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股骨轉(zhuǎn)子間特殊類型骨折

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熱點(diǎn)7 特殊類型骨折

接下來跟大家談一談，我們在臨床上能碰到的一些特殊類型的骨折。

這種特殊類型的骨折，往往會伴有很多治療上的陷阱。

7.1難復(fù)性轉(zhuǎn)子間骨折

第一個(gè)就是難復(fù)性的轉(zhuǎn)子間的骨折。

剛才我們談到，按照牽引床，簡單的這種復(fù)位的方法，大約90%，至少80%以上的病人，我們是可以獲得很好的復(fù)位的。

大約有10%到15%的病人，這種轉(zhuǎn)子間的骨折，通過上述這種閉合，在牽引床上復(fù)位的效果是不好的。

像這種情況，那么AO分型，30-A1.3型的這種骨折，實(shí)際上就是復(fù)位非常困難的這種難復(fù)性的骨折。

近端的骨折塊移位，這種移位是個(gè)立體的，也可能是個(gè)矢狀面，冠狀面或者全方位的移動，可能會有旋轉(zhuǎn)。

非常不幸的是，這種近端的骨折塊，或鎖在股骨近端的下方，而且可能有髂腰肌或者局部的肌肉嵌插在這里邊，我們叫鎖定的這種埋伏性的轉(zhuǎn)子間骨折。

A1-3型更是一個(gè)陷阱，看起來簡單的這種骨折，但實(shí)際上它的骨折線是在小粗隆以下，那么近端的骨折塊，受髂腰肌的牽引，向上，向內(nèi)翻轉(zhuǎn)。而且不因?yàn)槲覀兩蠣恳矤恳鴱?fù)位。

這樣的情況下，有的時(shí)候必須要采取一些輔助的特殊的措施，像這種近端控制棒，或者是小切開，解鎖以后才能夠復(fù)位。

像這種，我們看起來正位片，看起來復(fù)位很好，也非常滿意。

但是如果你要照個(gè)側(cè)位片，尤其這種標(biāo)準(zhǔn)位的側(cè)位片，我們就可以看到，它矢狀位以后不穩(wěn)?；蛘呤墙讼蛳?，或者是近端向上，有一個(gè)成角。

那么處理起來相對比較簡單。

也就是我們用一個(gè)前側(cè)釘棒，或者是后側(cè)抬起，就完全可以糾正這種矢狀位的這種移位。

這是一種特殊類型的，近端非常粉碎。我們可以看到，大粗隆頂點(diǎn)已經(jīng)粉碎了，外側(cè)壁也喪失了，內(nèi)側(cè)壁也喪失了。

在這種情況下，我們在牽引床上牽引復(fù)位，但是，無論我們怎么牽，加大牽引的力度，整個(gè)近端的骨塊沒有任何改變。也就是肌肉和夾板的這種，肌肉夾板或者韌帶的牽張作用已經(jīng)喪失了，它不因?yàn)槲覀儬恳?，而改變近端骨塊的形狀。

那么在這種情況下，我們首先用一塊鋼板來橋接，或者重建外側(cè)壁。重建外側(cè)壁以后，重新在牽引床上再牽引。這個(gè)時(shí)候就跟整個(gè)牽引復(fù)位就取到了很好的效果。這時(shí)候我們再加了個(gè)髓內(nèi)釘來固定。

7.2涉及到外側(cè)壁的轉(zhuǎn)子間骨折

第二個(gè)特殊類型的骨折，是涉及到外側(cè)壁損傷的轉(zhuǎn)子間骨折。

那么實(shí)際上有一個(gè)經(jīng)典的話語，就叫沒有外側(cè)壁就沒有DHS。

也就是說對于外側(cè)壁損傷的這種轉(zhuǎn)子間的骨折，傳統(tǒng)的DHS固定方式，效果是不好的。

那么今年來，對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，合并外側(cè)壁損傷的治療，也存在很多爭議，也有很多熱點(diǎn)的文章。

