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講者 | 田穎 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院&哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團 作者 | 光啊 來源 | 醫(yī)學界心血管頻道 病歷簡介 主訴：50歲女性，因“活動后氣短7年，加重伴心悸半月余”入院。 7年前發(fā)現(xiàn)左下肢水腫，發(fā)現(xiàn)有左下肢栓塞，伴活動后氣短，就診行肺動脈CT血管造影（CTPA）示：左右肺動脈血栓，心臟彩照提示肺動脈高壓，予抗凝、降肺動脈壓等治療，上述癥狀未見緩解。 6年前再次就診診斷為“慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、慢性肺源性心臟病、心功能失代償”，予華法林抗凝、利尿、降肺動脈壓，出院后仍有活動后氣短，且病情緩慢進展。 半年前患者家務中出現(xiàn)心悸伴憋氣，程度嚴重，伴頭暈、四肢無力，未予重視，后癥狀逐漸加重，發(fā)作頻率由1次/天增加至3 次/天，持續(xù)時間數(shù)分鐘增加至2小時左右，日?；顒油耆芟?。 查體：血壓97/68 mmHg，心率82 次/分。輪椅入室、唇發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82 次/分，心律齊，心音弱，可聞及P2亢進。左下肢增粗，可見靜脈曲張，雙下肢皮膚可見色素沉著。既往外傷后肝修補術病史。 心臟彩超：舒張末內徑36 mm，收縮末內徑23 mm，射血分數(shù)67%；主肺動脈內徑35 mm；右心室基底內徑63 mm；右心房左右徑61 mm，上下徑69 mm；三尖瓣反流壓差 85.7 mmHg，三尖瓣反流面積17.7 cm2；肺動脈收縮壓95.7 mmHg。心彩提示：肺動脈高壓，右心功能減低，右心擴大，右室肥厚，三尖瓣反流，肺動脈增寬，心包積液。 入院診斷：慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，慢性肺源性心臟病，心功能不全，下肢靜脈曲張。 患者入院后心電圖如下：心室率很快，診斷為室上速，呼吸科請心內科會診。 會診時，反復床旁心電圖，考慮是房速或心房撲動（之后電生理檢查發(fā)現(xiàn)患者為典型房撲） 拋兩個問題，來考考你 1. 從病例首先看出，患者是肺栓塞涉及肺動脈高壓的患者，應為呼吸科治療范疇，為何在心內科就診呢？ 2. 何原因導致她肺動脈高壓，患者病情突然惡化的原因是什么？為何短時間不能進行體力活動。 欲知答案，請繼續(xù)往下 ↓↓↓ 1. 肺動脈高壓合并心律失常 心律失常是肺動脈高壓常見的并發(fā)癥，也是導致患肺動脈高壓患者病情進展的重要因素，其中室上性心動過速可直接導致肺動脈高壓患者預后不良。 在所有類別室上性心動過速中最常見的是心房撲動和心房顫動，其次為房室結折返性心動過速。 室上性快速型心律失常出現(xiàn)與臨床惡化明顯相關，如突然出現(xiàn)急性右心衰，穩(wěn)定的慢性心功能不全患者突然出現(xiàn)明顯的活動耐性下降、腹腔積液或難治性浮腫等癥狀，恢復竇性心律后臨床癥狀改善迅速。 這是上述1、2兩個問題的答案。至于慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）心內科醫(yī)生也有必要了解。 2. 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH） CTEPH是指由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓，引起一次或反復發(fā)生的肺血栓栓塞導致血栓機化、肺動脈管腔狹窄甚至閉塞、肺血管重塑，從而引起肺動脈壓力進行性升高，并最終導致右心室衰竭的一組臨床綜合征。 這些患者多有以下特征： 進行性的勞力性呼吸困難是所有CTEPH患者最常見的癥狀，其他還包括咳血、心悸、疲勞，隨著疾病進展可能會出現(xiàn)勞力性胸痛、暈厥前兆和暈厥等。 一部分患者表現(xiàn)為單次肺動脈栓塞發(fā)生或復發(fā)后而出現(xiàn)的進行性勞力性呼吸困難、咳血等，另外有63%的CTEPH患者沒有急性肺動脈栓塞病史，進行性勞力性呼吸困難、迅速進展的疲勞是其最主要的癥狀。 CTEPH患者的陽性體征包括左胸骨旁隆起、肺動脈聽診區(qū)第二心音亢進、P2＞A2、P2固定分裂。