腦 encephalon 位于顱腔內(nèi)，由端腦、間腦、小腦、中腦、腦橋及延髓組成。通常把延髓、腦橋、中腦三部分合稱腦干。
中國(guó)人腦的重量，男性平均為1370g，女性平均為1305g，新生兒腦重為455g，至1歲半，幾乎增加1倍，至20~25歲達(dá)成人重量。
腦干 brain stem 自下而上由延髓、腦橋和中腦組成。延髓在枕骨大孔處下接脊髓，中腦向上與間腦相接，腦干的背面與小腦相連。

（一）  腦干的外形

1．腹側(cè)面  延髓medulla oblongata 屬腦干的最下部，上與腦橋以橫行的延髓腦橋溝bulbopontine sulcus分界；下連脊髓，在腹側(cè)面上有與脊髓相延續(xù)的前正中裂和前外側(cè)溝。在前正中裂的兩側(cè)，各有一對(duì)縱行隆起的錐體pyramid，其內(nèi)有錐體束通過，錐體的下端是錐體交叉decussation of pyramid，其內(nèi)有錐體束的纖維交叉走行至脊髓對(duì)側(cè)。錐體的外側(cè)為橄欖olive，內(nèi)含下橄欖核。錐體與橄欖之間有舌下神經(jīng)根，在橄欖的后方，自上而下依次有舌咽神經(jīng)根、迷走神經(jīng)根和副神經(jīng)根。
腦橋pons位于腦干的中部，其腹側(cè)面的突出稱腦橋基底部，基底部正中縱形的淺溝稱基底溝basilar sulcus?；撞肯騼蓚?cè)延伸為小腦中腳middie cerebellar peduncle，兩者移行處有粗大的三叉神經(jīng)根。延髓腦橋溝中自內(nèi)向外依次有展神經(jīng)根、面神經(jīng)根和前庭蝸神經(jīng)根。延髓、腦橋與小腦交界處，臨床上稱為腦橋小腦三角，前庭蝸神經(jīng)和面神經(jīng)根位居此處。
中腦midbrain位于腦干的上部，腹側(cè)有一對(duì)粗大的柱狀結(jié)構(gòu)，稱大腦腳cerebral peduncle，兩腳之間的凹陷稱腳間窩interpeduncular fossa，腳間窩內(nèi)有動(dòng)眼神經(jīng)根。

2．背側(cè)面  延髓背側(cè)面下半部形似脊髓。其后正中溝兩側(cè)各有一對(duì)隆起，稱薄束結(jié)節(jié)gracile tubercle和楔束結(jié)節(jié)cuneate tubercle，深面是薄束核和楔束核。楔束結(jié)節(jié)的外上方有小腦下腳inferior cerebellar peduncle。

腦橋背側(cè)面形成菱形窩的上部，兩側(cè)是小腦上腳superior cerebellar peduncle 和小腦中腳，兩側(cè)小腦上腳之間的薄層白質(zhì)，稱為上髓帆。

中腦背側(cè)面有兩對(duì)圓形隆起，上方的一對(duì)稱上丘superior colliculus，是視覺反射中樞；下方的一對(duì)稱下丘inferior colliculus，是聽覺反射中樞，在下丘的下方連有滑車神經(jīng)根。

3．菱形窩 rhomboid fossa  構(gòu)成第四腦室底，呈菱形，由腦橋和延髓上半部背側(cè)面構(gòu)成，中部有橫行的髓紋可作為腦橋和延髓背側(cè)面的分界。窩的正中有縱行的正中溝，正中溝的兩側(cè)為內(nèi)側(cè)隆起，外側(cè)還有縱行的界溝sulcus limitans，界溝的外側(cè)為呈三角形的前庭區(qū)，其深面有前庭神經(jīng)核，前庭區(qū)的外側(cè)角上有一小隆起，稱為聽結(jié)節(jié)，內(nèi)含蝸神經(jīng)核。靠近髓紋上方，內(nèi)側(cè)隆起上有一圓形隆起，稱面神經(jīng)丘，其深面有展神經(jīng)核。在髓紋以下可見兩個(gè)三角區(qū)，迷走神經(jīng)三角位于外側(cè)，內(nèi)含迷走神經(jīng)背核；舌下神經(jīng)三角位于內(nèi)側(cè)，內(nèi)含舌下神經(jīng)核。

