蔡鴻敏 | Miles Stone  china_pelvis@163.com

河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院） 髖中心

河南省骨科微創(chuàng)工程技術(shù)中心

原創(chuàng)聲明：本文所有內(nèi)容均100%原創(chuàng)。請(qǐng)大家多多支持、交流、轉(zhuǎn)發(fā)！謝謝！

鄭重聲明：1.本帖僅用于針對(duì)此類型創(chuàng)傷的學(xué)術(shù)交流與探討，以期更上層樓；2.本帖內(nèi)容僅代表個(gè)人觀點(diǎn)，請(qǐng)廣大創(chuàng)傷骨科同道用辯證的眼光來看待；3.如果您有好的意見或建議，請(qǐng)于文后留言交流，或添加微信（doc_humane200119）私聊；4.如認(rèn)同，擬踐行，則請(qǐng)您做好周密的術(shù)前設(shè)計(jì)和準(zhǔn)備，做到有備無患，我們可以在術(shù)前互相交流經(jīng)驗(yàn)；5.如不認(rèn)同，懇請(qǐng)您留下批評(píng)意見以促進(jìn)步，武斷的評(píng)判和輕率的結(jié)論缺乏說服力。

Zhao XX，女，33歲。

主  訴：墜落致骨盆、右髖、右大腿、右足疼痛活動(dòng)受限10天

現(xiàn)病史：病人于2017年04月07日自4層樓高處墜落，當(dāng)即昏迷，120接診并就近送往XX市第一人民醫(yī)院搶救，確診低血容量性休克、多發(fā)骨折（骨盆骨折、右側(cè)髖臼骨折、右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折、左側(cè)跟骨骨折、左足舟骨骨折、上頜骨雙側(cè)髁狀突骨折）、閉合性胸部損傷（多發(fā)肋骨骨折、雙側(cè)血胸、雙側(cè)局限性肺不張），昏迷6天后清醒，經(jīng)10天治療，病人生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診療。

專科檢查：右側(cè)股部及左側(cè)足跟部明顯腫脹、畸形，右髖部明顯腫脹。骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽性，恥骨聯(lián)合、雙側(cè)腹股溝區(qū)、右側(cè)股骨中近段及右側(cè)足跟部深壓痛。右髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。鞍區(qū)及雙下肢神經(jīng)血管功能健全。

影像檢查：骨盆平片+CT（見后），右股骨、左踝關(guān)節(jié)平片，頜面、胸部、踝關(guān)節(jié)CT

診斷：

一、右側(cè)髖臼骨折（Judet-Letournal 雙柱+后壁）

二、骨盆骨折（Tile C1 / Young-Burgess VS / OTA-61C1.3）：1. 骶骨骨折（左側(cè)Denis 2區(qū)）2.經(jīng)骶骨的骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶撕脫骨折 3.左側(cè)恥骨上下支骨折 4.右側(cè)恥骨體骨折

三、右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折（OTA-31A3.3）

四、左側(cè)跟骨骨折

五、左足舟骨骨折

六、上頜骨雙側(cè)髁狀突骨折

七、閉合性胸部損傷：1.右側(cè)多發(fā)肋骨骨折 2.雙側(cè)血胸 3.雙側(cè)局限性肺不張

八、右小腿肌間靜脈內(nèi)血栓形成

九、低血容量性休克

治療：

分期手術(shù)：先骨盆、髖臼，再轉(zhuǎn)子間及足踝。傷后14天進(jìn)行骨盆髖臼骨折手術(shù)。

骨盆骨折：后環(huán)骨折移位不明顯，可經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定，Vertical Shear損傷推薦兩點(diǎn)固定（two-pointed stabilization），即骶1骶2各置入一枚骶髂螺釘內(nèi)固定。推薦克氏針交叉貼皮確定皮膚進(jìn)釘點(diǎn)；推薦同時(shí)置入骶1及骶2骶髂螺釘導(dǎo)針；推薦同時(shí)在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位、骨盆出入口位像上調(diào)整兩枚導(dǎo)針位置及指向；強(qiáng)烈推薦在地面及C臂主機(jī)上標(biāo)記骨盆出入口位像的透視位置及角度！省流量（時(shí)間、精力、創(chuàng)傷、放射線暴露等）的秘籍就在于上述諸項(xiàng)內(nèi)容。此例病人的兩枚骶髂螺釘?shù)闹萌雰H透視了47次（包括置入前C臂的調(diào)試及術(shù)中追求完美的透視），髖臼的復(fù)位、固定以及左側(cè)恥骨上支的復(fù)位固定共透視21次，總計(jì)68次透視。相信，通過努力，放射線的暴露會(huì)進(jìn)一步減少，手術(shù)組人員不吃線的情況下更應(yīng)該減少病人的吃線量。

骨盆前環(huán)的復(fù)位固定可與髖臼骨折一并處理。

髖臼骨折：①單純髂腹股溝入路。②經(jīng)外側(cè)窗復(fù)位前柱并應(yīng)用10孔塑形重建板固定（遠(yuǎn)折端）、空心釘固定近折端（前柱高位）。③經(jīng)中間窗或外側(cè)窗應(yīng)用Matta鉗夾持復(fù)位后柱（此例病例較為特殊，后柱與前柱遠(yuǎn)折端為一體，類似橫行骨折）并應(yīng)用順行后柱螺釘固定（一枚即可，原因在于后柱與前柱遠(yuǎn)折端為一體，而后者已由接骨板螺釘固定）。④于髂嵴前份做寬約2厘米的髂骨外板骨膜下剝離，指診下，經(jīng)外側(cè)窗Matta鉗夾復(fù)位后壁，經(jīng)外側(cè)窗由內(nèi)向外應(yīng)用拉力螺釘固定（2.5mm克氏針鉆孔，測(cè)量深度，應(yīng)用3.5mm克氏針鉆髂骨內(nèi)板滑動(dòng)孔，應(yīng)用3.5mm皮質(zhì)骨螺釘固定）。

髖臼骨折復(fù)位固定完畢，經(jīng)髂腹股溝入路遠(yuǎn)端進(jìn)行Stoppa入路顯露左側(cè)恥骨上支骨折，8孔塑形骨盆重建板固定。此例病人沒有見到明顯的Corona Mortis。

順行后柱螺釘?shù)闹萌爰夹g(shù)：基于觸診、透視非依賴，置入導(dǎo)針后再透視骨盆正位、髂骨斜位及閉孔斜位確認(rèn)位置并置入螺釘。感興趣的同道可于文末留言交流具體情況，以期共同進(jìn)步。

影像資料：

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

感謝各位老師、同道的支持與厚愛！

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