近期，來自德國的 M?llmann 教授等在 Heart 雜志上發(fā)表了一篇綜述，向我們詳盡闡述了經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)（TAVI）的并發(fā)癥，并討論了如何將這些并發(fā)癥的風(fēng)險將至最低。

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)（TAVI）已經(jīng)發(fā)展為老年主動脈瓣狹窄、需要進(jìn)行主動脈瓣置換手術(shù)患者的標(biāo)準(zhǔn)療法。它顛覆了傳統(tǒng)的主動脈瓣置換方式和途徑，大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險，對高齡高?；颊呔哂泻艽蟮膬?yōu)勢。

它從 10 年前試驗性的手術(shù)療法發(fā)展成為現(xiàn)在主動脈瓣狹窄的常用干預(yù)手段。這得益于該手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率的降低，也歸功于人工血管瓣膜及其轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的改善，當(dāng)然還有醫(yī)護(hù)人員手術(shù)經(jīng)驗的積累。

盡管如此，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)仍然面臨著許多并發(fā)癥帶來的風(fēng)險，嚴(yán)重影響治療結(jié)果。

TAVI 技術(shù)可分為經(jīng)動脈逆行入路和經(jīng)心尖入路。其中經(jīng)動脈逆行入路開展較早，但臨床應(yīng)用受動脈條件限制，外周動脈纖細(xì)或動脈硬化嚴(yán)重，主動脈「瓷化」的患者均無法進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)心尖入路的 TAVI 技術(shù)只需在左前胸切開 3-5 cm 左右的小口，再經(jīng)心尖處的小孔就可將人工主動脈瓣植入人體內(nèi)。

與股動脈入路相比，心尖入路的 TAVI 技術(shù)更具有優(yōu)勢。它具備手術(shù)入路途徑短的特點，能夠減少外周血管并發(fā)癥，同時不受股動脈直徑的限制而可以植入更大型號的瓣膜，此外，還可以避免主動脈斑塊的脫落，顯著降低圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

首先了解一下文章中介紹的兩種途徑：

經(jīng)股動脈穿刺途徑是經(jīng)股動脈（transfemoral）穿刺途徑把人工瓣膜輸送到原來瓣膜位置后，擴(kuò)張以后取代原來的瓣膜行使正常功能。大部分的 TAVI 是通過經(jīng)股動脈路徑進(jìn)行的。

盡管近年來經(jīng)股動脈路徑進(jìn)行的 TAVI 得到了進(jìn)一步的發(fā)展。但是，經(jīng)股動脈介入進(jìn)行的 TAVI 仍有高達(dá) 16% 的血管并發(fā)癥出現(xiàn)。其并發(fā)癥可歸結(jié)為出血并發(fā)癥、主動脈夾層及動脈鞘移除后阻塞。

其中出血并發(fā)癥的出現(xiàn)通常是由于常用的經(jīng)皮血管封堵或縫合裝置止血的失敗，如：ProStarXL、Perclose 等。因此，在對患者進(jìn)行經(jīng)皮血管封堵或縫合裝置之前，對患者進(jìn)行充分檢查以及熟練掌握這些裝置的使用方法至關(guān)重要。

此時，手術(shù)切除成為首選方法。主動脈夾層及動脈鞘移除后阻塞是由于血管直徑大小與血管鞘大小不匹配導(dǎo)致的，解決該問題需要醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)進(jìn)行之前，對患者的血管結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)的分析和評估，選擇合適的解決該問題的方法。

經(jīng)心尖部途徑是經(jīng)胸部切開一個小的切口，通過患者心尖 （transapical） 直接植入人工心臟瓣膜。經(jīng)心尖途徑進(jìn)行的 TAVI 所產(chǎn)生的并發(fā)癥較少，手術(shù)成功率較高。