4．第四腦室 fourth ventricle  位于延髓、腦橋和小腦之間的室腔。第四腦室的頂如同一個(gè)帳篷形，前部由小腦上腳及上髓帆組成，后部由下髓帆和第四腦室脈絡(luò)組織形成，下髓帆與上髓帆伸入小腦以銳角相會(huì)合。下髓帆和菱形窩下外側(cè)邊界之間朝向室腔的上皮性室管膜，其表層被覆軟膜和血管共同形成第四腦室脈絡(luò)組織，脈絡(luò)組織上的一部分血管反復(fù)分支纏繞成叢，夾帶著軟膜和室管膜上皮突入室腔，成為第四腦室脈絡(luò)叢，脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液。

第四腦室脈絡(luò)組織的兩側(cè)分別有第四腦室外側(cè)孔，下部有一個(gè)第四腦室正中孔。第四腦室向上經(jīng)中腦水管通第三腦室，并借第四腦室正中孔和外側(cè)孔與蛛網(wǎng)膜下隙相通。
（二）腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)

腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)比脊髓復(fù)雜，但和脊髓一樣由灰質(zhì)、白質(zhì)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組成。

1．腦干的灰質(zhì)

由于延髓中央管在背側(cè)敞開，使灰質(zhì)由腹背方向排列改變成內(nèi)外方向排列；另一方面由于神經(jīng)纖維的左、右交叉并相互交織穿插，又使灰質(zhì)柱形成了一些細(xì)胞團(tuán)塊。腦干的神經(jīng)核分為2種：一種是直接與腦神經(jīng)相連的，稱腦神經(jīng)核；第二種是參與組成各種神經(jīng)傳導(dǎo)通路或反射通路，稱非腦神經(jīng)核。

表14-2  腦干腦神經(jīng)核的排列及其功能

腦干出血(指腦橋出血)預(yù)后不良的征象有:

1) 昏迷;
2) 極高熱;
3) 早期見眼球浮動(dòng);
4) 四肢癱;
5) 雙側(cè)BABINSKI征( );
6) 外周血WBC增高;
7) 頭顱CT: 血腫在中央, 容積>5ML;

 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

高血壓性腦橋出血的生命預(yù)后:
1) 血腫體積: >5ml，直徑大于3cm 預(yù)后極差。
2) 血腫部位：偏于一側(cè)或偏于背側(cè)，預(yù)后好些；位于中央或基底部， 預(yù)后差。

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

原發(fā)性腦干損失死亡率和致殘率很高。因此，如何準(zhǔn)確地從臨床角度預(yù)測(cè)原發(fā)性腦干損傷病人預(yù)后就顯得極為重要。一般預(yù)后與以下因素有關(guān)。
一、年齡
年齡越輕，預(yù)后越好；年齡越大，預(yù)后越差。王威分析一組病人，<40歲者病死率32%、40～60歲為62. 7%、>60歲者為100%，三組之間病死率有顯著差異(Ｐ<0 .01)。
二、體溫
體溫過高過低，預(yù)后均差，早期出現(xiàn)體溫不升比持續(xù)高熱預(yù)后更差。
三、入院時(shí)GCS
在重型顱腦損傷病人中GCS愈低，死亡率愈高，致殘率越高。GCS3～5分者預(yù)后不良。
四、瞳孔變化
原發(fā)性腦干損傷的瞳孔變化包括縮小、散大、不等大、變形等。出現(xiàn)瞳孔針尖樣縮小者病死率達(dá)60%～80%，而出現(xiàn)瞳孔散大者的病死率達(dá)100%。
五、呼吸和循環(huán)功能
腦干損傷病人若早期發(fā)生呼吸、循環(huán)功能衰竭往往表示損傷部分在延髓，死亡率高達(dá)100%，預(yù)后多不良。
六、空腹血糖
近年來發(fā)現(xiàn)高血糖可以增加顱腦損傷后腦水腫的程度和死亡率。有資料顯示原發(fā)性腦干損傷患者死亡率隨血糖水平的增高而增高，統(tǒng)計(jì)結(jié)果有顯著差異(Ｐ<0.01)。早期出現(xiàn)高血糖并持續(xù)升高者多預(yù)后不良。
七、腦池變化
腦池包括：四疊體池、環(huán)池、腳間池等。有報(bào)道，對(duì)于重型顱腦損傷患者CT掃描至少有一個(gè)腦池存在才有意識(shí)恢復(fù)可能。有資料顯示CT：腦池部分或全部閉塞死亡率76.2%、腦池出血患者死亡率35.3%，而腦池系統(tǒng)正常者死亡率為11.1%。
對(duì)于原發(fā)性腦干損傷病人，治療的關(guān)鍵是盡一切力量維持腦干功能，避免進(jìn)一步損害。有些看來十分危重且呼吸已停止的病人經(jīng)過努力搶救也能挽救生命，未到最后，不要輕易放棄。

