生病前年輕帥氣的多吉

2018年7月，多吉突然發(fā)現(xiàn)自己的左腿出現(xiàn)了水腫，還經(jīng)常會咳嗽、咳血。來到西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，他很快被檢查發(fā)現(xiàn)存在左下肢深靜脈血栓、右肺動脈主干血栓伴管腔閉塞。兩個(gè)月后，多吉因胸悶、憋氣嚴(yán)重再次入院。又過了半年，他的病情加重，雙下肢水腫，夜間已無法平躺入睡，出現(xiàn)了嚴(yán)重的肺動脈高壓，超聲估測肺動脈收縮壓達(dá)107毫米汞柱。

在多吉的體內(nèi)，右肺動脈主干、左下肺動脈干已經(jīng)幾乎被血栓完全堵死，盡管他的心臟無時(shí)無刻不在努力泵血，但肺部得到的血供卻極為有限。多吉每天都在經(jīng)受胸悶氣短的折磨，而他的右心也在天長日久的疲憊中出現(xiàn)衰竭跡象。對于這個(gè)年輕的藏族小伙子來說，藥物治療已經(jīng)沒有多少意義。

手術(shù)前，多吉在病房內(nèi)休息。

「根據(jù)血栓栓塞的位置，CTEPH的治療可以分幾種不同的情況。」中日友好醫(yī)院呼吸中心副主任醫(yī)師謝萬木介紹，對于肺動脈遠(yuǎn)端分枝栓塞患者，可以考慮通過介入治療，使用球囊擴(kuò)張的方法進(jìn)行干預(yù)，或者通過使用靶向藥物進(jìn)行治療?！付穸嗉@樣的情況，血栓位于肺動脈近心端主干部分，而且陳舊性的慢性血栓已經(jīng)非常堅(jiān)固，外科手術(shù)剝離血栓是可以實(shí)現(xiàn)治愈的最佳手段」。

6月3日，來自呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、心臟外科、麻醉科、影像科、外科重癥醫(yī)學(xué)科等多個(gè)科室的專家，共同為多吉進(jìn)行會診。專家們一致決定，通過手術(shù)徹底根除肺動脈高壓給多吉帶來的痛苦和危險(xiǎn)。

「打開胸腔，打開肺動脈，把已經(jīng)與血管內(nèi)膜粘合的血栓剝除，肺部很快就能恢復(fù)血供?！怪腥沼押冕t(yī)院心臟外科主治醫(yī)師甄雅南是多吉的主刀醫(yī)生，6月8日一臺讓甄雅南站了11個(gè)小時(shí)的肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)比他總結(jié)性的描述復(fù)雜。

肺動脈血栓會沿著主干一直向各支干延伸，一旦決定手術(shù)，必須盡可能地剝除干凈?！妇拖癯榻z剝繭一樣，不能斷，一旦斷了就很難再開始了?！拐缪拍险f，這就要求手術(shù)視野內(nèi)不能有血流，否則醫(yī)生就無法看清血栓。什么樣的技術(shù)可以在保證患者安全的前提下，停止血液在血管內(nèi)的流動，以便醫(yī)生完成特定手術(shù)操作？答案是：深低溫停循環(huán)技術(shù)，一種被稱為「距離死亡最近」的技術(shù)。

「低溫麻醉狀態(tài)下，將患者的核心體溫降到20℃左右，減緩機(jī)體組織代謝和耗氧，保護(hù)機(jī)體或器官免受缺血、缺氧損害?！拐缪拍险f，在深低溫停循環(huán)狀態(tài)下，人體所有器官都暫時(shí)停止了血液供應(yīng)，包括大腦。「但停循環(huán)時(shí)間不能太長，一般不超過20分鐘，否則就可能對大腦造成不可逆的損害」。

早上7點(diǎn)半，多吉被推進(jìn)手術(shù)室。在手術(shù)室內(nèi)，多吉的頭上戴著一個(gè)被稱為「循環(huán)冰帽」的特殊設(shè)備，源源不斷的冰水在其中循環(huán)流動，以維持他的大腦處于深低溫狀態(tài)。多吉的心臟也停止了跳動，一臺體外循環(huán)機(jī)代替了心臟的功能，但這臺設(shè)備也處于停機(jī)待命的狀態(tài)。甄雅南在特殊醫(yī)學(xué)裝備的幫助下，一絲一絲地將已經(jīng)「長在」血管上的血栓剝離開。時(shí)間一分一秒地過去，多吉的腦氧飽和度下降到了40%，「暫停手術(shù)，恢復(fù)循環(huán)」，在體外循環(huán)師的操作下，腦氧飽和度監(jiān)測指數(shù)逐步回升。再次停止體外循環(huán)后，甄雅南又開始了他抽絲剝繭的工作。