然而，手術(shù)中小切口開胸導(dǎo)致的繼發(fā)性出血可能會造成二次開胸。繼發(fā)性出血可由肋間血管損傷或者骨折引起，特別是當(dāng)患者進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療時更容易出現(xiàn)出血。但是與經(jīng)股動脈穿刺途徑相比，經(jīng)心尖途徑出現(xiàn)嚴(yán)重血管并發(fā)癥的頻率更少些。

手術(shù)的實際操作過程中，組織脆弱及左心室肥大給手術(shù)帶來了極大的挑戰(zhàn)。為了減少手術(shù)創(chuàng)傷及相應(yīng)并發(fā)癥的出現(xiàn)，已有一些團(tuán)隊開始使用了非肋骨分開的方法進(jìn)行手術(shù)，該方法使用軟組織牽開器代替原來的金屬牽開器。如下圖所示：

除了上面介紹的與入路途徑有關(guān)的 TAVI 并發(fā)癥，文章還提到了下面幾種可能并發(fā)癥，并我們闡述了如何避免及治療這些并發(fā)癥。

TAVI 手術(shù)中大約有 0.2%-0.4% 的人會出現(xiàn)心包填塞，經(jīng)動脈逆行入路的 TAVI 手術(shù)中心包填塞出現(xiàn)的可能性高于經(jīng)心尖入路途徑。

大致有三大誘因會導(dǎo)致心包填塞：（1）主動脈根破裂；（2）手術(shù)過程中造成的右心室穿孔；（3）左心室穿孔。

其中右心室穿孔的原因主要是由于螺旋式電極的使用，解決方法就是換成軟被動起搏電極，防止右心室穿孔。心包填塞出現(xiàn)時，可能首先會出現(xiàn)血壓的下降。

一旦出現(xiàn)心包填塞，首先要馬上確定心包填塞的原因。如果是右心室穿孔導(dǎo)致的心包填塞，要馬上進(jìn)行經(jīng)皮穿刺術(shù)，在股靜脈重新輸血補充血液。如果是左心室導(dǎo)致的心包填塞，則需要手術(shù)干預(yù)，在手術(shù)干預(yù)之前，首要的就是要先通過體循環(huán)穩(wěn)定血液，為手術(shù)干預(yù)贏得時間。

據(jù)最近的一項 meta 分析顯示，主動脈根部破裂作為 TAVI 手術(shù)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為 1.1%。球囊擴(kuò)張裝置產(chǎn)生的徑向力是導(dǎo)致主動脈根部破裂或撕裂的原因之一，另外球囊再擴(kuò)張也會導(dǎo)致主動脈根部破裂。

因此，手術(shù)之前對血管直徑以及血管是否鈣化進(jìn)行檢測，是避免出現(xiàn)主動脈根部破裂的一種手段。手術(shù)過程中如果出現(xiàn)主動脈根部破裂，則需要馬上進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，對破裂部位進(jìn)行修復(fù)，或者將破裂根部完全替換。

冠狀動脈口阻塞 TAVI 手術(shù)中可威脅生命的并發(fā)癥，其發(fā)生率為 0.2%-0.4%。冠狀動脈口的阻塞部分是由于左右冠狀動脈支鈣化所致。由于左冠狀動脈干最容易出現(xiàn)阻塞，當(dāng)出現(xiàn)阻塞時，血液動力學(xué)特征會迅速改變。

這種情況下，只要在幾分鐘內(nèi)迅速進(jìn)行血流重建，大部分患者出現(xiàn)的問題可以得到妥善的解決。

主動脈瓣返流是指位于左心室和主動脈間的主動脈瓣，在心室收縮時開放，左心室內(nèi)的血流進(jìn)入主動脈射向全身，在心室舒張時候關(guān)閉，阻止主動脈內(nèi)的血液返流回左心室，若發(fā)生主動脈關(guān)閉不全時，在心臟舒張期主動脈瓣不能關(guān)閉嚴(yán)密，造成血液從主動脈逆流入左心室。

