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大家好，我是王樹巖醫(yī)生，今天很高興與大家分享功能醫(yī)學指導下的情緒與睡眠管理，這個題目非常的大，涉及的內(nèi)容也很多，今天也許不能把整個的情緒與睡眠管理的機理全部闡述完全，但我會給大家講功能醫(yī)學思維，怎么能夠動態(tài)的看待身體的平衡與變化，怎么去做個性化的調(diào)整。

開始之前，我還是希望簡單的跟大家復習一下功能醫(yī)學的基本原理，我們經(jīng)常說書越讀越厚，然后再越讀越薄，把功能醫(yī)學濃縮在這三句話里面——“兩個核心，五個引起疾病的環(huán)境因素，七個生理失衡”。

我們經(jīng)常強調(diào)的兩個核心是指身體里該有的沒有，滿足身體生理平衡需要的營養(yǎng)的物質(zhì)包括陽光、水分、充足的睡眠等都沒有，另一個核心是指不該有的太多，比如一些毒素，過敏的食物，微生物的感染，還有不健康的飲食，不該有的壓力等，這些都是不該有的，但每天在身體里與機體相互作用，必將導致生理失衡。這就是功能醫(yī)學的基本原理“兩個核心”。

“五個引起疾病的環(huán)境因素”指毒素、過敏源、微生物、不健康的飲食包括生活方式、壓力等，作用在基因，改變基因表達，最終導致“七個生理失衡”。

同化作用，防御與修復，細胞能量代謝，肝臟生物轉(zhuǎn)化，神經(jīng)遞質(zhì)、荷爾蒙進行的信息的交換，溝通，運輸，結(jié)構(gòu)完整性遭到破壞，這些就是“七個生理失衡”，也是功能醫(yī)學非常關(guān)注的，這部分在功能醫(yī)學以后的講座中會跟大家一一介紹，在這里就不做展開了。

復習完簡單的功能醫(yī)學原理，我來跟大家講一下功能醫(yī)學的矩陣，這是功能醫(yī)學醫(yī)生最常用的，矩陣可以很好的幫助我們?nèi)チ私庖粋€人的生理失衡，到底原因是什么，有哪些生活方式可以調(diào)整，七大生理失衡哪里出了問題，都可以通過矩陣進行分析，找到各個系統(tǒng)，生活方式，內(nèi)因和外因之間的相互聯(lián)系，找到每一個人不同的靶點，然后有的放矢的去干預。一旦找到各自的靶點，會發(fā)現(xiàn)即使是同樣的癥狀，每一個人產(chǎn)生的原因都是不一樣的，干預的手段、方法也不一樣，這樣就回歸到功能醫(yī)學，我個人特別喜歡的一個詞是“個性化”，個性化的醫(yī)療，同樣是情緒和睡眠的管理，接下來，我會跟大家講為什么每一個人的原因都不一樣。

接下來與大家分享的是與睡眠和情緒相關(guān)的前置因素。前置因素有很多，可以直接導致與情緒變化有關(guān)的生理失衡，同時先天的一些基因作用在生物轉(zhuǎn)化系統(tǒng)，生物轉(zhuǎn)化就是肝臟的解毒功能，先天因素會導致肝臟對神經(jīng)系統(tǒng)的一些神經(jīng)遞質(zhì)，還有一些興奮性或抑制性的荷爾蒙，在轉(zhuǎn)化過程中出現(xiàn)問題，最終導致情緒和睡眠出現(xiàn)癥狀。

我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有些情緒和睡眠有問題的人往往有家族傾向，比如焦慮、抑郁、精神分裂，這樣的患者往往會出現(xiàn)家族史中有類似癥狀的發(fā)生。前置因素中我列了幾個與情緒、睡眠相關(guān)的基因，一個就是COMT基因，即兒茶酚胺甲基轉(zhuǎn)移酶基因，它起催化作用將甲基從S-腺苷-L-甲硫氨酸轉(zhuǎn)移到兒茶酚中。我們身體里有很多興奮性的荷爾蒙，如兒茶酚胺、去甲腎上腺素、腎上腺素，在身體內(nèi)工作完后需要代謝出體外，對興奮性的神經(jīng)遞質(zhì)的代謝與先天基因相關(guān)。這些酶是需要基因調(diào)控的，COMT基因就可以幫助我們進行這樣的轉(zhuǎn)運，包括功能醫(yī)學經(jīng)常講到的亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR），C677T，這樣的基因出現(xiàn)先天問題的人，也容易出現(xiàn)抑郁癥。C677T基因的患者，抑郁癥的機會增加了1.6倍，有的報道是高達正常人群的4倍。很多情緒和睡眠有問題的人與先天的基因、神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)是相關(guān)的。

