消化道出血病歷首程：

病例特點(diǎn)：

1，患者，男，58歲。2012年行心臟瓣膜手術(shù)治療，平時(shí)服用華法林。

2，現(xiàn)病史：嘔血黑便3天，少尿1天。

3，查體：T 36.1℃ P 67次/分 R 14次/分 BP 113/70mmHg。神志模糊，呼吸急促。皮膚粘膜：無(wú)黃染，有貧血貌，無(wú)肝掌，無(wú)蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。胸部正中可見(jiàn)陳舊手術(shù)疤痕呼吸：粗糙呼吸音，痰啰音，心率67次/分，節(jié)律齊，無(wú)雜音。腹部平坦，無(wú)腹部壓痛，無(wú)腹部反跳痛，無(wú)腹部腫塊，未觸及肝臟。未觸及脾臟。無(wú)肝腎區(qū)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音 腸鳴音情況  腸鳴音次數(shù) 。雙下肢無(wú)浮腫。

4，輔助檢查：

2014-5-13 血液檢驗(yàn)報(bào)告：白細(xì)胞 19.58 *10^9/L ↑，血紅蛋白 73.0 g/L ↓，血小板 36 *10^9/L ↓，中性細(xì)胞比率 86.7 % ↑。

血液檢驗(yàn)報(bào)告：凝血酶原時(shí)間 18.10 s ↑，PT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.50 R ↑，活化部分凝血活酶時(shí)間 44.4 s ↑，纖維蛋白原 3.26 g/L ―。

初步診斷：1.上消化道出血

                  失血性休克

                  急性腎功能不全

                  急性呼吸窘迫綜合癥

                  MODS

           2.心臟瓣膜置換術(shù)后

診斷依據(jù)：

1.嘔血黑便3天，少尿1天。

　　2.查體所見(jiàn)。

　　3.2014-5-13 血液檢驗(yàn)報(bào)告：白細(xì)胞 19.58 *10^9/L ↑，血紅蛋白 73.0 g/L ↓，血小板 36 *10^9/L ↓，中性細(xì)胞比率 86.7 % ↑。

血液檢驗(yàn)報(bào)告：凝血酶原時(shí)間 18.10 s ↑，PT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.50 R ↑，活化部分凝血活酶時(shí)間 44.4 s ↑，纖維蛋白原 3.26 g/L ―。

鑒別診斷：

1.肝硬化失代償期合并食管胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃?。捍瞬∫话惆l(fā)病急，可表現(xiàn)為突發(fā)嘔血，黑便，一般為大量嘔吐新鮮血，病情進(jìn)展快，可很快出現(xiàn)失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率很高，一般都有肝硬化或肝炎病史。

    2.急性糜爛性出血性胃炎：此病一般急性發(fā)病，常表現(xiàn)為上腹痛，嘔血，黑便等，一般因?yàn)殚L(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥或嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、顱內(nèi)病變、敗血癥及其他嚴(yán)重臟器或多器官功能衰竭或大量飲酒后出現(xiàn)，確診有賴于急診胃鏡檢查，內(nèi)鏡可見(jiàn)以彌漫分布的多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙晕刚衬げp。

    3.食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）：此病典型的病史為先有干嘔或嘔吐，隨后嘔血，一般為無(wú)痛性出血，凡在飲酒、飽餐、服藥以后出現(xiàn)嘔吐繼之出現(xiàn)嘔血、黑便的病例均應(yīng)考慮本病，特別是伴有食管裂孔疝的病人。出血多能自行停止。胃鏡下愈合后的撕裂表現(xiàn)為具有紅色邊緣的灰白色線狀疤痕。

    4.胃血管畸形：此病一般表現(xiàn)為嘔血，黑便，無(wú)明顯腹痛，出血量可較大，應(yīng)用一般保守治療效果差，胃鏡下可見(jiàn)出血的血管，須行胃鏡下介入治療達(dá)到止血目的。  

    5.消化性潰瘍：此病一般以上腹痛為主要癥狀，臨床特點(diǎn)為：慢性過(guò)程，周期性發(fā)作，發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性，可以并發(fā)出血，穿孔，幽門梗阻及癌變，胃鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，也有呈線形，邊緣光整，底部覆有灰黃色或灰白色滲出物，周圍黏膜可有充血，水腫，可見(jiàn)皺襞向潰瘍集中，應(yīng)用抑酸劑一般有效。

  診療計(jì)劃：

1.完善各項(xiàng)檢查：三大常規(guī)，生化，凝血功能，肝炎指標(biāo)，腫瘤指標(biāo)，心電圖等。

    2.抑酸,止血，抗感染.

