超聲心動(dòng)圖是心血管專科最重要也是性價(jià)比最高的一項(xiàng)檢查。在歐美一些國家心血管醫(yī)生要求能獨(dú)立操作超聲心動(dòng)圖檢查，目前我國大多數(shù)醫(yī)院超聲心動(dòng)圖由專業(yè)的心超醫(yī)生來檢查和發(fā)布報(bào)告。那么，作為臨床醫(yī)生應(yīng)該如何正確判讀一份超聲心動(dòng)圖報(bào)告？

申請(qǐng)一份超聲檢查之前要盡可能將病人的主要病情和檢查目的在申請(qǐng)單上書寫清楚，一些罕見或復(fù)雜病例最好能做到當(dāng)面溝通。

掌握超聲心動(dòng)圖常用聲窗和切面解剖是閱讀超聲心動(dòng)圖報(bào)告的基礎(chǔ)，對(duì)超聲成像基本原理的了解有利于正確理解和解讀超聲報(bào)告。

心超報(bào)告結(jié)構(gòu)和各指標(biāo)正常值

目前我國超聲心動(dòng)圖報(bào)告格式尚未完全統(tǒng)一，但大體上都包括以下七個(gè)方面的內(nèi)容（圖 1-1）。

圖 1-1 超聲心電圖報(bào)告格式示意圖

1.M 超或二維超聲對(duì)心臟和血管量化測(cè)量指標(biāo)

M 超測(cè)量心臟和大血管常成人值參考值（表 1-1）。

表 1-1  成人 M 型超聲心動(dòng)圖正常值參考：

二維超聲測(cè)量心臟和大血管常成人值參考值（表 1-2）。

表 1-2  成人二維超聲心動(dòng)圖正常值參考：

2. 心臟收縮功能的指標(biāo)

這一部分是將前面 M 超或二維超聲等方法測(cè)定的數(shù)值后通過軟件處理，計(jì)算出反映心臟收縮功能的指標(biāo)，各指標(biāo)成人正常值范圍（表 1-3）。

表 1-3  心臟收縮功能的常用指標(biāo)

3. 重要或有診斷意義的超聲切面截圖展示

對(duì)于部分有臨床意義的超聲切面或彩色多普勒形態(tài)在報(bào)告中會(huì)截圖供臨床醫(yī)生參考。

4. 以 M 超和二維超聲為基礎(chǔ)的心臟和大血管形態(tài)學(xué)描述

這部分對(duì)是對(duì)前面 M 超或 B 超測(cè)定的量化指標(biāo)結(jié)果做出評(píng)價(jià)性描述，如主、肺動(dòng)脈內(nèi)徑是否增寬，心腔是否擴(kuò)大等，同時(shí)更著重于那些不能用具體數(shù)值來量化的心臟解剖形態(tài)學(xué)描述，如房間隔、室間隔是否有缺損；瓣膜是否有粘連、增厚；各瓣膜開放是否受限、回聲是否增強(qiáng)、形態(tài)是否正常等。

5. 以多普勒超聲為基礎(chǔ)的檢查指標(biāo)

這部分一般包括：彩色多普勒血流成像（color doppler flow imaging,CDFI）、頻譜多普勒成像、組織多普勒成像 (doppler tissue image,DTI )，三大指標(biāo)。其中頻譜多普勒成像視不同要求可采用脈沖多普勒（pulsed wave doppler, PWD）或連續(xù)多普勒（continuous wave doppler, CWD）兩種方法，前者更常用。

（1）CDFI 觀測(cè)瓣膜反流程度

CDFI 顯示經(jīng)二尖瓣口至左房側(cè)以藍(lán)色為主的反流束，將二尖瓣口到左房底部距離分為四等分，根據(jù)返流束到達(dá)部位 I、II、III、IV 度反流，這是臨床上簡(jiǎn)便的半定量的劃分方法。對(duì)于各瓣膜也可各根據(jù)反流數(shù)的面積或長度對(duì)反流程度進(jìn)行劃分（表 1-4）。

表 1-4 各瓣膜反流程度與流束面積對(duì)應(yīng)關(guān)系

（2）PWD 測(cè)量各瓣膜口血流速度，壓力差

正常成人二尖瓣口峰值流速 60-130 cm/s，二尖瓣口面積 4-6 cm²，二尖瓣狹頻譜多普勒在二尖瓣口測(cè)量的峰值流速及換算后的跨瓣壓差及瓣口面積的對(duì)應(yīng)關(guān)系如表 1-5 所示。