圖1 甲基化路徑

這張圖可能不是第一次見，在很多講座中曾經(jīng)詳細講過同型半胱氨酸和甲硫氨酸的轉(zhuǎn)甲基過程。同型半胱氨酸和蛋氨酸之間進行甲基傳遞，過程中可以看到右側(cè)COMT基因，這個基因調(diào)控的酶，可以代謝身體里的一些興奮性的神經(jīng)遞質(zhì)，左側(cè)的（MTHFR）亞甲基四氫葉酸還原酶，是把葉酸變成甲基化葉酸，是非常重要的酶。這個基因出現(xiàn)問題的話，會導致整個甲基循環(huán)出現(xiàn)問題，對一些興奮性的神經(jīng)遞質(zhì)處理會有問題，與情緒與睡眠障礙是十分相關(guān)的。

兒茶酚胺是興奮性的神經(jīng)遞質(zhì)，多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素都要通過COMT基因調(diào)控的酶代謝出體外，所以如果COMT基因有問題，酶的調(diào)控就出現(xiàn)功能的下降，身體里一些興奮性的神經(jīng)遞質(zhì)就會在體內(nèi)蓄積。很多人睡眠不好，情緒的異常、焦慮和COMT基因功能下降有關(guān)。

目前功能醫(yī)學檢測加上臨床檢測，可以對前置因素進行評估，比如基因檢測MTHFR、 COMT、 GST等，在功能醫(yī)學領(lǐng)域中可以指導對一個病人的評估，臨床指標中的轉(zhuǎn)氨酶、γ-GT、同型半胱氨酸等，可以提示肝臟轉(zhuǎn)化功能是否存在問題。功能醫(yī)學檢測FIA、有機酸代謝、雌激素代謝、氧化壓力等，未來我們都會把相關(guān)的檢測給大家進行詳細的解析。功能醫(yī)學的干預，一部分是生活方式的調(diào)整，另外就是營養(yǎng)的補充，可以幫助調(diào)控基因的表達，先天基因出現(xiàn)問題，基因改變不了，但可以通過后天營養(yǎng)的補充，彌補先天基因的不足，調(diào)控基因的表達，再有就是要祛除這些失衡的誘因。

說到干預，比如前置因素出現(xiàn)了問題，還拿COMT基因多態(tài)性的干預進行舉例，這樣的病人體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素這些興奮性的荷爾蒙水平特別高，清除不掉，應該怎么去干預，這些人往往在睡覺的時候體內(nèi)還含有大量的興奮性的荷爾蒙，那么應該怎么辦？首先要通過生活方式指導，包括可以做一些心理疏導，讓病人放松，特別是在睡前。目前運動已經(jīng)成為一種時尚生活，很多人在睡前跑步，一旦跑步，身體很興奮，腎上腺素大量釋放，COMT基因有問題并且睡眠有問題的人，我們會把他整個的運動時間調(diào)到下午4點之前，而睡覺之前只適合做一些像瑜伽、冥想等放松情緒的運動。COMT基因的營養(yǎng)怎么去調(diào)控，鎂離子（甘氨酸鎂）、維生素B12、DIM、SAMe等營養(yǎng)物質(zhì)都可以精準的幫助調(diào)控COMT基因的表達。

剛才我講了一下前置因素對心理、情緒、睡眠的影響，接下來看觸發(fā)因素。

很多人存在睡眠與情緒的問題，經(jīng)常出差，經(jīng)常出國，出現(xiàn)晝夜的時差和生理節(jié)律紊亂，有的人睡眠時間很短，由于工作的緣故睡眠時間被剝奪，或者生活形態(tài)習慣熬夜，還有一部分人存在睡眠呼吸暫停，這樣的患者在臨床工作中非常多見。他的睡眠持續(xù)性節(jié)律出現(xiàn)了問題，出現(xiàn)間斷缺氧的狀態(tài)，就會導致交感神經(jīng)興奮，特別是晚上在輕度缺氧的時候，大腦皮層是興奮的，這些原因會導致體內(nèi)下丘腦-垂體-腎上腺素軸的失衡，導致皮質(zhì)醇的升高，也會讓我們體內(nèi)氧化應激增加，使一些炎性因子被激活……所有的這些，下游會導致很多慢性疾病產(chǎn)生，比如胰島素抵抗等。所以做健康管理要從源頭抓起，發(fā)現(xiàn)問題，指導他去解決這些問題。