在研究這些問題，那外側(cè)壁到底什么樣的定義？

實(shí)際上股骨轉(zhuǎn)子間外側(cè)壁，在解剖學(xué)上并沒有一個(gè)非常明確的定義。臨床上我們常用的外側(cè)壁定義，實(shí)際上就是我們進(jìn)釘點(diǎn)，包括拉力釘進(jìn)針點(diǎn)這個(gè)部位，都算外側(cè)壁。

也正因?yàn)槿绱耍瑢?shí)際上逆粗隆間的骨折，也算外側(cè)壁損傷的一種類型。

那么臨床文獻(xiàn)上有一個(gè)粗略的估算的方法，就是在股骨頸的兩條切線，在股骨外側(cè)皮質(zhì)的交接的部分，距離就是一個(gè)外側(cè)壁的概念。

實(shí)際上這也是個(gè)狹義的外側(cè)壁。

廣義的外側(cè)壁像我剛才談到的，大粗隆包括整個(gè)這個(gè)拉力釘，入釘點(diǎn)局部地區(qū)，都應(yīng)該屬于外側(cè)壁。

那么對于粗隆間骨折，外側(cè)壁的厚度，實(shí)際上也有非常大的關(guān)系。

像這種外側(cè)壁的厚度就是從，股骨大粗隆無名結(jié)節(jié)向下三個(gè)公分，然后沿著股骨頸的軸線的方向，畫一條直線。這種直線和骨折線垂直交叉的這一點(diǎn)，這兩點(diǎn)之間的距離，就是外側(cè)壁的厚度。

這種距離外側(cè)壁越薄，它術(shù)中造成隱形骨折，或者是造成外側(cè)壁損傷的機(jī)會也越大，所以現(xiàn)在有人把薄壁，就外側(cè)壁很薄的這種轉(zhuǎn)子間的骨折，也等同于外側(cè)壁損傷。

外側(cè)壁的損傷很顯然，DHS已經(jīng)被否定了，它的作用是不好的。

那么髓內(nèi)固定可不可行？

實(shí)際上髓內(nèi)固定可以重建外側(cè)壁。

像這個(gè)圖所示，可以進(jìn)一步阻止股骨近端向外側(cè)滑移，很顯然髓內(nèi)固定，對于外側(cè)壁損傷的轉(zhuǎn)子間骨折，它的生物力學(xué)優(yōu)勢遠(yuǎn)遠(yuǎn)要強(qiáng)于髓外固定。

那么對于這種外側(cè)壁損傷，或者髓內(nèi)固定它的牢固程度，有一個(gè)預(yù)測因素。文獻(xiàn)有這樣報(bào)道的。

如果我們把TAD評分，也就是說拉力釘?shù)奈恢?，大結(jié)節(jié)的部位，和外側(cè)壁損傷的一個(gè)程度，作為一個(gè)三點(diǎn)固定的分析。

那當(dāng)三點(diǎn)都好的時(shí)候，也就是說，我們進(jìn)針點(diǎn)是好的，完整的；外側(cè)壁是完整的；

而且我們在做手術(shù)的過程中，TAD的評分也就是尖頂?shù)木嚯x是好的。

這三點(diǎn)都非常完美。

它是一個(gè)穩(wěn)定的，它的失敗的比例可以小于1%。

三點(diǎn)固定中，外側(cè)壁是最重要的指標(biāo)。

三點(diǎn)固定中，只有第一點(diǎn)，是我們醫(yī)源性能夠控制的；其他第二點(diǎn)和第三點(diǎn)都是受傷它本身造成的。

就是病人受傷的機(jī)制和受傷的骨折類型，就決定了第二點(diǎn)和第三點(diǎn)。

到底有沒有損害？

所有有很多這樣的病人，第二點(diǎn)和第三點(diǎn)，也就是外側(cè)壁有損傷，大粗隆入釘點(diǎn)也有損傷，那么我們唯一能做的就是第一點(diǎn)，就是尖頂距。

