【專家述評(píng)】重視糖尿病眼部并發(fā)癥的診斷和治療

李筱榮 劉巨平

300384 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)眼科研究所 天津醫(yī)科大學(xué)眼視光學(xué)院

通信作者：李筱榮，

Email：xiaorli@163.com

DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2017.07.001

【摘要】糖尿病是糖代謝紊亂導(dǎo)致的全身性慢性疾病，高血糖、高血脂和高血壓是糖尿病患者的主要特征，長(zhǎng)期的高血糖環(huán)境引起人體組織和器官的微血管和大血管相關(guān)并發(fā)癥，是目前全球勞動(dòng)力人口致殘率和致死率較高的疾病之一。糖尿病已經(jīng)成為發(fā)展中國(guó)家嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，而糖尿病患者眼部并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，發(fā)病率也逐年升高，成為不容忽視的致盲眼病。常見的糖尿病眼部并發(fā)癥包括糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）、糖尿病性視神經(jīng)病變（DN）、青光眼、白內(nèi)障、糖尿病眼表疾病等，治療棘手，因此糖尿病眼部并發(fā)癥的預(yù)防、早期診斷和及時(shí)治療是眼科醫(yī)師面臨的主要挑戰(zhàn)。眼科醫(yī)師在臨床工作中應(yīng)對(duì)糖尿病患者及其眼部并發(fā)癥給予足夠的重視，實(shí)時(shí)跟蹤國(guó)內(nèi)外關(guān)于糖尿病眼部并發(fā)癥診療指南的更新和研究現(xiàn)狀，對(duì)相關(guān)疾病做到早期發(fā)現(xiàn)、合理管理和及時(shí)治療，降低糖尿病眼部并發(fā)癥的致盲率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

【關(guān)鍵詞】糖尿病/治療；并發(fā)癥；糖尿病視網(wǎng)膜病變；青光眼；白內(nèi)障；眼表；人類

糖尿病是以高血糖為特征的全身代謝性疾病，高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用減弱或兩者共同作用的結(jié)果。長(zhǎng)期的高血糖水平可導(dǎo)致組織器官的慢性損害和功能障礙，特別是眼、腎、心臟、血管和神經(jīng)組織。無論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，糖尿病的流行趨勢(shì)日趨嚴(yán)重，已經(jīng)成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，目前其嚴(yán)重并發(fā)癥已成為勞動(dòng)力人群致殘和致死的主要原因^[1]。糖尿病的眼部并發(fā)癥主要包括糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）、糖尿病性視神經(jīng)病變（diabetic neuropathy，DN）、青光眼、白內(nèi)障、糖尿病眼表疾病和屈光狀態(tài)異常。DR是致盲的主要原因之一，而其他糖尿病的眼部并發(fā)癥也不同程度地影響患者的生活質(zhì)量和工作能力，眼科醫(yī)師對(duì)其防治應(yīng)給予高度關(guān)注。

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關(guān)于DR的防治

DR是糖尿病患者視網(wǎng)膜的微血管并發(fā)癥之一，以視網(wǎng)膜出現(xiàn)微動(dòng)脈瘤、硬性滲出和棉絮樣滲出為主要表現(xiàn)，進(jìn)而引起毛細(xì)血管閉塞，導(dǎo)致視網(wǎng)膜新生血管生成，嚴(yán)重者引起視網(wǎng)膜出血或玻璃體積血、纖維血管膜增生和牽拉性視網(wǎng)膜脫離，其致盲率已躍居第四位。

1.1 重視DR的流行趨勢(shì)和高致盲性

目前，中國(guó)國(guó)內(nèi)糖尿病的患病率逐年上升，且教育欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)糖尿病患病率也正在迅速增長(zhǎng)，1型和2型糖尿病病程在20年及以上者的DR患病率分別為95%和60%以上^[2]。根據(jù)WESDR的研究報(bào)道，DR的10年發(fā)病率達(dá)74%，其中64%的受檢者可從眼底無異常進(jìn)展到DR，17%的受檢者進(jìn)展到增生性DR（proliferative DR，PDR）^[3]。研究表明，DR的發(fā)病率與糖尿病的病程和糖尿病治療療效有關(guān)，高血糖、高血壓、高血脂、妊娠和貧血等均為DR的主要影響因素^[4]，且視力喪失的患者中以2型糖尿病比例較大^[5]。DR致盲的特點(diǎn)是可防不可治，即病程一旦進(jìn)展到影響視力的階段則治療效果較差，增加致盲的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 重視DR防治指南內(nèi)容的更新