媒介因素對情緒和睡眠也有影響，會影響身體里的信息傳導，比如荷爾蒙、神經(jīng)遞質(zhì)會對大腦神經(jīng)傳遞信息，導致某些生理失衡。

首先看內(nèi)分泌因素，我們身體里的荷爾蒙，內(nèi)分泌系統(tǒng)像交響樂一樣不斷地平衡與維持身體的動態(tài)平衡，比如腎上腺、甲狀腺、性腺，包括胰島素等，各激素的水平處于動態(tài)平衡，內(nèi)部像網(wǎng)絡(luò)般相互聯(lián)系，一旦出現(xiàn)荷爾蒙的紊亂，對全身都會產(chǎn)生影響。

腎上腺的壓力激素，大家應該都比較了解，今天通過幾個案例來看腎上腺的失衡對失眠的影響，我們從功能醫(yī)學，從營養(yǎng)的角度來分析應該如何干預。

32歲女性，失眠

早上8-10點是腎上腺分泌的皮質(zhì)醇表達的高峰，身體的反應就是天亮了，應該工作了，身體處于一個相對的興奮狀態(tài)，到中午、下午、晚上，表達量應該是逐漸降低的。有的人如果到了晚上皮質(zhì)醇還是處于高峰，就會出現(xiàn)失眠。

圖2 案例1患者皮質(zhì)醇檢測結(jié)果

我們?yōu)檫@個32歲的女性患者做了4個點的皮質(zhì)醇檢測，通過唾液檢測，我們發(fā)現(xiàn)她在午夜時分皮質(zhì)醇處于一個非常高的狀態(tài)，這樣的患者我們應該如何去做？首先要注意她的生活形態(tài)，問她晚上是否經(jīng)常熬夜，看刺激的電視劇，或是朋友聚會。這種情況下需要進行生活方式的調(diào)整和指導，再有，通過在下午6點口服高劑量的磷脂酰絲氨酸，幫助她在晚上降低皮質(zhì)醇的表達水平。

磷脂酰絲氨酸是位于細胞膜內(nèi)的磷脂，可以降低皮質(zhì)醇，所以我們利用磷脂酰絲氨酸營養(yǎng)素有降低皮質(zhì)醇的作用，在下午6點時給她服用，補充劑量是300-800mg/天，劑量可以靈活使用，因為每個人對營養(yǎng)的需求和代謝不同，整體來講，提供的劑量可能用100mg就可以，但有的人可能達到600mg，甚至800mg。磷脂酰絲氨酸已經(jīng)被證實可以降低急性應激時血清皮質(zhì)醇，改善情緒和降低壓力的感受度，削弱血清皮質(zhì)醇，ACTH和唾液皮質(zhì)醇的水平?？诜字＝z氨酸后，整個血液和唾液中的皮質(zhì)醇水平都是下降的，提升識別功能，提高老年人的學習和記憶能力，用于睡眠時，一般睡前1-2個小時使用，因此給予磷脂酰絲氨酸對夜間皮質(zhì)醇高的患者是有效的。

臨床醫(yī)生，包括功能醫(yī)學醫(yī)生應該非常了解所有營養(yǎng)素與藥物之間的相互作用，因為很多病人有慢性疾病。未來我們也會在功能醫(yī)學醫(yī)生網(wǎng)上和大家分享很多營養(yǎng)素和藥物之間的相互作用。在沒有醫(yī)生同意的情況下，磷脂酰絲氨酸不要與抗凝藥物如華法林等同時應用。因為它可以降低血液的粘滯度，如果病人本身在吃華法林等抗凝藥，同時補充磷脂酰絲氨酸有可能會有出血的狀況，這也是我們臨床醫(yī)生需要特別注意的。

