奎尼丁的使用已近百年，而普魯卡因胺的應(yīng)用也有50年歷史。20世紀(jì)60年代，利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應(yīng)用；80年代，普羅帕酮、氟卡尼等藥物的應(yīng)用，使I類抗心律失常藥物發(fā)展到了頂峰；但90年代初，因應(yīng)用I類藥物升高器質(zhì)性心臟病的總死亡率，學(xué)者轉(zhuǎn)而開始關(guān)注III類藥物的發(fā)展。

在臨床用藥過程中，不少醫(yī)生認(rèn)為雖然Ⅰ類藥物抗心律失常有效，但對(duì)減少死亡無益甚至有害，因此，即便對(duì)無心臟結(jié)構(gòu)、功能異常的患者也放棄應(yīng)用。但實(shí)際上，對(duì)Ⅰ類藥物不利的臨床研究都是針對(duì)心肌梗死、心力衰竭患者的，只要患者不屬于這兩種情況，Ⅰ類抗心律失常藥還是必不可少的一線治療藥物。而且索他洛爾、伊布利特、多非利特等新藥并不一定優(yōu)于利多卡因、普羅帕酮、胺碘酮、維拉帕米等老藥。

20世紀(jì)60年代利多卡因廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死（AMI）室速、減少室顫的發(fā)生。但90年代起發(fā)現(xiàn)，其院外搶救室顫復(fù)蘇的存活率不及胺碘酮；應(yīng)用利多卡因搶救室速/室顫，發(fā)生心臟停搏者較多；糾正室速的有效性不及其他抗心律失常藥，因而美國(guó)指南將AMI應(yīng)用利多卡因降為IIb級(jí)推薦。

但事實(shí)上，指南與現(xiàn)實(shí)之間仍存在差距，目前利多卡因仍在臨床中經(jīng)常使用，并非已被淘汰。AMI中發(fā)生室性心律失常雖然不常規(guī)應(yīng)用利多卡因，但并非禁用。AMI患者PCI后、應(yīng)用β受體阻滯劑后，仍頻發(fā)室早、反復(fù)室速甚至電風(fēng)暴者，應(yīng)加用利多卡因。但應(yīng)用時(shí)，需注意監(jiān)測(cè)患者的血鉀水平，因?yàn)锳MI后的低鉀血癥可降低利多卡因的療效。

20世紀(jì)80年代普羅帕酮廣泛應(yīng)用于臨床，屬于Ic類抗心律失常藥物。1990年CAST試驗(yàn)結(jié)果公布，學(xué)者注意到在AMI后伴室性期前收縮的患者中，應(yīng)用I類藥物雖可使室性期前收縮減少，但總體死亡率上升，心臟停搏發(fā)生率增加，引起了對(duì)抗心律失常藥物治療效益與風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的評(píng)估。普羅帕酮靜脈注射劑在美國(guó)和英國(guó)均未獲上市批準(zhǔn)。

結(jié)構(gòu)性心臟病、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、哮喘等患者，應(yīng)慎用。但普羅帕酮可作為無結(jié)構(gòu)性心臟病的陣發(fā)性房顫、室上速、室速的主要用藥（需注意排除Brugada綜合征）。靜脈注射70～140mg/10min，能有效終止特發(fā)性室速、陣發(fā)性室上速（WPW綜合征、房撲、房顫）。對(duì)于陣發(fā)性房顫發(fā)作2小時(shí)不自動(dòng)復(fù)律者，頓服300～60mg在6～8小時(shí)內(nèi)，轉(zhuǎn)復(fù)率可達(dá)70%～80%，但初次需在醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下服用。

β受體阻滯劑是目前唯一可長(zhǎng)期應(yīng)用的抗心律失常藥物，已被證實(shí)可降低心律失?；颊叩目傮w死亡率。長(zhǎng)期、足量應(yīng)用可使充血性心衰、心肌梗死、心源性猝死患者獲益。若間斷用藥，或突然停藥，β受體反應(yīng)上升，可導(dǎo)致高交感活性。β受體阻滯劑臨床應(yīng)用的證據(jù)水平如表1。