經(jīng)過多年的努力，臨床醫(yī)師對(duì)糖尿病患者及其并發(fā)癥的治療規(guī)范已有了基本的掌握，有關(guān)糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）和PDR的臨床表現(xiàn)和治療方法本文不再贅述，僅就其防治指南的更新之處進(jìn)行簡(jiǎn)述。近年來，隨著糖尿病治療手段的更新以及新設(shè)備和新治療手段的出現(xiàn)，DR的防治指南也在不斷更新。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)發(fā)布了最新DR指南^[6]，闡述了DR的危險(xiǎn)因素、篩檢策略、篩檢設(shè)備和治療方法的最新觀點(diǎn)，并進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了糖尿病病程、血糖水平、血壓和血脂水平是DR的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格監(jiān)控這些指標(biāo)可有效控制DR的發(fā)生和進(jìn)展。關(guān)于DR的篩檢應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)性化，依據(jù)患者的眼底表現(xiàn)和糖尿病控制情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整?？寡軆?nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物的應(yīng)用是新版指南中治療DR的關(guān)注點(diǎn)，累及黃斑中心凹的DME應(yīng)首選抗VEGF藥物；條件允許時(shí)PDR也可選擇抗VEGF治療，以部分地替代激光全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。

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關(guān)于DN的防治

2.1 充分認(rèn)識(shí)DN

DN包括糖尿病性視盤病變、前部缺血性視神經(jīng)病變（anterior ischemic optic neuropathy，AION）、視盤新生血管和視神經(jīng)萎縮。目前認(rèn)為糖尿病性視盤病變是AION的一個(gè)亞型，糖尿病性視盤病變是視盤旁和表面的毛細(xì)血管網(wǎng)局限性受損所致，而AION是視盤的急性缺血梗死。糖尿病性視盤病變表現(xiàn)為視野的生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，癥狀不明顯^[7]，診斷較為困難，須逐個(gè)排除引起視盤水腫的原因，如炎癥、顱內(nèi)占位和視盤玻璃膜疣等^[8]，診斷AION時(shí)應(yīng)與糖尿病性視盤病變相鑒別。視盤新生血管的出現(xiàn)提示視網(wǎng)膜缺血加重，屬于高危PDR，建議用抗VEGF玻璃體腔注射后行激光全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。臨床上糖尿病性視盤病變和AION治療后會(huì)遺留不同程度的視神經(jīng)萎縮，激光視網(wǎng)膜光凝和玻璃體切割術(shù)的損傷也會(huì)出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮^[9]，臨床可見激光視網(wǎng)膜光凝后眼底病變得到控制而視神經(jīng)已發(fā)生萎縮者。

2.2加強(qiáng)糖尿病患者視神經(jīng)保護(hù)意識(shí)

如上所述，DR患者經(jīng)過一系列治療后雖然眼底病變趨于穩(wěn)定，但出現(xiàn)不同程度的視神經(jīng)萎縮。因此治療DR的過程中要強(qiáng)調(diào)視神經(jīng)保護(hù)意識(shí)，如行激光全視網(wǎng)膜光凝時(shí)應(yīng)采取分次少量光凝的方式，注意操作規(guī)范以避免光凝斑距視盤太近或激光能量過大、光凝斑太密等。如行玻璃體切割術(shù)應(yīng)避免眼內(nèi)灌注壓過高，盡量減少視盤表面剝膜和電凝等操作，并盡量縮短手術(shù)時(shí)間。玻璃體切割術(shù)術(shù)后應(yīng)注意眼內(nèi)炎癥的控制和高眼壓的管理，減少對(duì)視神經(jīng)的損害，也可以考慮口服或肌內(nèi)注射維生素B12等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。

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關(guān)注糖尿病與青光眼之間的聯(lián)系

糖尿病與新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）的關(guān)系已經(jīng)很明確，但糖尿病與原發(fā)性青光眼之間有無關(guān)聯(lián)尚存在爭(zhēng)議。青光眼和糖尿病均會(huì)引起視神經(jīng)病變，二者相互混雜，難以判斷。此外，糖尿病患者中央角膜較厚，眼壓測(cè)量值偏高^[10]，易與青光眼診斷相混淆。

3.1糖尿病與原發(fā)性青光眼

糖尿病與原發(fā)性開角型青光眼的關(guān)系尚不明確。與青光眼家族史、高眼壓、老齡等一樣^[11]，糖尿病也是原發(fā)性開角型青光眼的危險(xiǎn)因素之一。隨著2型糖尿病病程的增加，患原發(fā)性開角型青光眼的危險(xiǎn)性也增加。部分文獻(xiàn)報(bào)道二者沒有關(guān)系，認(rèn)為可能與糖尿病患者接受眼科檢查的機(jī)會(huì)偏多而更易發(fā)現(xiàn)青光眼有關(guān)^[12]，但也有許多研究認(rèn)為糖尿病患者較非糖尿病患者前房淺，晶狀體厚^[13-14]，因此更易罹患原發(fā)性閉角型青光眼。