42歲，男性，凌晨3點醒，再入睡困難

這與案例1的病人有所不同，同樣做了4個點的皮質(zhì)醇檢測發(fā)現(xiàn)，晨起時他的皮質(zhì)醇水平非常高，對于這樣的病人，早上給予L-茶氨酸、復合維生素B，睡前給予5-羥色胺、緩釋褪黑素以及磷脂酰絲氨酸，作用在夜里并且時間長，避免早醒。

5-HTP的常用劑量是100-200 mg，睡前1小時服用。5-HTP能夠調(diào)節(jié)覺醒水平并誘發(fā)睡眠的長期改善，它有一些禁忌癥，與藥物之初是有相互的作用——對于敏感個體可增加硬皮癥狀的風險，有的身體是敏感的，可能和硬皮癥是有相關(guān)性的；如果與增加5-羥色胺水平的抗抑郁藥聯(lián)合使用，可導致血清素綜合征。有些藥物比如SSRI（血清素再攝取抑制劑），這是抑郁癥病人長期服用的，這種病人需要注意，如果服用5-羥色胺，可能會讓血清素進一步升高，導致一些不良反應。另外還有人說營養(yǎng)素是無副作用的，其實不是，5-羥色胺在孕婦和哺乳期女性需避免使用。

體內(nèi)的色胺酸變成5-羥色胺酸，之后再變成血清素，血清素釋放到神經(jīng)突觸之間，再由下游的突觸后神經(jīng)細胞攝取血清素，發(fā)揮作用。如果使用SSRI（血清素再攝取抑制劑），細胞突觸之間的血清素是增加的，如果再補充5-羥色胺酸，勢必會導致血清素進一步增加，對突觸后細胞的作用特別的強，所以在使用藥物時，補充5-羥色胺需注意，這是它的機理。

案例2的病人還使用了褪黑素，吃后馬上睡覺，入睡困難可以直接補充褪黑素，褪黑素還有一種是緩釋釋放的，對于早醒的病人，我們使用的是緩釋褪黑素，褪黑素的補充可改善睡眠的質(zhì)量和時間。研究表明目前服用苯二氮卓類藥物治療失眠患者中，同時補充褪黑激素可減少甚至停止對苯二氮卓治療的需要，也就是說褪黑素可降低用安眠藥的需求量。褪黑素在兒童期是分泌高峰，隨著年齡的增長，褪黑素的分泌逐漸減少，所以我比較習慣應用褪黑素于年長的人身上。

褪黑素可改善睡眠，減少神經(jīng)元的激發(fā)，抑制多巴胺釋放，是體內(nèi)的一個谷氨酸拮抗劑，谷氨酸實際是讓我們身體興奮的，褪黑素有拮抗谷氨酸的作用，通過抑制腎上腺皮質(zhì)醇釋放減少循環(huán)中的皮質(zhì)醇。案例2的病人，在凌晨的時候皮質(zhì)醇特別高，所以給予緩釋褪黑素，不但延長了睡眠時間，同時會減少皮質(zhì)醇的釋放，完全還原了他的正常生理功能。

褪黑素對兒童和青少年注意力缺陷多動障礙（ADHD）和失眠有效，很多的多動孩子，往往和夜間的睡眠不好有關(guān)，我們知道在小朋友的睡眠期間，兒童褪黑素是一個高峰，往往有的兒童分泌不足時，會出現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和情緒問題，補充一點褪黑素對這樣的兒童是有幫助的。所有雙盲研究的Meta分析顯示褪黑素可以顯著降低覺醒發(fā)生，也就是夜間很少醒，但是褪黑素會增加快動眼睡眠（REM），快動眼睡眠時人睡的比較輕，所以用上褪黑素后，很多人會覺得多夢，好像夜里睡的不踏實。一般劑量2-10mg/天，有的醫(yī)生可能用到30mg，劑量也是因人而異的，特別要強調(diào)一下，有報道褪黑素會導致胎兒致畸，所以對一些有備孕要求的女性以及孕婦要絕對禁用。

47歲母親，有三個孩子，感覺乏力、抑郁

檢測她的4個點的皮質(zhì)醇完全都高于正常水平，尤其中午、下午水平很高，說明白天身體是在巨大的應激狀態(tài)，到了晚上也很難平復下來睡眠。

對于這類病人，白天給予茶氨酸，茶氨酸是抑制興奮性的，還給予磷脂酰絲氨酸，在皮質(zhì)醇特別高的時候，讓它降下來，還給予南非醉茄（Ashwagandha），是一種植物性的營養(yǎng)素，可以調(diào)整皮質(zhì)醇的分泌。