表 1-5   二尖瓣脈沖多普勒測(cè)量指標(biāo)

正常成人主動(dòng)脈瓣口峰值流速 100-170 cm/s，主動(dòng)脈瓣口面積大于 3 cm²，主動(dòng)脈瓣狹頻譜多普勒在主動(dòng)脈口測(cè)量的峰值流速及換算后的跨瓣壓差及瓣口面積的對(duì)應(yīng)關(guān)系如表 1-6 所示。

表 1-6  主動(dòng)脈瓣脈沖多普勒測(cè)量指標(biāo)

肺動(dòng)脈收縮壓如果采用 PWD 測(cè)量肺動(dòng)脈口血流速度，進(jìn)一步換算成肺動(dòng)脈壓差誤差較大，一般通過 PWD 測(cè)量三尖瓣口血流反流速度換算成三尖瓣跨瓣壓，肺動(dòng)脈壓 = 三尖瓣跨瓣壓+右房壓。右房壓可根據(jù)右房大小估測(cè)，右房輕度擴(kuò)大為 5 mmHg、中度擴(kuò)大為 10 mmHg、重度擴(kuò)大為 15 mmHg，通過這種間接方法估算肺動(dòng)脈收縮壓較為準(zhǔn)確。肺動(dòng)脈高壓 (pulmonary hypertension,PH) 診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 靜息心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈平均壓＞25 mmHg，肺動(dòng)脈收縮壓＞30 mmHg（目前肺動(dòng)脈高壓指南建議采用平均壓作為診斷標(biāo)準(zhǔn)）。超聲心動(dòng)圖具有簡(jiǎn)單無創(chuàng)的特定，可作為臨床診斷參考，其診斷標(biāo)準(zhǔn)要比心導(dǎo)管法高 10 mmHg，按肺動(dòng)脈收縮壓對(duì) PH 分級(jí)：輕度：30-50 mmHg；中度：50-70 mmHg；重度：>70 mmHg。超聲的評(píng)估僅作為臨床肺動(dòng)脈高壓篩查和療效評(píng)定依據(jù)，不作為確診依據(jù)。

PWD 測(cè)量左室舒張?jiān)缙谘魉俣?E 峰和左室舒張晚期血流速度 A 峰及 E 峰最高點(diǎn)到 E 峰結(jié)束的時(shí)間 DT，可用于評(píng)價(jià)左室舒張功能。正常人 E/A>1, 且 DT<220ms，ea＜1>

（3）TDI 測(cè)量評(píng)價(jià)心臟舒張功能

近年研究發(fā)現(xiàn)采用 TDI 對(duì)于評(píng)價(jià)心臟舒張功能更為準(zhǔn)確，具體解讀見心功能指標(biāo)的解讀部分。

6.  通過 M 超或 B 超測(cè)量后的室壁運(yùn)動(dòng)分析

見后文冠心病與超聲心動(dòng)圖解讀部分。

7. 心超的結(jié)論報(bào)告

臨床醫(yī)生要注意一點(diǎn)，心超的建議和結(jié)論報(bào)告不是最終的臨床診斷，最終的臨床診斷要結(jié)合患者具體病情、臨床表現(xiàn)、其它實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判定。比如在心超報(bào)告中左室功能受損，能不能診斷舒張性心衰要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、BNP 等指標(biāo)綜合判定。

心臟收縮和舒張功能指標(biāo)的臨床解讀

心血管病的診斷一般包括病因診斷、病理診斷、病理生理診斷和心功能診斷四部分，因而對(duì)心功能的評(píng)價(jià)是臨床工作的一個(gè)重要的組成部分。它不僅能評(píng)估患者目前的病情，而且對(duì)療效評(píng)定、疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的判定均有重要的臨床價(jià)值。心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括左室收縮和舒張功能評(píng)價(jià)。

1． 左室收縮功能評(píng)價(jià)

超聲心動(dòng)圖發(fā)展過程中先后有眾多的指標(biāo)用于評(píng)估左室收縮功能，如左室壓力上升最大速率、二尖瓣環(huán)縮短速度、收縮期室壁應(yīng)力、收縮期最大彈性模量、主動(dòng)脈血流積分、射血前期/射血期時(shí)間比、左室短軸縮短分?jǐn)?shù)、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction ，LVEF），而最為常用、最重要的指標(biāo)是 LVEF。