表1  β受體阻滯劑臨床應(yīng)用的證據(jù)水平

由于胺碘酮對(duì)心肌內(nèi)層、中層、外層的復(fù)極延長(zhǎng)是相對(duì)均一的，因此，應(yīng)用后很少發(fā)生其他三類藥導(dǎo)致的 QT 間期延長(zhǎng)甚至尖端扭轉(zhuǎn)型室速，加之其對(duì)室上性心動(dòng)過速和室性心動(dòng)過速均有效，又可以用于心肌梗死和心力衰竭的患者，很多醫(yī)生認(rèn)為其是安全的“萬能靈藥”。其實(shí)不然，對(duì)于已出現(xiàn)QTc延長(zhǎng)、低鉀血癥的患者，也會(huì)出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速；獲得性或遺傳性長(zhǎng)QT綜合征患者應(yīng)慎用。快速靜注或短時(shí)間大劑量使用可產(chǎn)生擴(kuò)血管作用，而引起低血壓。長(zhǎng)期口服可引起肺纖維化、甲狀腺功能障礙等損傷，應(yīng)定期隨訪。胺碘酮起效慢，中途一旦出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可電復(fù)律，但不推薦聯(lián)合應(yīng)用。

對(duì)于AMI合并室速的患者，曾主張預(yù)防用藥，48小時(shí)內(nèi)慎重預(yù)防應(yīng)用利多卡因。對(duì)于遺傳性長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性室速的患者，長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑可預(yù)防再發(fā)；對(duì)于心肌梗死、心衰合并室速患者，應(yīng)用β受體阻滯劑預(yù)防心室重構(gòu)，改善預(yù)后。因此，是預(yù)防為主，還是治療為上，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡利弊后再使用。

2015年ESC室性心律失常和心臟性猝死的指南建議，若單藥治療無效，可聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于頻發(fā)室速，可聯(lián)合鈉通道和鉀通道阻滯劑（如美西律+索他洛爾、胺碘酮+氟卡尼/普羅帕酮）。β受體阻滯劑與胺碘酮聯(lián)合，可用于ICD頻繁放電者。胺碘酮聯(lián)合雷諾嗪，可提高房顫轉(zhuǎn)復(fù)率。

但抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)格外當(dāng)心，不僅要關(guān)注對(duì)竇房結(jié)自律性、房室結(jié)傳導(dǎo)性、心肌收縮性的抑制，更要關(guān)注對(duì)QTc間期延長(zhǎng)的協(xié)同作用，尤其對(duì)于女性、心力衰竭、器質(zhì)性心臟病患者；同時(shí)在應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素及三環(huán)類抗抑郁藥等可延長(zhǎng)QT間期的藥物時(shí)，更應(yīng)注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

總之，抗心律失常藥物和其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)留意相互的不良作用及配伍禁忌，切不可盲目運(yùn)用。

在用藥之前首先要篩選出無需干預(yù)的心律失常，包括體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的早搏、無癥狀性心動(dòng)過速、心室率不快的房顫、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常、無不良嚴(yán)重后果的心律失常。對(duì)這些患者應(yīng)當(dāng)以“打消顧慮”為主，教育其定期復(fù)查、自我監(jiān)測(cè)脈搏以評(píng)估心律失常。

癥狀性、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的陣發(fā)性室上速、室速，危及生命的多形性室速，存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的心律失常（如2:1的房室傳導(dǎo)阻滯、離子通道?。┑?，需要給予干預(yù)。

器質(zhì)性心臟病引起的室早或非持續(xù)性室速不是引起猝死或增加死亡率的直接原因，僅僅是基礎(chǔ)心臟病（如心梗、心衰等）的臨床表現(xiàn)。某些心律失常（如低血鉀、低血鎂、洋地黃中毒及抗心律失常藥物致心律失常作用等）可能是暫時(shí)性的，去除誘因后可迅速消失。室早是否需要治療取決于臨床癥狀和（或）預(yù)后，有室早并非都有器質(zhì)性心臟病。沒有器質(zhì)性心臟病的室早多為良性，預(yù)后良好。根據(jù)心律失常加年齡，武斷地把老年人室早歸因于冠心病、年輕人室早歸因于心肌炎/心肌炎后遺癥，都是缺乏科學(xué)依據(jù)的。

多數(shù)抗心律失常西藥療效欠佳且副作用明顯，如胺碘酮療效確切但存在嚴(yán)重心外臟器的毒副作用；緩慢心律失常的治療多缺乏針對(duì)性西藥。在東漢時(shí)期，醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》中便記載了對(duì)心律失常的認(rèn)識(shí)和治療方藥：“心動(dòng)悸，脈結(jié)代，炙甘草湯主之?！痹趯?duì)心律失常的病因病機(jī)、治療用藥上，中醫(yī)學(xué)具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，其更強(qiáng)調(diào)“調(diào)律”，依據(jù)患者的個(gè)體差異，因人而異，因此我們應(yīng)充分利用中醫(yī)藥寶庫，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)。