如果我們尖頂距也做不好，那整個(gè)三個(gè)預(yù)測因素我們?nèi)慷紗适Я耍运欠浅２环€(wěn)定的。

像這種，外側(cè)壁有損傷，進(jìn)針點(diǎn)大粗隆有粉碎的骨折。

像這種如果主釘就沿著過去辦法去插入，那么造成的后果是什么？

還是內(nèi)翻。

整個(gè)局部都是缺失的。

那么內(nèi)翻帶來的問題是什么？

也就是尖頂距肯定是不好的。

因?yàn)樗辉谝粋€(gè)正常的一個(gè)位置上。那如果外側(cè)壁再有損傷，1、2、3點(diǎn)全部都喪失了，這個(gè)病例是不穩(wěn)定的。

所以大家在平時(shí)的工作中，做手術(shù)一定要注意，不穩(wěn)定型的外側(cè)壁所帶來的后果，實(shí)際上就是內(nèi)植物的失效。

那么經(jīng)常會有這種切出，或者內(nèi)翻畸形的發(fā)生。

像這種病例，很明顯外側(cè)壁有損傷。

外側(cè)壁損傷以后，如果按照常規(guī)的做法沒有注意，那么整個(gè)主釘包括拉力釘，在整個(gè)體內(nèi)的位置都是不好的。

經(jīng)常犯的錯(cuò)誤就是內(nèi)翻畸形。

所以帶來的后果，要么主釘折斷，隨著它走，要么就是切出。所以內(nèi)植物或者是固定失敗，常常就有發(fā)生。

外側(cè)壁損傷還有帶來一個(gè)不好。

這是一篇文獻(xiàn)，報(bào)道了一批病例。

其中有八例，我們可以看到，頭頸釘或者是拉力釘，向盆腔內(nèi)移位。

這是什么原因造成的？

這就是外側(cè)壁損傷以后，外側(cè)缺乏對拉力釘?shù)陌殉?。所有這些病例都會有外側(cè)壁和大粗隆局部這種骨折，或者損傷。

所以外側(cè)壁損傷，帶來的問題是非常多的。

即便我們選擇了生物力學(xué)固定療效非常好的髓內(nèi)固定，依然會帶來很多這種問題。

那么怎么來做呢？

像這個(gè)病例也是，這是國外的專家來華講學(xué)展示的一個(gè)病例。

那么，大粗隆進(jìn)針點(diǎn)已經(jīng)不好了粉碎了，外側(cè)壁顯然損傷也非常嚴(yán)重，采取的策略是閉合復(fù)位。

第一個(gè)，一定要精確的復(fù)位，越解剖復(fù)位越好，或者接近解剖復(fù)位，恢復(fù)它的頸干角，縮短骨折斷端的間隙，還有糾正旋轉(zhuǎn)力線。