（1）LVEF 測(cè)定方法和臨床應(yīng)用

LVEF：每個(gè)心動(dòng)周期從左室泵出的血液占左心室舒張末期容積的比例。左室射血分?jǐn)?shù)（%）=[（舒張末容積—收縮末容積）/舒張末容積]×100%。因此為了計(jì)算 LVEF 首先要測(cè)量左室舒張末容積和收縮末容積這兩個(gè)指標(biāo)。超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)展歷程中先后有多種方法用于測(cè)量這兩個(gè)指標(biāo)計(jì)算 LVEF，這些方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。M 超 Teichholz 法和二維超聲雙尖 Simpson 法在臨床中最為常用。

M 超 Teichholz 法：二維超聲引導(dǎo)定出 M 超取樣線位置，在心動(dòng)周期中測(cè)量左室舒張末內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension ，LVDd）和左室收縮末內(nèi)徑（left ventricular end-systolic dimension，LVDs），代入校正的立方體公式 V = 7/(2.4+D)πD3（這個(gè)公式是將左室容積想象成一個(gè)近似的橢球體），分別計(jì)算出左室舒張末容積和收縮末容積，然后算出 LVEF（圖 2-1）。

這種方法的優(yōu)點(diǎn)就是測(cè)量方便省時(shí)，目前仍是常用的測(cè)量方法之一。但是這個(gè)方法的缺點(diǎn)也是顯而易見的。首先在心衰病人中左室舒張末形態(tài)已經(jīng)接近球形用近似的橢球體公式計(jì)算存在誤差；而對(duì)于有室壁瘤形成的病人這個(gè)方法是無法測(cè)量室壁瘤這一部分額外體積，其次對(duì)于有節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙的病人也無法準(zhǔn)確估算出左室收縮末容積，所以 M 超測(cè)量法一般用于健康病人評(píng)估左室射血功能。

圖 2-1  M 超測(cè)量法測(cè)量 EF 值原理示意圖

雙尖 Simpson 法：在心尖四腔切面和心尖二腔切面勾勒出心內(nèi)膜界限，同時(shí)測(cè)定心腔長度 L（從二尖瓣環(huán)平面到心尖部長度），電腦自動(dòng)代入計(jì)算公式算出左室舒張末和收縮末容積，計(jì)算 EF 值（圖 2-2）。這個(gè)公式比較復(fù)雜由電腦自動(dòng)計(jì)算故不再詳細(xì)展開。我們可以簡(jiǎn)單這樣理解，把不規(guī)則左心腔想象成一個(gè)土豆，把土豆切成相等厚度切片，計(jì)算出每一個(gè)切片的體積然后相加就是整個(gè)土豆的體積。

雙尖 Simpson 法的優(yōu)點(diǎn)是它不管左室腔是什么樣幾何形狀均適用，可以計(jì)算各種不規(guī)則形狀左室心腔，對(duì)心衰、左室壁運(yùn)動(dòng)障礙、室壁瘤等情況擬合度較好，但缺點(diǎn)測(cè)量時(shí)間較長，且心內(nèi)膜界限有時(shí)顯示的不是十分清楚，對(duì)超聲操作者的操作熟練程度和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)有一定要求。為了解決這些問題軟件工程師又進(jìn)一步設(shè)定出電腦自動(dòng)勾畫心內(nèi)膜界面、自然組織諧波顯像技術(shù)、超聲造影劑心內(nèi)膜界對(duì)比技術(shù)使 EF 值測(cè)量更加快速和準(zhǔn)確。目前歐美心衰指南均推薦雙尖 Simpson 法測(cè)量 EF 值。

圖 2-2 雙尖 Simpson 法測(cè)量 EF 值原理示意圖

（2）EF 值與心功能

對(duì)于臨床醫(yī)生來說僅僅了解 EF 值的測(cè)量方法和正常值是不夠的，還要根據(jù)具體臨床情況加以解讀。

如果一個(gè)患者有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流、二尖瓣反流、室間隔缺損它所射出的血并不一定都能進(jìn)入體循環(huán)，它的 EF 值不代表他的有效射血分?jǐn)?shù)。而一些嚴(yán)重貧血的患者由于單位容積血液攜氧量下降，即使有效射血分?jǐn)?shù)正常也會(huì)導(dǎo)致重要臟器灌注不足引起心衰。

部分肥厚型心肌病，高血壓性心臟病，縮窄性心包炎病人因?yàn)樽笫沂鎻埞δ芟陆祵?dǎo)致左室充盈受阻，即使 EF 值正常，但其每搏輸出量和每分鐘心輸出量是下降的，臨床上稱為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰。