 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

1) 腦干出血: 最常見的是腦橋出血, 中腦出血少見, 延髓出血罕見.
2) 腦橋出血: 預(yù)后不良的征象有, 很快出現(xiàn)意識(shí)障礙, 很快出現(xiàn)呼吸衰竭, 有眼球浮動(dòng), 四肢癱, 出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作, CT上血腫位于中央, 血腫量>5ml.
5ml被認(rèn)為是死亡線,>5ml者90%死亡. 個(gè)別存活者, 血腫部位偏于一側(cè), 神志清楚, 以一側(cè)肢體癱為主。
3) 立體定向抽吸術(shù)有可能挽救部分病人的生命。國(guó)內(nèi)海軍總院搞的較早, 不知近10年了, 做了多少例? 結(jié)局如何?

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

1.對(duì)于腦干出血，如果患者存在意識(shí)障礙，吞咽困難，呼吸異常（包括氣道不通暢），應(yīng)該立即氣管插管。
2.是否用甘露醇：個(gè)人認(rèn)為如果單純的腦干出血，沒有腦積水或其他高顱壓的癥狀，本人認(rèn)為不應(yīng)該應(yīng)用脫水藥物。因?yàn)槟X干很小，脫水藥物對(duì)腦干能起多大作用呢？又能對(duì)腦干脫出多少水呢？有些人認(rèn)為脫水藥物可以防止腦水腫，但是剛剛出現(xiàn)的腦干出血怎么會(huì)水腫呢？即使有水腫，能脫出來嗎？
3.呼吸問題：如果存在了呼吸問題，大部分是因?yàn)闅獾雷枞鸬?，而不是很多人認(rèn)為的呼吸中樞受累，這時(shí)候應(yīng)該開放氣道，而不是應(yīng)用呼吸興奮劑和脫水藥物。呼吸興奮劑用的越多，病人死的越快。如果插管后仍然有呼吸衰竭，應(yīng)該盡早上呼吸機(jī)。所以本人認(rèn)為急診腦干出血死亡的病例，部分是憋死的。
4.中樞性高熱的問題：如果出現(xiàn)了高熱不要就懷疑就是中樞性高熱了，因?yàn)槲野l(fā)現(xiàn)大部分高熱是因?yàn)榧痹\大量應(yīng)用脫水藥物引起的脫水熱所致，或者因?yàn)檎`吸引起的肺炎所致。如果真的出現(xiàn)了中樞性高熱還是物理降溫的好，比如冰毯、酒精搽等。
5.誤診的問題：

急診腦干海綿狀血管瘤誤診為腦干出血的很多。海綿狀血管瘤一般癥狀較輕，可以沒有意識(shí)障礙，預(yù)后相當(dāng)也比較好。而CT顯示的是的高密度，有些可以大于5ml。所以上一例患者是不是該病，最好做頭MR明確。
6.預(yù)后：當(dāng)然預(yù)后很差，還是有一些患者能存活的，就是種了一棵大樹罷了。

----------------------------------------------------------