正側(cè)位標(biāo)準(zhǔn)方向看，你看都可以，滿足了我們復(fù)位非常良好的標(biāo)準(zhǔn)。

整個(gè)斷端的間隙，包括內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的接觸都好了。

在這種情況下我們開口，開口有意識的要內(nèi)移，避開損傷的外側(cè)壁和大粗隆結(jié)節(jié)。

內(nèi)移以后，然后進(jìn)行擴(kuò)髓。

側(cè)位片，

正位片，

擴(kuò)髓，

向內(nèi)避開損傷的外側(cè)壁，有意向內(nèi)。

最后，選了一個(gè)長釘。

我們可以看到，整個(gè)釘子在體內(nèi)的位置，頭頸釘?shù)奈恢茫i干角，整個(gè)這個(gè)角度，復(fù)位的機(jī)制都是非常好的。

同時(shí)選擇了一個(gè)近端加強(qiáng)的固定

我們看選擇了Intertan，也就是說在我們復(fù)位，固定復(fù)位所有這些同時(shí)，內(nèi)植物也是非常重要的。

每一個(gè)廠家都給我們提供他們的核心產(chǎn)品內(nèi)植物。

但是每一種內(nèi)植物，剛才談到，都有它核心的理念和核心的技術(shù)，都有它最適合的病人人群。

不是每一種內(nèi)植物，針對所有的病人都適合。

像這種，我覺得選擇就非常好。它已經(jīng)損害了外側(cè)壁，骨折斷端已經(jīng)損害了，小粗隆以下，累及了實(shí)際上整個(gè)股骨近端。

那么外側(cè)壁有損傷，頭頸釘進(jìn)針點(diǎn)也不好，所以選擇一個(gè)加長的髓內(nèi)釘增強(qiáng)它的固定。

近端選擇個(gè)雙釘絞鎖系統(tǒng)，這是Intertan最強(qiáng)的一個(gè)近端固定的系統(tǒng)。

所以說，加長了髓內(nèi)釘，增強(qiáng)了近端的固定，維護(hù)了它的復(fù)位，近端有意識的偏移。所有這些都做到了，所以最后他取得了成功。很多細(xì)節(jié)他都考慮到了。

那對于這種外側(cè)壁的損傷，新型的解剖鋼板的設(shè)計(jì)，是不是提供了一些新的選擇？

實(shí)際上有少部分的文獻(xiàn)和作者，在探討這個(gè)問題。

這是一個(gè)我們個(gè)人的病例。

這是一個(gè)高能量損傷，是一個(gè)近端非常粉碎的。骨折線你看已經(jīng)接近股骨頸，內(nèi)外側(cè)壁大粗隆進(jìn)針點(diǎn)全部都損害了。

用髓內(nèi)釘行不行？

用髓內(nèi)釘可行。

但是髓內(nèi)釘操作有一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能會術(shù)中帶來一期復(fù)位的丟失，也可能內(nèi)外側(cè)壁都損傷以后，髓內(nèi)釘可能會造成固定的不穩(wěn)。

所以這個(gè)病例我們選擇的是，局部小切開，MIPPO技術(shù)。

隨著我們切開一個(gè)口，但是我們看不到里邊的骨折線，就是跟骨折所有連接的軟組織這些我們都沒有破壞。

在透視下完成整個(gè)復(fù)位，復(fù)位的角度包括螺絲釘固定，都可行。這種偏心的固定，實(shí)際上是不應(yīng)該早期負(fù)重的。

這個(gè)病人它的依從性非常好，所以術(shù)后很長一段時(shí)間，我們沒有讓他完全負(fù)重。直到出現(xiàn)明顯的骨痂生成，最后這個(gè)病人成功了。

無論是哪一種辦法，都有它的可取之處。

外側(cè)壁的損傷，除了DHS這種固定不可取，髓內(nèi)固定和鎖定鋼板，都有它應(yīng)用的價(jià)值，各有各的角色。

無論哪種固定方法，你看有一點(diǎn)，復(fù)位是最重要的。

無論你做哪一種手術(shù)，用哪一種固定器材，復(fù)位是一個(gè)基礎(chǔ)。

復(fù)位就像一座大樓的基石，如果你復(fù)位好了，都有一切的基礎(chǔ)。

如果你復(fù)位不好，任何內(nèi)固定的器材都會發(fā)揮它這個(gè)作用，所以它在體內(nèi)的位置也不好。

所以無論你選擇哪一種，復(fù)位是至關(guān)重要的。

大量的這種文獻(xiàn)都關(guān)注，股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并外側(cè)固定的方法。

有的用鎖定鋼板，有的用髓內(nèi)固定。

那么無論哪一種，冠狀位和矢狀位這個(gè)解剖復(fù)位，強(qiáng)調(diào)一個(gè)解剖復(fù)位是非常重要的。

有的時(shí)候骨折特別粉碎，我沒有辦法做到解剖復(fù)位，那么可以做到可接受的復(fù)位。

盡量縮短骨斷端的距離。

增大骨折斷端的間隙，

尤其是回訪，各種立即按序列，包括這個(gè)頸干角，骨皮質(zhì)的接觸，實(shí)際上會增加它的穩(wěn)定性。

這里它提到一個(gè)骨質(zhì)保護(hù)內(nèi)固定的概念。

什么叫骨質(zhì)保護(hù)內(nèi)固定？

當(dāng)骨折固定的初期，全部的應(yīng)力可能都會集中在內(nèi)植物上，那這個(gè)時(shí)候內(nèi)植物承擔(dān)了大部分的作用和應(yīng)力。當(dāng)骨折逐漸愈合以后，那么骨質(zhì)的連續(xù)性，就承擔(dān)了一部分的應(yīng)力。

