糖尿病合并高血壓患者如何選擇降壓藥（通俗版）

天津市泰達(dá)醫(yī)院 李青

高血壓和糖尿病是兩個(gè)最常見的慢性病，二者就像一對(duì)壞兄弟，相似的發(fā)病因素，常相互并存、互為影響。研究顯示，高血壓人群中有55.9%合并有糖代謝異常，而糖尿病人群中有58%合并高血壓。

糖尿病和高血壓都是心血管疾病和死亡的重要“推手”，二者并存時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高，其危害是1+1＞2。一方面血糖調(diào)節(jié)更加困難，另一方面大血管和微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)更高。

一、糖尿病合并高血壓的降壓治療

研究發(fā)現(xiàn)，35%-75%的糖尿病并發(fā)癥與高血壓相關(guān)。一項(xiàng)國際著名的研究顯示，在糖尿病患者中強(qiáng)化降壓比強(qiáng)化降糖獲益更多，至少降壓與降糖同樣重要，甚至更重要。

2010版中國2型糖尿病防治指南認(rèn)為，糖尿病合并高血壓患者嚴(yán)格控制血壓的目的是，最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡危險(xiǎn)。

1、血壓控制的目標(biāo)

較早的指南建議，糖尿病合并高血壓患者血壓的控制目標(biāo)應(yīng)<130 0="">

此后又認(rèn)為，雖然＜130/80mmHg目標(biāo)缺乏充分證據(jù)，但也并無證據(jù)表明這一目標(biāo)會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。而糖尿病患者的血壓控制普遍不足，因此最近更新的多部指南對(duì)于血壓的控制策略又趨于嚴(yán)格。比如2014年日本高血壓指南、2015年臺(tái)灣高血壓指南和加拿大高血壓指南、近日更新的美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）與美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ACE）共識(shí)均建議糖尿病合并高血壓患者血壓的目標(biāo)值為＜130/80mmHg。

我國指南推薦的降壓目標(biāo)是<140 0=""><130 0="">

總而言之，國內(nèi)外相關(guān)指南對(duì)糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值為＜130/80mmHg，推薦基本一致。

2、降壓藥物的選擇

對(duì)糖尿病合并高血壓患者的血壓控制首先進(jìn)行生活方式的干預(yù)，干預(yù)措施主要為健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限鹽、控制體重、心理平衡等。如生活方式干預(yù)3個(gè)月后血壓不能達(dá)標(biāo)，或初診時(shí)血壓即≥140/90mmHg，即應(yīng)開始藥物治療。

目前臨床使用的降壓藥主要分為六類：

1、ACEI（普利類）：包括貝那普利、雷米普利、福辛普利、卡托普利等；

2、ARB（沙坦類）：包括纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等；

3、CCB（地平類）：包括氨氯地平、非洛地平、硝苯地平等；

4、β-受體阻滯劑：包括倍他樂克、阿爾馬爾等；

5、利尿劑：包括噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪和噻嗪樣利尿劑吲達(dá)帕胺等；6、α-受體阻滯劑：特拉唑嗪等。

其中前五類均可作為糖尿病患者的一線降壓藥物，可以首選使用。

在藥物選擇上，除考慮降壓的療效外，還應(yīng)考慮所選擇的降壓藥有沒有心腦腎等大器官的保護(hù)作用，能否降低大血管及微血管的并發(fā)癥，藥物對(duì)血糖有沒有影響等。

一、首選藥物：

一般認(rèn)為，普利類和沙坦類降壓藥可以延緩糖尿病腎病與視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，故應(yīng)首先選用。

美國高血壓學(xué)會(huì)糖尿病合并高血壓的治療建議為：所有糖尿病合并高血壓患者開始降壓治療均應(yīng)給予普利類或沙坦類降壓藥，以最大限度地降低心-腎并發(fā)癥，而且二者應(yīng)在治療開始一個(gè)月內(nèi)加至達(dá)標(biāo)所需最大的劑量。而美國糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病伴高血壓的治療建議為高血壓的治療方案必須包括普利類或沙坦類。

普利類與沙坦類聯(lián)合使用，降壓療效增加不明顯，但導(dǎo)致高血鉀和血肌酐升高的副作用卻明顯增加，故目前不建議二者合用。普利類藥物有干咳等副作用，高血鉀及血肌酐升高的發(fā)生率也明顯高于沙坦類藥物，故目前糖尿病合并高血壓的降壓多首選沙坦類降壓藥。

二、聯(lián)合藥物

糖尿病合并高血壓的治療，單一用藥很難達(dá)標(biāo)，常需要聯(lián)合用藥。一般認(rèn)為，如果血壓＞150/100mmHg應(yīng)直接使用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。

聯(lián)合藥物中，建議首選長效的地平類降壓藥，比如苯磺酸氨氯地平（代表藥絡(luò)活喜）、硝苯地平控釋片（代表藥拜新同）和非洛地平緩釋片（代表藥波依定）等。禁用短效地平類藥物比如硝苯地平片。

推薦的方案：

首選沙坦類，每日一次，每次一片口服；

如果血壓不達(dá)標(biāo)，或者開始血壓＞150/100mmHg，改為沙坦類+長效地平類，每種各一片，每天一次口服；

如果血壓還不達(dá)標(biāo)，再加一片氫氯噻嗪，也是每天一次口服；

如果血壓仍不達(dá)標(biāo)，可再加β-受體阻滯劑，每次一片，每天兩次口服。