TAVI 術(shù)后出現(xiàn)主動脈瓣返流是影響預(yù)后的重要因素。

它可以分為兩種形式，一種是瓣膜口主動脈返流，一種是瓣膜旁主動脈返流，瓣膜口（中心）返流比較少見，通常是由于瓣膜功能失調(diào)導(dǎo)致，可能是由于植入過程中，瓣膜卷曲或者是植入后過度／不均勻擴(kuò)張所致；另一個原因可能就是其軸向或橫向定位的錯位導(dǎo)致。

據(jù)統(tǒng)計，經(jīng)管途徑的 TAVI 手術(shù)中有 62.8% 會出現(xiàn)主動脈返流，其中中度主動脈返流占 7%，重度主動脈返流占 0.3%。經(jīng)心尖途徑中有 42.6% 的人會出現(xiàn)主動脈返流，其中 3.4% 是中度的，0.6% 是重度的。

那么減少該并發(fā)癥的方法主要有：（1）仔細(xì)對患者進(jìn)行檢查；（2）選擇合適的介入設(shè)備尺寸；（3）充分考慮瓣膜的術(shù)后擴(kuò)張程度。

TAVI 手術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)的一個并發(fā)癥就是傳導(dǎo)紊亂，需要安裝永久性的心臟起搏器。在解剖位置上，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)與動脈瓣位置比較接近，手術(shù)過程中一不留神就會造成傳導(dǎo)組織的損傷。

因此，在術(shù)后 24-48 小時，患者需要安置暫時性的心臟起搏器。TAVI 術(shù)后５天或者直至出院期間，都要嚴(yán)密觀察患者體征。

在手術(shù)過程中，為了將該并發(fā)癥風(fēng)險降至最低，植入裝置的位置一定要準(zhǔn)確，避免植入面積過大、過深，負(fù)變時性藥物的用量也應(yīng)該減至最小或停止使用。

據(jù) VACR 最近的一篇 meta 分析稱，TAVI 術(shù)后出現(xiàn) II/III 期急性腎損傷的可能性為 7.5%。腎功能衰竭是 TAVI 術(shù)后 1 年死亡的強預(yù)測因子。多種因素可造成腎功能衰竭，其中最重要的就是顯影劑的使用。

因為在冠狀動脈造影及 CT 檢查過程中均會用到顯影劑。此外，內(nèi)部因素如，手術(shù)過程中長期低血壓及血液再灌注都會造成腎臟的急性損傷。那么減少腎衰竭的辦法如要是減少顯影劑的使用。

腦卒中被認(rèn)為是 TAVI 術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，并且通常與較差預(yù)后有關(guān)。腦卒中會導(dǎo)致患者 30 天內(nèi)全因死亡率的顯著增加。

目前對于兩種介入途徑對于腦卒中風(fēng)險的影響仍有爭議。有篇 meta 分析認(rèn)為，經(jīng)心尖途徑 TAVI 術(shù)后風(fēng)險較小，但是其他大量研究認(rèn)為，這兩種最常用的介入途徑其實對腦卒中風(fēng)險的影響并無差異。

目前認(rèn)為有兩種方法可減少腦卒中風(fēng)險：（1）減少球囊瓣膜成形術(shù)的次數(shù)；（2）使用一些腦部血管保護(hù)裝置。

總的說來，TAVI 產(chǎn)生的并發(fā)癥主要有兩大類：即患者相關(guān)風(fēng)險和設(shè)備相關(guān)風(fēng)險。

盡管儀器設(shè)備相關(guān)風(fēng)險可以在今后技術(shù)的不斷發(fā)展過程中得到解決，但是患者相關(guān)風(fēng)險則需要醫(yī)生在手術(shù)前對患者進(jìn)行仔細(xì)的檢查，選擇最優(yōu)的治療方案和治療途徑，才能減少并發(fā)癥。