當發(fā)生顯著右心室肥厚或右心室衰竭時可有右心室抬舉性搏動、頸靜脈怒張、顯著的頸靜脈A波和V波、右心室第3心音、三尖瓣反流或肺動脈瓣關閉不全的雜音、肝臟淤血腫大、胸腹腔積液和外周水腫等。 CTEPH是一種自然預后極差的疾病，但經(jīng)過規(guī)范化治療的患者其預后可得到明顯改善。內科治療有抗凝、改善右心功能以及新型靶向藥物治療，也可選擇介入治療（經(jīng)皮肺血管成形術）和手術治療（肺動脈血栓內膜切除術）。 3. 從房顫入手能“一招制心衰”嗎？ 第一，系統(tǒng)抗凝治療，對于所有心房顫動和心房撲動的患者都是必要的。 這例患者有肺栓塞，一直用華法林，不再進行二次抗凝治療。 第二，藥物治療。 ① 對心房顫動和心房撲動心室率的控制（如β受體阻滯劑），這位患者若用β受體阻滯劑會使本不高的血壓下降，且很難控制，因此使用胺碘酮，但胺碘酮的長期有效性并不確切。 ② 竇性心律的轉復（如抗心律失常藥物）：由于大部分抗心律失常藥物在肺動脈高壓（PAH）患者的治療過程中會出現(xiàn)較多的不良反應，因此抗心律失常藥物的應用受到一定限制。 ③ 導管消融術：對于心房撲動、房室結折返性心動過速（AVNRT）是安全有效的，于是為患者采用房撲射頻消融術。術后患者心血管癥狀恢復，繼續(xù)在呼吸科治療。 經(jīng)驗總結 導致肺動脈高壓的原因多樣，目前尚未有緩解肺動脈高壓的有效治療，治療上早期識別、治療并發(fā)癥，能夠延緩病情進展。心律失常是肺動脈高壓病情惡化重要原因，室上性心律失常轉竇性心律后，臨床癥狀會明顯改善。 此病例相對簡單，想傳遞的理念是：患者癥狀盡管很嚴重，但找到加重病情的因素（房顫）后可能扭轉心衰。在保證安全情況下，應積極介入治療心動過速，不能因擔心風險不治療，要評價哪個更重要，哪個能使患者獲益。 專家介紹 田穎 田穎，醫(yī)學博士后、副主任醫(yī)師，現(xiàn)就職于首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心。是哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團創(chuàng)始人之一。 學術兼職：中國醫(yī)師協(xié)會心律專業(yè)委員會青年委員會副主任委員，北京醫(yī)學會心電生理與起搏分會青年委員會副主任委員，北京醫(yī)學會心電生理與起搏分會起搏學組成員，中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會青年委員會委員，中國生物醫(yī)學工程學會心律學會青年委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會心律專業(yè)委員會女醫(yī)師專業(yè)委員會委員，《心電圖雜志》編委。 臨床專長：主要從事起搏電生理方面的工作，擅長復雜心律失常的介入治療，尤其是起搏器、心律轉復除顫器以及心臟再同步治療器械植入，曾為年齡超過100歲的“心動過緩”患者行起搏器植入，同時進行房顫、室早、室速、室上速等快速心律失常的射頻消融治療。獲得國家自然基金2項，博士后基金1項、省級基金2項以及北京市衛(wèi)生局學科骨干計劃資助。兩次赴法國波爾多Haut-Leveque心臟病醫(yī)院學習。 注：本文整理自首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院田穎教授的演講，她同時是哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團聯(lián)合創(chuàng)始人之一。哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團是國內心臟病領域第一支醫(yī)生集團，也是目前國內?？茖嵙ψ顝姷尼t(yī)生集團之一。集團專家原創(chuàng)了很多心臟相關講座視頻，涵蓋心電圖，查房，典型病例，心血管病常用藥，心律故事等諸多熱門學習內容，獲得許多同道的推薦與稱贊。現(xiàn)有的視頻專題包括：“鵬”然心動|劉興鵬大夫心電圖時間；“田”言心語|田穎大夫心臟查房時間；“吉”言藥語|王吉云大夫心血管用藥時間；“施”展心法|施海峰大夫心律故事時間；暢“譚”心事|譚琛大夫典型病例時間；講“述”心聲|李述峰大夫心律答疑時間；“梅”式心經(jīng)|梅舉大夫心臟外科時間等，均在醫(yī)生站可觀看！ |
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來自： 休斯敦館 > 《產(chǎn)科重癥》