3.2 糖尿病與NVG

NVG是難治性繼發(fā)性青光眼，DR是NVG的常見誘因。糖尿病病程長(zhǎng)、血糖控制差的PDR患者更易罹患NVG^[15]。白內(nèi)障摘出術(shù)、激光后囊切開術(shù)和玻璃體切割術(shù)術(shù)后的DR患者也易發(fā)生NVG，與炎癥反應(yīng)和血管生成因子在眼前節(jié)的作用有關(guān)^[15]。一眼發(fā)生NVG者應(yīng)密切觀察以防止對(duì)側(cè)眼發(fā)生NVG。早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療是治療NVG的關(guān)鍵，抗VEGF藥物的前房注射可使新生血管消退，為激光全視網(wǎng)膜光凝術(shù)和抗青光眼手術(shù)的實(shí)施提供時(shí)間窗。早期足量的全視網(wǎng)膜光凝非常必要，隨訪期間行熒光素眼底血管造影（fundus fluorescine angiography，F(xiàn)FA）檢查（尤其廣角FFA）可判斷光凝是否充足，是預(yù)防NVG的有效措施。

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糖尿病性白內(nèi)障與糖尿病合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障

4.1 糖尿病性白內(nèi)障的特點(diǎn)

糖尿病性白內(nèi)障是糖尿病的眼部并發(fā)癥之一，多見于年輕患者。糖尿病患者發(fā)生白內(nèi)障的概率較非糖尿病患者高2～5倍，且發(fā)生時(shí)間較早，以皮質(zhì)雪花樣混濁為主要特點(diǎn)^[16]。

4.2糖尿病性白內(nèi)障與糖尿病合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障的手術(shù)時(shí)機(jī)

以往提倡輕中度白內(nèi)障應(yīng)早期摘除，有助于對(duì)DR進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估和及時(shí)治療。但是近年來新的觀念認(rèn)為，術(shù)前存在的PDR和DME在白內(nèi)障手術(shù)后可加重^[17]，視力預(yù)后較差。因此認(rèn)為在能完成治療的前提下應(yīng)先行激光視網(wǎng)膜光凝術(shù)和對(duì)黃斑水腫的治療，待眼底情況穩(wěn)定后再行白內(nèi)障摘出術(shù)，術(shù)后應(yīng)密切隨訪，防止黃斑水腫和眼底病變加重。白內(nèi)障摘出術(shù)中撕囊直徑應(yīng)盡量大且選擇光學(xué)區(qū)較大的人工晶狀體，以便于眼底疾病的觀察和治療。

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糖尿病對(duì)眼表的影響

糖尿病性眼表疾病在糖尿病患者中較常見，如干眼和糖尿病性角膜病變，患者角膜敏感性降低、淚液分泌量與質(zhì)量下降以及上皮再生能力下降等均是引起糖尿病性眼表疾病的原因^[18-19]。與DR相比，目前對(duì)糖尿病性眼表疾病的重視程度較低，但治療卻比較棘手，重者可致盲。

5.1干眼

與正常人群相比，糖尿病患者干眼發(fā)生率更高，癥狀更嚴(yán)重，治療相對(duì)困難。至少50%的糖尿病患者存在有癥狀性或無癥狀性干眼。Seifart等^[20]研究發(fā)現(xiàn)，52.8%的糖尿病患者有干眼，而健康人群中干眼僅占9.3%。干眼和糖尿病均為角膜感染、角膜穿孔以及角膜瘢痕形成的高危因素，因此在臨床工作中應(yīng)高度關(guān)注糖尿病患者的干眼問題^[21]。

5.2糖尿病性角膜病變

糖尿病性角膜病變包括點(diǎn)狀角膜病變、角膜上皮糜爛和持續(xù)性角膜上皮缺損。與健康人相比，糖尿病性角膜病變易復(fù)發(fā)，對(duì)常規(guī)治療方法效果欠佳^[22]，其發(fā)生率為47%～64%^[23]，合并DR患者角膜病變的發(fā)生率是不合并DR患者的2倍，內(nèi)眼手術(shù)后其發(fā)生率更高^[24]。早期診斷和早期治療是處理糖尿病性角膜病變的關(guān)鍵。玻璃體切割術(shù)中應(yīng)盡可能保護(hù)角膜上皮且盡量不刮除上皮，糖尿病患者一旦發(fā)生角膜上皮糜爛則遷延不愈，治療異常棘手。

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小結(jié)

近年來，糖尿病教育得到了普及，治療手段也有了很大改進(jìn)，但糖尿病眼部并發(fā)癥仍然是主要致盲眼病。糖尿病眼部并發(fā)癥可通過早期診斷和及時(shí)治療達(dá)到有效預(yù)防的目的。因此定期的眼科檢查是降低糖尿病眼部并發(fā)癥相關(guān)性盲的重要環(huán)節(jié)。嚴(yán)格控制糖尿病患者的血糖、血壓和血脂水平仍是控制糖尿病眼部并發(fā)癥的主要目標(biāo)，同時(shí)眼科醫(yī)生應(yīng)關(guān)注糖尿病相關(guān)眼病的研究進(jìn)展和指南的更新，以加強(qiáng)對(duì)相關(guān)患者的管理和防治工作。

【參考文獻(xiàn)：略】