從多吉肺部取出的兩處血栓。

「經(jīng)驗(yàn)和手感很重要」，甄雅南說，每一位患者血栓的柔韌度、粘連度都不一樣，醫(yī)生需要根據(jù)實(shí)際情況掌握剝離時(shí)的力度和技巧，特別是從主動脈出發(fā)剝到一支支小動脈的時(shí)候，「尤其要小心翼翼」。反復(fù)4次停循環(huán)、恢復(fù)循環(huán)，用醫(yī)生的話說，多吉也4次來到了「鬼門關(guān)」前。最終，多吉左右肺動脈的血栓終于被成功剝脫，遠(yuǎn)端各級血管枝丫一樣的血栓被順利取出。

從清晨來到夜晚，多吉終于被推出了手術(shù)室，但他要面對的挑戰(zhàn)還遠(yuǎn)沒有結(jié)束，從手術(shù)室直接住進(jìn)了ICU病房?！窩TEPH患者的術(shù)后管理特別復(fù)雜，術(shù)后循環(huán)、再灌注肺水腫、感染、血栓，每一道關(guān)口都需要醫(yī)生的嚴(yán)密關(guān)注?！怪腥沼押冕t(yī)院外科重癥醫(yī)學(xué)科副主任段軍介紹，醫(yī)院在這類患者的治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，針對CTEPH術(shù)后患者制定了完備的管理手冊，每一個(gè)環(huán)節(jié)都有詳細(xì)的處理預(yù)案。

手術(shù)后，在家人陪伴下，多吉恢復(fù)良好。

據(jù)了解，這種手術(shù)國內(nèi)目前僅有少數(shù)幾家中心能夠開展。中日友好醫(yī)院在2019年共完成了31例CTEPH患者的血栓剝脫術(shù)，由于疫情的影響，多吉接受的是該院今年第3例此類手術(shù)。度過重重兇險(xiǎn)關(guān)口，多吉的術(shù)后恢復(fù)非常順利，肺動脈壓力也完全降到了正常水平，將于近日出院。

多吉術(shù)后恢復(fù)良好，在病區(qū)向主刀醫(yī)生表示感謝

CTEPH的病因十分復(fù)雜，其與急性肺栓塞高度相關(guān)已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)界的確認(rèn)。謝萬木介紹，中日友好醫(yī)院曾做過調(diào)查，在醫(yī)院每年因急性肺栓塞住院的300名~400名患者中，約有2%的患者會在3年內(nèi)出現(xiàn)CTEPH。另有研究指出，在CTEPH患者中，約有74.8%曾有急性肺栓塞病史。

近20年來，中日醫(yī)院呼吸中心主任、中國工程院院士王辰教授領(lǐng)銜的肺栓塞與肺血管病團(tuán)隊(duì)，對肺栓塞、肺動脈高壓進(jìn)行了系列研究，并組建了CTEPH多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)?！高@種疾病不是一個(gè)科室能夠獨(dú)立拿下來的，呼吸、心臟、麻醉、影像、重癥，一個(gè)都不能少?！购粑行牡哉駠淌谡f，從患者的病情評估開始，CTEPH的治療就需要跨學(xué)科的緊密協(xié)作，「如果涉及手術(shù)，至少要包括3個(gè)團(tuán)隊(duì)，一個(gè)是在病情評估中起主導(dǎo)作用的內(nèi)科團(tuán)隊(duì)，一個(gè)是包括麻醉、體外循環(huán)在內(nèi)的外科團(tuán)隊(duì)，一個(gè)是保障患者術(shù)后恢復(fù)的重癥團(tuán)隊(duì)」。

中日友好醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在病房內(nèi)為多吉會診

「CTEPH在一定程度上存在診療不足。」翟振國特別強(qiáng)調(diào)，CTEPH的早期癥狀主要表現(xiàn)為胸悶、氣短，與冠心病等心臟疾病的癥狀相似，很容易造成漏診、誤診?！覆灰怀霈F(xiàn)胸悶氣短就以為是心臟病，特別是對于沒有心臟病史的年輕人來說?！沟哉駠f，如果患者突然出現(xiàn)胸悶氣短，此前有過腿部不適或靜脈曲張等下肢靜脈病史的患者，家人有過血栓病史的患者，除了考慮心血管疾病，「一定要想到還可能會是肺部血栓引起的，而血栓還可以導(dǎo)致嚴(yán)重的肺動脈高壓」。

本文完