nèi)翻畸形的危害a.術(shù)前Ｘ線片顯示股骨粗隆下骨折移位ｂ．術(shù)后即刻Ｘ線片顯示殘留輕度內(nèi)翻畸形ｃ．術(shù)后1.5年Ｘ線片顯示骨折不愈合ｄ．入釘點不佳導(dǎo)致股骨粗隆下骨折不愈合

股骨粗隆下骨折治療中殘留內(nèi)翻畸形概率不低，而即便輕微的內(nèi)翻畸形也可能導(dǎo)致內(nèi)固定失效，為了避免發(fā)生復(fù)位不完全而遺留內(nèi)翻畸形，Shukla等［２］建議當(dāng)閉合復(fù)位困難時可選擇切開復(fù)位。然而，切開復(fù)位不可避免地會造成過多的軟組織剝離，嚴(yán)重破壞骨折端血運，骨折端甚至可能發(fā)生缺血性骨壞死，最終導(dǎo)致骨折不愈合（圖４） 。因此，Beingessne等［ ３］建議在進行切開復(fù)位時應(yīng)盡可能減少軟組織剝離， 將軟組織損傷控制在最小， 盡可能減小對骨折愈合的影響； 應(yīng)用該技術(shù)治療了56例股骨粗隆下骨折患者， 結(jié)果均獲得良好的骨性愈合。

圖４ 股骨粗隆下骨折切開復(fù)位的弊端ａ.術(shù)前CT三維重建影像顯示左股骨粗隆下骨折移位ｂ.切開復(fù)位鋼絲捆扎、髓內(nèi)釘固定術(shù)后X線片c．術(shù)后1.5年CT檢查顯示骨折不愈合、髓內(nèi)釘斷裂ｄ.翻修術(shù)中發(fā)現(xiàn)死骨ｅ.取出的髓內(nèi)釘照片

股骨粗隆區(qū)髓腔較寬大， 不能依賴插入的髓內(nèi)釘進行復(fù)位， 因此必須先對骨折進行復(fù)位， 滿意后才能插入髓內(nèi)釘。眾所周知， 復(fù)位不良可造成骨折畸形愈合或骨折不愈合，但如何在不切開剝離軟組織顯露骨折端的情況下實現(xiàn)骨折完全復(fù)位，是骨科醫(yī)生須解決的問題。利用骨折牽引床進行復(fù)位是最常用的閉合復(fù)位手段。牽引時患者仰臥， 需擺正骨盆（圖5a），骨盆不能傾斜（圖5b），患肢和軀干盡可能向非手術(shù)側(cè)傾斜，以減少骨盆軟組織對入釘點的阻擋，利于手術(shù)進行（圖5c）。不用牽引床而令患者側(cè)臥也可進行手術(shù)，雖然缺少機械牽引，骨折復(fù)位較難維持，但采取側(cè)臥位進行手術(shù)可顯露股骨大粗隆，確定髓內(nèi)釘入釘點相對較容易，尤其適用于過度肥胖患者。

圖５ 使用牽引床復(fù)位時患者體位ａ．仰臥時擺正骨盆ｂ．骨盆傾斜導(dǎo)致患肢內(nèi)收失效 ｃ．正確體位， 軀干及患肢均向非手術(shù)側(cè)傾斜

由于股骨粗隆下骨折通常粉碎，單純應(yīng)用牽引床進行牽引往往不足以達到骨折復(fù)位，此時則需要使用輔助器械進行復(fù)位。實施時應(yīng)盡可能選擇對軟組織刺激較小的復(fù)位器械如血管鉗（把持近端骨折內(nèi)旋進行復(fù)位）、螺釘或克氏針（撬棒技術(shù)）等，避免使用那些可能對骨折端軟組織造成過度刺激的器械如持骨鉗（圖6）.使用阻擋釘能準(zhǔn)確引導(dǎo)髓內(nèi)釘?shù)淖呦?，提高髓?nèi)釘與髓腔的匹配度（圖7）。

圖６ 使用輔助器械進行復(fù)位ａ．應(yīng)用撬棒技術(shù)輔助復(fù)位ｂ．使用血管鉗把持近端骨折內(nèi)旋輔助復(fù)位ｃ．持骨鉗猶如鯊魚牙齒一般鋒利，用于復(fù)位時對局部軟組織刺激大， 容易破壞局部血運， 不推薦使用

圖７ 多技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用進行復(fù)位ａ．術(shù)中正位透視顯示復(fù)位后內(nèi)翻成角ｂ．術(shù)中側(cè)位透視顯示復(fù)位不完全，近端骨折屈曲ｃ．前方使用撬棒、后方使用阻擋釘輔助復(fù)位取得成功

OH教授建議可以通過小粗隆形態(tài)來判斷骨折近端移位及復(fù)位情況。未發(fā)生骨折時， 前后位透視下小粗隆形態(tài)通常偏??； 一旦發(fā)生股骨粗隆下骨折，近端骨折塊將外旋， 致使小粗隆在透視下形態(tài)偏大。因此， 骨折復(fù)位后小腿中立位髖關(guān)節(jié)前后位透視時，如果小粗隆形態(tài)較正常偏大， 意味著近端骨折塊外旋而骨折遠端肢體內(nèi)旋， 提示復(fù)位不足； 如果形態(tài)偏小， 則意味著近端骨折塊內(nèi)旋而骨折遠端肢體外旋，提示過度復(fù)位。

骨折復(fù)位后要采取措施進行維持， 以便插入髓內(nèi)釘時復(fù)位不丟失。有些楔形骨折片較長， 常存在明顯的內(nèi)翻移位傾向， 在復(fù)位后如果不予以有效維持， 易造成內(nèi)翻畸形； 若沒能及時發(fā)現(xiàn)而魯莽插入髓內(nèi)釘， 必然會造成內(nèi)翻畸形， 可能導(dǎo)致內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。點狀復(fù)位鉗（圖８ａ）、線型復(fù)位鉗（圖８ｂ） 對骨折端血運的影響均較小， 是較為理想的維持骨折復(fù)位的手術(shù)器械。環(huán)扎鋼絲也是長段蝶形骨折片和劈裂骨折 較 好 的 復(fù) 位 及 維 持 復(fù) 位 重 要手段之一（圖９）， 既能良好復(fù)位又不增加對骨折血供的破壞，還不妨礙插入髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)操作。然而，在環(huán)扎鋼絲操作過程中一定要注意對軟組織血運的保護，避免切開復(fù)位剝離軟組織來安置捆扎鋼絲， 應(yīng)使用特制的器械經(jīng)皮微創(chuàng)導(dǎo)入鋼絲完成捆扎， 否則過多的軟組織剝離同樣會導(dǎo)致骨折不愈合，結(jié)果得不償失。

圖８ 使用器械維持復(fù)位ａ.使用點式復(fù)位鉗維持復(fù)位ｂ.使用血管鉗和線型復(fù)位鉗輔助及維持復(fù)位

圖９ 捆扎鋼絲維持復(fù)位ａ.術(shù)中利用鋼絲導(dǎo)入器安置環(huán)扎鋼絲ｂ.術(shù)中透視顯示捆扎效果

股骨粗隆下骨折由于復(fù)雜的生物力學(xué)環(huán)境，治療較為困難。OH教 授認(rèn)為掌握微創(chuàng)技術(shù)、最大程度地保護軟組織血運是股骨粗隆下骨折治療成功的關(guān)鍵，而良好的骨折復(fù)位則是手術(shù)成功的密匙。熟練掌握并應(yīng)用髓內(nèi)釘技術(shù)治療股骨粗隆下骨折可獲得滿意的臨床效果。