隨著骨折與轉(zhuǎn)的不斷加強(qiáng)，內(nèi)植物承受的應(yīng)力會逐漸減弱。

這就是骨質(zhì)保護(hù)內(nèi)固定。

還有一點(diǎn)，如果你復(fù)位好了，斷端的骨質(zhì)有個(gè)很好的接觸，那么它跟內(nèi)固定會連城在一體。

我們講內(nèi)固定的穩(wěn)定性，或者說它的強(qiáng)度，是與骨質(zhì)復(fù)位。

骨質(zhì)是聯(lián)系在一起的，只有復(fù)位好了，骨質(zhì)有個(gè)接觸，骨折斷端大的接觸，才能形成一個(gè)穩(wěn)定的固定。

所以，無論從哪個(gè)方面講，復(fù)位都是非常非常重要的，是做好手術(shù)或者發(fā)揮內(nèi)固定效果的。第一步，也是最關(guān)鍵的一步。

 7.3累及轉(zhuǎn)子下的轉(zhuǎn)子間骨折

還有一種比較特殊類型的股骨轉(zhuǎn)子間的骨折。我們稱為累及轉(zhuǎn)子下的轉(zhuǎn)子間的骨折。我們可以把它理解為轉(zhuǎn)子下的骨折累及到粗隆間。

但是我們今天討論的話題是，粗隆間的骨折，所以我們把它歸類為粗隆間的骨折或者轉(zhuǎn)子間的骨折。但是它的骨折線累及了粗隆下。

我們可以看到這個(gè)病人，是一個(gè)摔傷的60多歲的男性患者，當(dāng)我們看X光片的時(shí)候，我們可以很明確的診斷。

他就是一個(gè)簡單的一個(gè)轉(zhuǎn)子間的骨折，除了我們發(fā)現(xiàn)，大粗隆頂點(diǎn)部位有一些粉碎的骨折塊，內(nèi)側(cè)壁或者內(nèi)側(cè)的解剖，相對還是比較簡單的。

但是做了CT以后，我們就很吃驚的發(fā)現(xiàn)，他的骨折遠(yuǎn)遠(yuǎn)比我們想象的更加復(fù)雜。

首先我們看到他的大粗隆頂點(diǎn)是粉碎的，骨折線延續(xù)到小粗隆以下，這說明他不是一個(gè)簡單的骨折。他有一個(gè)隱性的骨折線，一直延續(xù)到小粗隆以下。

我們把它稱為累及轉(zhuǎn)子下的轉(zhuǎn)子間骨折。

那么他這個(gè)骨折有什么問題？有什么陷阱呢？

我們采取一個(gè)閉合復(fù)位的方法，做了一個(gè)Intertan。我們知道Intertan是近端最穩(wěn)定的一個(gè)固定方式。

但是術(shù)后兩個(gè)月復(fù)查，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了問題。

原來的復(fù)位都丟失了，因?yàn)樗慕斯潭ㄊ窍鄬Ψ浅７€(wěn)定的。

所以我們可以看到近端的拉力釘或者是近端的頭頸釘，連同近端的骨塊，還在一個(gè)位置上。

但是遠(yuǎn)端的主釘在髓腔內(nèi)，或者在它寬大的髓腔內(nèi)進(jìn)行晃動、擺動，所以造成近端骨折塊的移位，復(fù)位丟失，內(nèi)固定失效。

