教授認(rèn)真做學(xué)問 阿聯(lián)認(rèn)真做筆記

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《阿聯(lián)筆記》

——分享骨科學(xué)習(xí)的喜悅——

上期回顧：

昨天唐佩福教授通過三個失敗的DHS病例告訴我們：

1°股骨近端，也就是粗隆間的骨折，

它這種近端的絕對穩(wěn)定，對于翻修來講是非常重要的。

2°我們過去經(jīng)常用的DHS，它是不是還存在一些缺陷？

今日正文：

我們過去經(jīng)常用的DHS，

它是不是還存在一些缺陷？

或者在原理上DHS是不是還有一些問題在這里邊。

這就是我們提出的問題。

實際上我們回顧這個DHS，所發(fā)揮作用這個原理。

我們會發(fā)現(xiàn)，它要起到作用有

幾個前提：

1° 內(nèi)側(cè)一定要獲得支撐；

2° 外側(cè)壁一定要完整；

如果外側(cè)壁不完整，我們看這個動畫：

它在髓內(nèi)釘壓力作用下，它有向外的滑動。

如果這個滑動，外側(cè)壁要不存在的時候，

它就骨位滑動。

固位滑動呢，就會導(dǎo)致失敗。

這就是我們60年代出現(xiàn)的這種DHS存在的缺陷。

這也是為什么我們2009年AAOS有一個指南，

說粗隆間骨折，這種髓外固定，

也就是這種DHS的固定，

只適合于穩(wěn)定骨折。

當(dāng)一個不穩(wěn)定骨折，特別是反粗隆骨折的時候，

我們是禁止應(yīng)用這種內(nèi)固定的。

就是因為，它的外側(cè)壁不完整，

它就不能對抗這個滑動加壓。

就會產(chǎn)生固位滑動。

就會導(dǎo)致失敗。

同時這個內(nèi)固定也告訴我們：

內(nèi)側(cè)的支撐非常重要！

內(nèi)側(cè)如果不獲得支撐，

那么這個失敗的幾率就非常非常高了。

所以，我們通過各種間接的手段，

特別是復(fù)位質(zhì)量，來獲得內(nèi)側(cè)的支撐。

那么手術(shù)的時候，對于內(nèi)側(cè)，

你減少它的剝離和醫(yī)源性損傷，

是可能獲得愈合的一個非常重要的條件。

那同時我們看，如果內(nèi)側(cè)不能獲得支撐，

一般情況下，小粗隆有一個骨塊，

假如復(fù)位不好，它不能獲得一個支撐。

這個時候，整個股骨近端，

頭與頸與干之間就產(chǎn)生了一個吊臂一樣的改變。

它這個懸臂改變，這種懸臂改變，

我們知道這種內(nèi)植物

它都有一個疲勞記憶，

那多次反復(fù)疲勞，就會導(dǎo)致斷板。

那這就是，內(nèi)固定失敗的一個非常重要的因素。

那么我們再看另一個病例：

就是這種反粗隆骨折，如果放上DHS固定的時候，

在逆粗隆骨折的骨折端，在鋼板之間，

一個是壓力作用，

一個是內(nèi)收肌的這個牽拉。

遠(yuǎn)端的骨塊就會在骨折端造成一個非常大的剪（切）力。

這個大的剪力在長期疲勞作用下，

就會導(dǎo)致這種鋼板的斷裂。

這就是為什么我們DHS不用粗隆下骨折。

但相反，

如果我們采取一個DCS，或者說髁鋼板，

這個時候，我們的入釘點是高位入釘。

那么，它就會控制這個骨塊的過度向外滑移，

因此就能獲得一個很好的固定。

所以呢，

我們在指南上說的很清楚：

這種反粗隆骨折是不適合于

或者說禁止用于逆粗隆骨折。

相反，我們這樣一個骨折更應(yīng)該去做髓內(nèi)固定，

或者用DCS來進(jìn)行固定。

那么再看這個病例：

在做完手術(shù)以后，

我們看早期的復(fù)位效果還是可以的。

因為我們看到內(nèi)側(cè)的皮質(zhì)