常用劑量200-1200 mg QD，使用頻率可一天一次，也可以一天三次。人類研究顯示口服茶氨酸會減輕對急性應激的交感神經(jīng)反應。應激時交感神經(jīng)興奮，會導致心率快、血壓高，整個身體處于應激狀態(tài)，茶氨酸可以抑制這種交感神經(jīng)反應。已經(jīng)證明心率和唾液免疫球蛋白A的降低，茶氨酸在交感神經(jīng)興奮時，可以降低心率的變化。茶氨酸增加大腦中的多巴胺和血清素水平，這可以導致焦慮癥狀減輕。血清素是一種快樂的荷爾蒙，相當于增加了大腦內(nèi)的血清素水平，可以減少焦慮。

L-茶氨酸與藥物之間有相互作用，它會增加化療藥在腫瘤細胞中的活性，這也是在不斷研究中發(fā)現(xiàn)的問題，如果能增加化療藥對腫瘤細胞的作用，或許未來對一些腫瘤病人是有幫助的。它還具有良好的耐受性，迄今為止沒有報道任何人類不良事件，雖然目前沒有不良反應的證據(jù)，但建議不要在懷孕或哺乳期女性使用L-茶氨酸，在服用抗抑郁藥或抗焦慮等精神神經(jīng)系統(tǒng)藥物時，應在醫(yī)生指導下使用。

南非醉茄（印度人參，Ashwagandha ），

是從植物中萃取的成分，有抗炎、抗焦慮、抗疲勞、調(diào)節(jié)免疫的作用，同時其有效成分醉茄內(nèi)酯（Withanolides）影響心肌收縮性并具有降血壓作用。許多的研究已經(jīng)有了相關(guān)的報道。孕婦和哺乳期女性禁用。

48歲男性，自感衰老，極度疲勞

經(jīng)檢測，4個點的皮質(zhì)醇水平全部是下降的，我們稱為腎上腺疲乏，這樣的人很多，對于腎上腺疲乏的患者，就要不斷提升整個腎上腺素水平，我們可以用一些DHEA（脫氫表雄酮)，是腎上腺分泌的一種抗壓力荷爾蒙，也是荷爾蒙的前體，晨起給他補充DHEA，上午用些孕烯雌酮，另外從小牛腎上腺萃取的營養(yǎng)素，也是幫助提升腎上腺功能的，還有酪氨酸、人參、維生素C 、復合維生素B支持腎上腺功能，所以給患者提供了一個綜合的處方。

是由苯丙氨酸合成的非必需氨基酸，它是用于合成甲狀腺素、兒茶酚胺、去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺的前體?；颊吣I上腺疲乏，許多興奮性荷爾蒙合成不足，所以給予酪氨酸刺激機體合成，提供一些原料。研究已經(jīng)將壓力誘發(fā)的性能損傷與去甲腎上腺素的腦儲存消耗相關(guān)聯(lián)，顯示酪氨酸補充可改善神經(jīng)去甲腎上腺素的壓力相關(guān)水平下降。就是補充一點酪氨酸，可提高去甲腎上腺素，讓整個身體調(diào)動起來，對腎上腺疲乏的患者可補充酪氨酸。

未經(jīng)醫(yī)生同意，酪氨酸不得與單胺氧化酶抑制劑藥物一起使用，會增加單胺氧化酶抑制劑的作用，孕婦、哺乳期女性和黑色素瘤患者應避免使用，酪氨酸可以使腎上腺素，去甲腎上腺素輕度升高，升高后會導致高血壓，所以高血壓患者慎用。這就是為什么我們要了解每一顆營養(yǎng)素作用于身體的機理，及可能導致的問題。

上表對一些維生素、氨基酸、脂肪酸等進行了歸納總結(jié)，如Omega 3、維生素D、鎂離子、植物性營養(yǎng)素等，在焦慮和抑郁狀態(tài)下，身體對這些營養(yǎng)素會有什么樣的反應。

未完待續(xù)，本文內(nèi)容篇幅較長，分為三期推送，請繼續(xù)關(guān)注……