為什么會出現(xiàn)這種情況？

轉(zhuǎn)子間的骨折，如果用髓內(nèi)固定，我們強(qiáng)調(diào)了三點(diǎn)預(yù)測這個(gè)原理。

那么一個(gè)尖頂距，一個(gè)大粗隆頂點(diǎn)入釘點(diǎn)，一個(gè)外側(cè)壁。

我們看這個(gè)病例，尖頂距，相對是比較好的，大粗隆頂點(diǎn)是不好的，外側(cè)壁看起來似乎還可以。但是從CT上發(fā)現(xiàn)是有問題的。

最后會出現(xiàn)這樣的結(jié)局？

所以我們認(rèn)為如果這個(gè)病人，當(dāng)時(shí)選擇了長釘，我們加強(qiáng)了第四點(diǎn)固定。

所謂的髓內(nèi)固定，就是一寸長就發(fā)揮一寸長的作用。

所以當(dāng)骨折線累及粗隆下，或者這個(gè)病人髓腔特別粗。

這些一些特殊的類型。

那么1、2、3點(diǎn)，只有一點(diǎn)，其他兩點(diǎn)都不確定的時(shí)候，選擇一個(gè)長釘固定，加強(qiáng)第四點(diǎn)的固定。我們認(rèn)為是非常必要的。

對于這種特殊類型的病人，選擇長釘。

像這例，累及粗隆下的轉(zhuǎn)子間的骨折。我們也通過CT可以驗(yàn)證，它的骨折線，外側(cè)壁有損傷，骨折線累及到小粗隆以下。

這個(gè)病人我們就選擇一個(gè)閉合復(fù)位，加強(qiáng)髓內(nèi)釘?shù)墓潭ǎ岔樌狭恕?/span>

所以對這種特殊類型的，1、2、3點(diǎn)我們只能保證一點(diǎn)，在這樣固定的時(shí)候，我覺得增強(qiáng)第四點(diǎn)的固定，也就是加長髓內(nèi)釘?shù)墓潭?，是必要的?/span>

這是一個(gè)不穩(wěn)定的一個(gè)轉(zhuǎn)子間的骨折，很明顯能看到，骨折線已經(jīng)累及到粗隆下，甚至股骨的近端。那么整個(gè)外側(cè)壁包括大結(jié)節(jié)，或者大粗隆局部的頂點(diǎn)，都是粉碎的。

這是一個(gè)非常特殊的，或者非常復(fù)雜的一個(gè)轉(zhuǎn)子間的一個(gè)骨折。

或者我們把它稱為粗隆下的骨折。

對這種病人，如果我們按常規(guī)這種短釘設(shè)計(jì)來固定，肯定會失效的。

假設(shè)即便我們用這種長釘固定，那我覺得近端的大粗隆進(jìn)釘點(diǎn)，或者粗隆局部外側(cè)的皮質(zhì)，可能也會被你崩裂。

在這種情況下髓內(nèi)釘固定，就達(dá)不到很好的效果。

那我們采用的辦法是，首先用一塊鋼板來重建外側(cè)壁。鋼板重建外側(cè)壁，就把一個(gè)非常粉碎或者非常復(fù)雜的一個(gè)轉(zhuǎn)子間的骨折，變成了一個(gè)相對比較簡單的轉(zhuǎn)子下的骨折。

那么這個(gè)時(shí)候我們再用髓內(nèi)釘來固定，也就是說鋼板加強(qiáng)了局部，近端的穩(wěn)定性

髓內(nèi)釘或者是加長的髓內(nèi)釘，造成了一個(gè)彈性的固定的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)做法。

一年以后順利的愈合。

就是對于這種特殊類型，或者近端非常復(fù)雜的這種轉(zhuǎn)子間的骨折，有的時(shí)候選擇輔助小鋼板技術(shù)，也是可行的。

那么有文獻(xiàn)報(bào)道，對于這種髓內(nèi)固定，輔助小鋼板，或者外側(cè)的固定，鋼板可以放在前側(cè)，可以放在外側(cè)。一般放在外側(cè)更簡單一點(diǎn)，它可以增強(qiáng)局部固定的穩(wěn)定性，加強(qiáng)髓內(nèi)釘固定的牢固性。