，獲得一個很好的延續(xù)。

當(dāng)然我們看術(shù)后三天照X線（a圖）的時候，

這個髓內(nèi)釘已經(jīng)有一個向外的滑動了。

但是等到一個月以后，也就是b圖右邊這張圖，

它就有一個很大的滑動。

這個病例的切割，最后失敗了。

它是一個過度滑動導(dǎo)致這個失敗。

那么我們在手術(shù)的時候，

可能是對大粗隆外側(cè)壁，

也就是股骨近端的外側(cè)壁，

有一個醫(yī)源性的損傷，

導(dǎo)致了它這種阻擋作用失去了，所以導(dǎo)致一個滑動。

那么外側(cè)壁一旦破壞了，

會帶來一個什么樣的結(jié)果呢？

我們做一個圖示：

這個圖示就是很常見的粗隆間骨折的模式圖。

左邊這張是一個外側(cè)壁完整的情況。

當(dāng)外側(cè)壁完整的情況下，臀中小肌只在大粗隆的頂點，

那在它的這樣一個牽拉作用下的話，

它原位是沒有一個位置的改動，

所以外側(cè)壁是完整的。

那么這時候，我們對股骨頭加壓，

是在骨折端形成一個加壓作用。

可是，當(dāng)我們的外側(cè)壁一旦破壞了，

（也就是右面這張圖），

在臀中肌和臀小肌的牽拉作用下，

這個大粗隆骨塊就會向上的一個移位。

它向上移位以后，

這個時候股骨頭再受到壓力的時候，

它就會導(dǎo)致一個內(nèi)翻的畸形。

這個頭頸就會嵌到這個骨折的端。

這就是為什么外側(cè)壁不完整的時候

會產(chǎn)生許多內(nèi)翻的畸形。

這個內(nèi)翻的畸形，

實際上最重要的因素就是外側(cè)壁沒有阻導(dǎo)所造成的。

所以，這就給我們另一個啟示，外側(cè)壁非常重要。

外側(cè)壁完整與不完整，

是我們判斷粗隆間骨折穩(wěn)定與不穩(wěn)定，

非常重要的一個因素。

這又是一個病例，

這個病例我們看到：我們做了一個DHS固定，

但是這個DHS固定它術(shù)前的片子，

或者說剛做完手術(shù)這張片子，

大粗隆所附著的臀中小肌它延展的位置，

沒有太大變化。

但是等到我們六周以后，

再復(fù)查的時候，臀中小肌牽扯的大粗隆這個骨塊，

有一個向上的移位，就產(chǎn)生了一個退釘和內(nèi)翻的畸形。

所以，

醫(yī)源性所造成的股骨近端外側(cè)壁的這樣一個損傷

和它的一個破壞，

是目前被我們領(lǐng)域內(nèi)比較關(guān)注的一個問題。

因此，這也是為什么我們DHS用的越來越少，

而髓內(nèi)釘用的越來越多的一個因素。

過去我們常聽到討論，

說髓內(nèi)固定和髓外，到底哪個更優(yōu)秀?

實際上來講，

這取決于外科手術(shù)醫(yī)生他的技術(shù)。

那么所有這些內(nèi)固定其實都是他獲得穩(wěn)定的一個手段。

但是我們相比較而言，

可能是髓內(nèi)釘更容易獲得一個穩(wěn)定。

這個病例給我了們很重要的提示：

他這個外側(cè)壁本來是完整的，

但是當(dāng)我們做完手術(shù)以后，

股骨的近端（頭頸）有一個向外移動的趨勢。

它向外在滑動。

但是當(dāng)它在滑動的過程中，

我們看到外側(cè)壁是一個半弧形，

也就是一個腰線型，這樣一個改變。

可是最后這個骨折愈合的非常好。

什么原因呢？

原因是在它滑動的過程中，盡管是外側(cè)壁已經(jīng)破壞了，

但是內(nèi)側(cè)，我們看到這個合頁系統(tǒng)。

也就是說，近端的骨塊與遠(yuǎn)端的骨塊，

在滑動的過程中，它獲得了一個支撐。

由于它獲得了一個支撐，獲得了一個支點。

因此獲得了，內(nèi)側(cè)的一個穩(wěn)定。

正是因為這樣一個穩(wěn)定，

所以才導(dǎo)致后邊的一個愈合。

因此我們說，無論你是外側(cè)壁，還是內(nèi)側(cè)壁，

它內(nèi)側(cè)的支撐，是非常非常重要的。

那么帶著這些問題，我們再回來看

髓內(nèi)釘與DHS相比，到底有什么優(yōu)勢呢？

（什么優(yōu)勢呢？且聽下回分解。）

阿聯(lián)提示：今天的視頻版末尾有彩蛋哦！

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