    3.保護(hù)臟器功能治療。

    4.輸血糾正貧血及血小板減少。

    5.暫禁食、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持。

    6.對(duì)癥處理。

     以上診療計(jì)劃均在周廷發(fā)?。ǜ保┲魅吾t(yī)師指導(dǎo)下完成

1，二羥丙茶堿0.75泵入+氨溴索 iv  q8h

2，NS20ml+谷胱甘肽1.2g q12h  08,20

3，GS150ml +復(fù)合輔酶2支+磷酸肌酸鈉 1g 靜滴

4，NS100ml+泮托拉唑80mg 去2h 08,20

5，NS50ml +咪達(dá)唑侖50mg 泵入Ramsay評(píng)分調(diào)整；丙泊酚0.5g 泵入 3-5ml/h。持續(xù)。

6，NS50ml+奧曲肽0.3-0.6mg 泵入持續(xù)。

7，NS100ml+哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h 

8，白蛋白20g qd；+呋塞米20mgiv-st；血漿400ml qd；；懸浮紅細(xì)胞4u；；血小板 1 治療量；；

9，NS2000ml+250ml+5%GS250ml+氯化鈣1.5g+硫酸鎂2.4ml+5%SB250ml+氯化鉀0.75透析液。CVVH治療

10，             NS50ml+硝普鈉50mg 泵入 st；硝苯地平緩釋片 20mg bid 替換硝普鈉降壓。

11，             NS100ml+烏拉地爾100mg 泵入 st

12，             拔管后給予 甲基潑尼松龍40mg iv

13，             NS100ml+維生素K1 10mg 靜滴

14，             云南白藥外用止血效果好；蛇毒血凝酶1ku im st，1ku iv bid；

15，             思密達(dá)（蒙脫石散）1包 tid ；酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片

股靜脈-深靜脈置管記錄

為給病人行血液凈化治療，行股靜脈置管，告知家屬血液凈化及置管的必要性及危險(xiǎn)性。征得病人家屬同意并簽字。病人取平臥位，左下肢外展外旋，取左側(cè)腹股溝韌帶中內(nèi)1/3處下股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)1CM處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，局部浸潤(rùn)麻醉，持穿刺針負(fù)壓進(jìn)針，與皮膚呈30°角指向肚臍，進(jìn)針約2.5CM抽出靜脈血，下壓針管后置入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮后置入深靜脈管，進(jìn)入約有18CM，抽吸通暢，肝素鹽水封管，局部縫合固定，敷貼覆蓋。操作過(guò)程順利，病人生命體征平穩(wěn)。本次操作由趙森偉住院醫(yī)師，指導(dǎo)者高宗偉副主任醫(yī)師。

為給行血漿置換治療，行股靜脈置管，告知家屬血漿置換及置管的必要性及危險(xiǎn)性。征得病人家屬同意并簽字。病人取平臥位，右下肢外展外旋，取右側(cè)腹股溝韌帶中內(nèi)1/3下方2cm股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)1CM處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，局部浸潤(rùn)麻醉，持穿刺針負(fù)壓進(jìn)針，與皮膚呈30°角指向肚臍，進(jìn)針約2.5CM抽出靜脈血，下壓針管后置入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮后置入深靜脈管，進(jìn)入約有18CM，抽吸通暢，肝素鹽水封管，局部縫合固定，敷貼覆蓋。操作過(guò)程順利，病人生命體征平穩(wěn)。本次操作由高宗煒副主任醫(yī)師完成

                 鎖骨下-深靜脈置管記錄

     為給病人應(yīng)用升壓藥物及補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，行鎖骨下靜脈置管，告知家屬置管的必要性及危險(xiǎn)性。征得病人家屬同意并簽字。病人取平臥位，頭偏向左側(cè)，取右側(cè)鎖骨中點(diǎn)外側(cè)1CM處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，局部浸潤(rùn)麻醉，持穿刺針負(fù)壓進(jìn)針，越過(guò)鎖骨后緊貼鎖骨，與皮膚平行，指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針約3.5CM抽出靜脈血，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮后置入深靜脈管，進(jìn)入約有13CM，抽吸通暢，肝素鹽水封管，局部縫合固定，透明貼覆蓋。操作過(guò)程順利，病人生命體征平穩(wěn)。本次操作由高建飛主治醫(yī)師完成。