鉀離子是機體重要的電解質(zhì)之一，鉀離子對機體正常代謝起著非常重要作用。在心內(nèi)科，利尿劑是經(jīng)常并應(yīng)用的藥物，但是利尿劑可以影響電解質(zhì)的濃度尤其是血鉀，并且低鉀或高鉀血癥可導(dǎo)致多種心律失常的發(fā)生從而加重患者原有的疾病負擔，因此心內(nèi)科醫(yī)生特別注意檢測血鉀濃度。但是當生化結(jié)果中的血鉀濃度升高時，我們就要立即進行降鉀處理嗎？結(jié)果是否定的，下面讓福爾摩斯結(jié)合病例給大家分析一下。

一位老年女性患者，因慢性心衰急性加重入院，入院時有胸悶、氣短，強迫半臥位，雙肺可聞及濕羅音，既往有原發(fā)性血小板增多癥，實驗室檢查：白細胞12.1×10⁹ /L，血紅蛋白102 g/L，血小板1629×10⁹ /L，生化回報血清鉀6.35 mmol/L（標本未溶血），復(fù)查生化血鉀為6.43 mmol/L（標本未溶血）。心電圖未見異常表現(xiàn)。

此患者心衰癥狀明顯，因此給予利尿劑治療，并監(jiān)測血鉀，生化回報血清鉀濃度為6.25 mmol/L（標本未溶血），住院醫(yī)師看到血鉀濃度仍比較高，準備請示上級大夫給予降鉀處理。福爾摩斯仔細偵察之后，指示重新用靜脈血氣測定鉀離子，靜脈血氣結(jié)果回報血鉀為4.6 mmol/L（標本未溶血），因此福爾摩斯指示生化中的血鉀為假性升高，考慮此假性血鉀升高與原發(fā)性血小板增多癥相關(guān)。

看到這里，您可能會問，為何福爾摩斯能夠識別血鉀升高為假性呢？

1、生化血鉀測定（血清鉀測定）：生化的電解質(zhì)測定是檢測的血清中的電解質(zhì)濃度。我們都知道血液由血漿和血細胞組成，血漿又由血清和凝血因子與纖維蛋白原組成。因此血清中是血液凝固的之后分離出的液體。

正常人體含鉀總量大約50mmol/kg，其中98%在細胞內(nèi)，2%存在于細胞外液。血小板內(nèi)鉀離子濃度是細胞外液鉀離子的20倍左右，當血小板活化參與血液凝固過程時，血小板脫顆?；蚱屏褧r血小板內(nèi)鉀離子被釋放入血清中，從而導(dǎo)致鉀離子濃度升高。因此，正常情況下血清鉀離子濃度就會比血漿鉀離子濃度高0.4mmol/L。

2、靜脈血氣鉀離子測定（全血測定）：靜脈血氣中的電解質(zhì)測定是檢測全血中的電解質(zhì)濃度。我們上面分析了血清與全血的區(qū)別，且靜脈血氣分析用肝素抗凝，因此在測定全血鉀離子濃度的時候，無血液凝固血小板釋放鉀離子的影響。

那么，此病例中生化血鉀假性升高的機制是什么呢？

因為此患者患有原發(fā)性血小板增多癥，血小板增多，因此在血液凝固時，血小板會向血清釋放更多的鉀離子，導(dǎo)致血清中的鉀離子假性升高；而靜脈血氣測定的全血中的鉀離子濃度正常。

哪些因素可以導(dǎo)致假性高鉀血癥呢？遇到假性升高時，我們該如何鑒別呢？

1、標本溶血：由于正常人體含鉀總量大約50mmol/kg，其中98%在細胞內(nèi)，2%存在于細胞外液，其中紅細胞內(nèi)鉀離子濃度為細胞外液鉀離子的25倍。當發(fā)生溶血的時候，紅細胞破裂，鉀離子被釋放入細胞外液，導(dǎo)致細胞外液鉀離子的升高，從而導(dǎo)致化驗結(jié)果（生化血鉀測定與靜脈血氣鉀離子）中鉀離子出現(xiàn)假陽性升高。有研究顯示血紅蛋白每增加1 g/L，血鉀濃度就會增加0.27–0.33 mmol/L。所以，我們在發(fā)現(xiàn)結(jié)果回報中出現(xiàn)鉀離子升高的時候，要首先看標本是否溶血，進而排除溶血的影響。

但上述病例因為標本沒有溶血，因此我們首先排除了標本溶血的影響。

2、骨髓增殖性腫瘤：血小板增多癥、白血病等。前面我們上面已經(jīng)介紹過血小板增多對血清鉀離子濃度影響機制，因此當遇到血小板增多的病人時，我們可以再多查一個靜脈血氣進行鑒別。有研究顯示其中血小板達1000×10⁹/L，可以引起血清鉀離子濃度升高0.7mmol/L。Graber等人發(fā)現(xiàn)，當血小板計數(shù)超過500×10⁹/L，會有34%病人出現(xiàn)高鉀血癥；當血小板計數(shù)超過250×10⁹/L，會有9%病人出現(xiàn)高鉀血癥。

白血病患者白細胞會增高，與血小板計數(shù)升高患者類似，在血液凝固過程中白細胞溶解，導(dǎo)致胞內(nèi)鉀離子外流。同時大量白細胞代謝會消耗大量血糖，進而葡萄糖為細胞膜上的 Na -K 泵提供所需的ATP減少，從而使細胞內(nèi)鉀離子就會順著濃度梯度外流。并且白血病患者白細胞胞膜脆性增加，當受機械震動等外力影響，白細胞易于碎裂釋放鉀離子于細胞外。

3、采血過程中的影響因素：在護士采血過程中病人握拳、顫栗可使血鉀升高，因鉀離子主要存在于肌肉中，患者握拳、顫栗可使肌肉中的鉀離子釋放而引起假性高鉀。其余因素還包括：同側(cè)輸液手臂抽血檢測鉀離子、應(yīng)用止血帶、標本被血常規(guī)（含K-EDTA抗凝）管污染等。

4、存貯、運輸、檢測血液中的影響因素：啟動氣道傳輸系統(tǒng)運輸標本、標本分離前被冷藏、血清分離時間延遲、離心過程不當?shù)纫蛩亍?/p>

在什么樣的情況下考慮假性高鉀血癥呢？

當患者出現(xiàn)高鉀血癥，其血清的鉀離子濃度比血漿鉀離子濃度高>0.4 mmol/L,且臨床表現(xiàn)及心電圖不符合假性高鉀血癥的表現(xiàn)時，我們就要警惕是否存在假性高鉀血癥。其中，不同濃度的血鉀對應(yīng)不同的心電圖改變，如圖1所示。

圖1

因此各位臨床的同事碰到與臨床癥狀及心電圖檢查不符的高血鉀，要首先要觀察結(jié)果回報有無溶血，若有溶血則再進行復(fù)查生化血鉀。其次要注意患者血常規(guī)結(jié)果，特別是血小板或白細胞有無顯著升高；若血小板或白細胞顯著升高則要進行靜脈血氣復(fù)查鉀離子濃度。當溶血與血小板或白細胞升高因素排除都后，我們要再次復(fù)查血鉀，以排除采血、儲存、運輸、檢測血液等過程中的因素。而不是要看到“鉀高”就降鉀。