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《必殺技》是'心在線'與航天中心醫(yī)院趙運濤醫(yī)生及其團隊獨家合作的專欄，每周四與您相約。'福爾摩斯醫(yī)生'目光犀利，能從細微之處洞察臨床事件本質，并教給您臨床診斷的必殺技能。  在房室阻滯中，其阻滯部位可發(fā)生在房室結、希氏束以及束支各個部位，正確判別阻滯部位，以及房室阻滯病因，對患者預后和治療至關重要！然而，有一種性格特別“懶惰”、隱匿性強、惡性程度高的房室阻滯，休息時心電圖為正常房室傳導，運動中或興奮狀態(tài)時才能表現房室阻滯，且阻滯部位靠下，這就是“運動誘發(fā)的房室阻滯”。 本文通過撰述2014年發(fā)表在BMJ Case Report的一篇精彩的Case，以及JACC和American Heart Journal上的兩例由表及里的腔內電圖，介紹這種罕見的房室阻滯類型——運動誘發(fā)的房室阻滯。其主要表現是靜息心電圖不能反映傳導障礙，只有患者運動時會出現2:1房室阻滯或完全性房室阻滯，并伴呼吸困難和暈厥癥狀。 病例展示 41歲，男性，因陣發(fā)勞力性呼吸困難1月入院。既往有運動后暈厥病史，否認嚴重疾病病史，否認高血壓、糖尿病及支氣管哮喘病史。入院后心率83次/分，血壓130/80mmHg。入院時靜息心電圖顯示：完全性右束支傳導阻滯伴左前分支傳導阻滯，P-R間期延長、約為0.24s，心率83次/分，提示三分支傳導阻滯（左前分支、右束支及左后分支的隱匿性一度阻滯）（圖1）。超聲心動圖顯示：左室收縮功能正常，未見室壁運動障礙。 圖1：入院時靜息心電圖，提示三分支阻滯 為評估患者心功能及運動耐力情況，行運動平板試驗（Bruce方案），運動中心率由83次/分降至51次/分，發(fā)生完全性房室阻滯（圖2、圖3），因P-P間期的2倍≠R-R間期，故不考慮為2:1房室阻滯。同時，患者伴有呼吸困難、頭暈等臨床癥狀。 圖2：運動平板試驗（Bruce方案）前心電圖，心率80次/分，正常房室傳導
圖3：運動平板試驗（Bruce方案1級）中心電圖，完全性房室阻滯（P波紅色箭頭所示） 停止運動平板試驗1分鐘后，患者心電圖恢復正常，心率85次/分，且臨床癥狀消失（圖4）。
圖4：停止運動平板試驗1分鐘后心電圖，恢復正常 為排除因缺血引起運動平板試驗陽性所致的房室阻滯，行冠脈造影，結果示冠狀動脈三支血管未見有意義狹窄。繼續(xù)完善病原學檢查，排除一些能夠引起可逆性房室阻滯的原因，如感染（萊姆病所致的可逆房室阻滯）、心臟結節(jié)病等。考慮患者運動中出現房室阻滯，阻滯部位位于希氏束水平，植入永久起搏器，暈厥消失。 腔內電圖 例1 本例為1名55歲男性患者，因運動時暈厥入院。心電圖提示雙束支阻滯（右束支合并左后分支），電生理檢查提示希氏束遠端阻滯（圖5）。
圖5：A 運動時心電圖心室率下降，出現2:1房室阻滯；B 電生理圖示阻滯部位在希氏束遠端 例2 Masataka Sumiyoshi團隊研究了14例運動誘發(fā)的房室阻滯患者，其中Case4患者靜息心電圖正常，運動后心電圖呈3:1房室阻滯，電生理圖顯示阻滯部位在希氏束近端（圖6）。 圖6：運動后呈3:1房室阻滯心電圖，電生理檢查示阻滯部位在希氏束近端（H：希氏束電位；V：心室活動；HRA：高右房電圖；HBEp：希氏束近端；HBEd：希氏束遠端）
從以上兩例特殊的腔內電圖，可以發(fā)現運動誘發(fā)的房室阻滯，阻滯部位既可以在希氏束近端也可以在希氏束遠端。但是值得強調的是，2008年美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心律協(xié)會（HRS）《植入器械治療心臟節(jié)律異常指南》中，明確提出對于運動出現的二度及三度房室阻滯，且沒有心肌缺血證據患者為I類適應癥、證據水平C（圖7）。說明運動誘發(fā)的房室阻滯一旦排除缺血的原因，不論阻滯部位在希氏束近端或遠端，均應接受植入起搏器治療。
圖7：選自2008年ACC/AHA/HRS《植入器械治療心臟節(jié)律異常指南》。 機制 1.運動誘發(fā)的非缺血性房室阻滯 有學者指出，運動平板試驗可以鑒別結內阻滯（房室結內阻滯）和結下阻滯（房室結下阻滯）。因為，運動時交感神經張力增高而迷走神經張力降低，使房室結傳導性改善，這種傳導性改善的程度可以補償運動所致的心房率增快，故運動時房室阻滯改善提示阻滯部位位于房室結水平。 與房室結相反，由于希氏束-浦肯野纖維傳導系統(tǒng)對自主神經調節(jié)不敏感，心率增快時希氏束-浦肯野纖維的傳導性不會相應的增強，因此，通常運動誘發(fā)的房室阻滯多位于結下水平，但絕少數情況也可位于房室結。 目前，仍缺少對這種頻率依賴性房室阻滯精確機制的深刻了解。然而，希氏束-蒲肯野纖維系統(tǒng)相對固定的有效不應期不能隨心房頻率的增加而縮短可能解釋了這種類型的房室阻滯。 2.運動誘發(fā)的缺血性房室阻滯 房室結缺血時，也會隨運動的增加加重缺血，導致房室結不應期延長，出現房室阻滯，這種運動誘發(fā)的房室阻滯治療上主要以開通病變血管為主?；颊咴谠煊爸袝泄诿}狹窄的表現，運動平板試驗時心電圖也會有缺血的表現。 總結 1.運動誘發(fā)的房室阻滯是一種罕見、隱匿性高的現象，表現為休息時房室傳導正常，運動時誘發(fā)房室阻滯。
2.運動誘發(fā)的房室阻滯，阻滯部位大多在希氏束水平，一般需要起搏治療（I類證據），但更應明確運動誘發(fā)的房室阻滯背后的原因，如【必殺技】2:1房室阻滯背后的秘密——心臟結節(jié)病。
3.患者主訴運動后出現黑矇或暈厥，并伴有呼吸困難時，一定要想到本病的可能。尤其應關注一些運動員及青少年（因為這些人群，冠脈缺血的可能性相對較低）運動后出現的暈厥。且值得強調的是，若暈厥前有心悸、胸悶等先兆癥狀，心動過速可能性比較大，房室阻滯的暈厥則無先兆。
4.運動誘發(fā)的房室阻滯病因主要是束支系統(tǒng)的退行性病變，但要排除因運動而導致房室結缺血的原因。
5.運動平板試驗可以幫助診斷和鑒別本病，而判斷阻滯部位在房室結內或希氏束水平，可以用電生理檢查協(xié)助。
6.如果可逆性房室阻滯的病因被排除，治療運動誘發(fā)房室阻滯的唯一方法為植入永久性心臟起搏器。 參考文獻： [1]Chokshi S K, Sarmiento J, Nazari J, et al. Exercise-provoked distal atrioventricular block[J]. American Journal of Cardiology, 1990, 66(1):114-116.
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