7.4骨質(zhì)疏松骨折

最后一種特殊類型的骨折，就是老年骨質(zhì)疏松性的骨折。

這在臨床上也是非常常見，也是非常棘手的一個(gè)問題。

因?yàn)槭裁矗?/span>

骨質(zhì)疏松以后，骨皮質(zhì)變得非常薄，像雞蛋殼一樣。

我們無論用什么樣的內(nèi)固定，螺絲釘在骨內(nèi)的工作距離，是非常短的。

工作距離短，固定的強(qiáng)度就有限，把持不住。

在松質(zhì)骨里邊，因?yàn)樗麄€(gè)骨小梁的結(jié)構(gòu)都是松弛的，所以螺絲釘在骨內(nèi)的把持力，或者說它的錨合力是非常低的。

這個(gè)時(shí)候帶來的問題就是固定的療效會大打折扣，經(jīng)常會造成這種脫釘，或者是固定松弛。

像這個(gè)圖示，術(shù)中一期加壓，不但沒有加壓，反倒是近端的螺絲釘出現(xiàn)了局部的松動。

造成什么？造成固定的失效。

也就是說骨質(zhì)疏松，會嚴(yán)重的影響固定的強(qiáng)度，做了一個(gè)內(nèi)固定的手術(shù)。

那么你術(shù)后連續(xù)的觀察，你會發(fā)現(xiàn)內(nèi)植物在骨內(nèi)，它會有輕微的移動。

隨著骨質(zhì)疏松的程度的增加，這種移動范圍也會逐漸的增加?；蛘邘淼膯栴}就是，內(nèi)植物的失效。

對于這個(gè)骨質(zhì)疏松的病人，術(shù)前有個(gè)大概簡單的判斷。

當(dāng)然骨質(zhì)疏松有人家診斷的一套標(biāo)準(zhǔn)。

我們從一個(gè)創(chuàng)傷骨科臨床來講，我們有個(gè)簡單的判斷，就是小粗隆以下十公分，我們兩側(cè)這個(gè)皮質(zhì)的距離，兩側(cè)皮質(zhì)跟整個(gè)橫徑比例。

比例越高，說明皮質(zhì)越好，它可能就是一塊紅松，骨質(zhì)好；

比例越低，骨質(zhì)越差，它可能就是一塊朽木。

那我們知道紅松，你怎么定內(nèi)固定？

打釘子，都可以把持力很好，都可以起的良好的力學(xué)固定效果。

那一塊朽木，如果釘子打進(jìn)去，你可能會帶出。

按照上海人的講法就是釘子打豆腐。

在體內(nèi)骨內(nèi)的錨合力幾乎就沒有，所以沒有固定的效果。沒有固定的效果，術(shù)前對這個(gè)的判斷，有利于我們對內(nèi)植物的選擇，或者采取一定的解決方案。

怎么來解決？

同樣，復(fù)位是第一要素。

越骨質(zhì)疏松的病人，我們越強(qiáng)調(diào)它的復(fù)位。

如果每個(gè)位置上的片子都可以，骨折塊斷端有個(gè)很好的接觸，那么對它的內(nèi)植物的保護(hù)，有一定的作用。

第二個(gè)就是強(qiáng)化固定技術(shù)，怎么來強(qiáng)化？

就像我們剛才談的，

第一個(gè)，髓內(nèi)加髓外，髓內(nèi)釘結(jié)合小鋼板技術(shù)，是一個(gè)辦法；

第二個(gè)問題，要不要植骨？植什么樣的骨？

第三個(gè)方法，就是骨水泥強(qiáng)化，打骨水泥；

第四個(gè)，就是我們選用固定器材，要選擇針對骨質(zhì)疏松，單獨(dú)或者特殊設(shè)計(jì)的內(nèi)固定器材。

比如說螺旋槳刀片，還有一種也是針對它的器材，螺絲釘。是不是選用鎖定螺絲釘？也可能跟我提供一個(gè)涂層的，增強(qiáng)它穩(wěn)定的螺絲釘。

就一種特殊的強(qiáng)化，固定的技術(shù)，來抵抗骨質(zhì)疏松帶來的錨合力不足。