上述的這些情況都會(huì)出現(xiàn) EF 值正常但患者有心衰臨床癥狀，臨床醫(yī)生應(yīng)該辯證分析，而不是僅僅考慮是超聲心動(dòng)圖檢查的錯(cuò)誤。

（3）EF 值和慢性心功能不全分級(jí)的關(guān)系

部分學(xué)者認(rèn)為心功能 I 級(jí)：EF 值 50-60%；心功能 II 級(jí)：EF 值 40-50%；心功能 III 級(jí)：EF 值 30-40%；心功能 IV 級(jí)：EF 值小于 30%。臨床上還有一些 BNP 值和 EF 值相關(guān)關(guān)系，六分鐘步行試驗(yàn)距離和 EF 值相關(guān)關(guān)系，但是最終發(fā)現(xiàn)它們之間相關(guān)性并不太好。

2012 年 ESC 心衰指南認(rèn)為 6 分鐘步行試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、NHYA 心功能分級(jí)所代表運(yùn)動(dòng)能力其核心是峰值氧耗量，其與 EF、BNP 等所代表靜息血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量指標(biāo)之間的相關(guān)性較差。另一方面，制定于 1928 年的 NHYA 心功能分級(jí)雖然在臨床上廣為使用，但其判定標(biāo)準(zhǔn)受主觀因素影響明顯，同時(shí)心功能 II 與 III 級(jí)界定標(biāo)準(zhǔn)較為模糊也進(jìn)一步造成它與 EF 值之間對(duì)應(yīng)關(guān)系較差。所以 EF 值和 NHYA 心功能分級(jí)僅僅只能做個(gè)大概參考。

目前 EF 值低于 50% 代表心功能受損，EF 值低于 30% 代表心功能嚴(yán)重受損的提法在臨床實(shí)踐上是可以接受的。近年歐美指南將慢性心功能不全劃分為 A、B、C、D 四級(jí)較為合理，應(yīng)推廣使用。

2．左室舒張功能評(píng)價(jià)指標(biāo)

近年來隨著舒張性心衰研究的不斷深入，左室舒張功能評(píng)價(jià)指標(biāo)越來越受到重視。臨床很多疾病如肥厚型心肌病、高血壓性心臟病、缺血性心肌病等在心臟收縮功能受損之前往往就已經(jīng)出現(xiàn)心臟舒張功能受損。部分病人由于舒張功能受損導(dǎo)致舒張末容積下降進(jìn)而引起每博輸出量和每分鐘心輸出量下降引起心衰癥狀，這一部分有心衰癥狀和體征但 EF 值正常的心衰稱為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰，既往也稱為舒張性心衰。常用的心臟舒張功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)有二尖瓣多普勒超聲指標(biāo) E/E‘、E/A、DT，肺靜脈多普勒超聲指標(biāo) S/D。

如圖 A 將超聲采樣容積位于跨二尖瓣的血流處，可測(cè)得左室舒張?jiān)缙谘?E 峰和左室舒張晚期血流 A 峰，DT 代表 E 峰最高點(diǎn)到 E 峰結(jié)束的時(shí)間。如圖 B 將超聲采樣容積位于二尖瓣環(huán)處，可測(cè)得二尖瓣環(huán)根部舒張?jiān)缙诜逯邓俣?Ea（也稱 Em、E’）, 二尖瓣環(huán)根部舒張晚期峰值速度 Aa，二尖瓣根部環(huán)收縮期峰值速度 Sa（圖 2-3）。

圖 2-3 左室舒張功能指標(biāo)超聲測(cè)量方法示意圖

在早期常用 E/A 比值來評(píng)價(jià)左室舒張功能。正常人 E/A>1, 且 DT<220ms。但由于 e/a="" 受很多因素影響，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)偽正常化，即="" e/a="">1 但仍有可能有舒張功能受損，所以通常要結(jié)合 DT 值和肺靜脈血流頻譜 S/D 綜合判定左室舒張功能。近年研究發(fā)現(xiàn) E/E』 指標(biāo)在評(píng)價(jià)左室舒張功能比較特異，當(dāng) E/E‘ >15 提示左室舒張功能受損，E/E‘ <8 提示左室舒張功能正常，e/e’介于="" 8="" 到="" 15="" 之間可結(jié)合="" e/a、dt、s/d="" 等指標(biāo)綜合判定（圖="">

圖 2-4 射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（舒張性心衰）診斷簡(jiǎn)易流程圖

附： 心臟超聲報(bào)告的中英文對(duì)照表

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