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初學(xué)前柱螺釘

—— 一直在路上  第二季

作者：葉俊武  瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

編輯：蔡鴻敏  河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）

在繼續(xù)學(xué)習(xí)過程中，實踐工作也在逐步延續(xù)，非常感謝蔡老師的鼓勵和指導(dǎo)！

然而，骨盆微創(chuàng)治療的復(fù)雜性（包括前柱螺釘）超出我起初的判斷，在臨床工作中，不得不面對接踵而至問題和花樣翻新的困難。每次有新的問題都是一種挑戰(zhàn)，也是重要的經(jīng)歷。向老師和朋友們匯報前期幾個相關(guān)的病例，請批評指正！

病例01

何**，女，61歲，車禍傷6小時入院，被小車撞擊倒地，有30分鐘昏迷史，不能回憶受傷過程（目擊者及肇事者：市區(qū)內(nèi)干道，時速40千米左右，受害者被撞倒地，具體不清楚）。

查體：生命體征、精神意識、頭胸部腹部無異常體征；右腰骶部及雙側(cè)腹股溝區(qū)深壓痛，骨盆擠壓分離試驗陽性，雙髖被動活動無異感，但活動可使腹股溝疼痛加重；腰骶部、臀部、大腿股外側(cè)，無明細(xì)腫脹淤青，未捫及波動感，雙下肢等長，無旋轉(zhuǎn)畸形，肢端及會陰區(qū)感覺、肌力正常，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)無異常發(fā)現(xiàn)。

影像資料：右骶骨Denis 1區(qū)壓縮骨折，雙側(cè)恥骨上下支骨折。

診斷：骨盆骨折：Young-Burgess LC-I型 / AO-OTA 61-B2.1型。

治療計劃：擬行微創(chuàng)治療，逆行恥骨上支螺釘及骶髂螺釘內(nèi)固定。

術(shù)中術(shù)后影像資料情況：

術(shù)中按照蔡老師的方法進(jìn)行，逆行恥骨上支前柱螺釘置入很順利，術(shù)后CT掃描，置釘位置準(zhǔn)確。

康復(fù)情況：

術(shù)后第3天：床上活動不受限，“笑容可掬”。 

術(shù)后第1月骨折基本愈合，患者不需要任何輔助，可以下地行走了：

行走視頻： 

術(shù)后一月 

術(shù)后兩月

病例02

稅**，男，55歲，3米高房頂落下，右下肢著力落地，右髖疼痛活動受限2天，傷后右髖疼痛活動受限，無其它合并癥狀，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入。

查體：生命體征、精神意識、頭胸部腹部無異常體征；右髖部腫脹疼痛，髖關(guān)節(jié)主被動活動受限，及右腹股溝區(qū)深壓痛，骨盆擠壓分離試驗弱陽性；腰骶部、臀部、大腿股外側(cè)，無明細(xì)腫脹淤青，未捫及波動感，雙下肢等長，無旋轉(zhuǎn)畸形，肢端及會陰區(qū)感覺、肌力正常，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)無異常發(fā)現(xiàn)。

影像資料：右髖臼骨折，骨折線累及雙柱、前壁，其中后柱為高位橫行，閉孔環(huán)不完整。

診斷：

右髖臼骨折：Judet-Letournel 前柱加后半橫形。

治療計劃：髖臼骨折，移位小，擬行通道螺釘內(nèi)固定：LC-II 逆行前柱螺釘 順行后柱螺釘。

術(shù)中術(shù)后影像資料情況：

怎么辦？前柱骨折是高位恥骨支，要想通道螺釘固定，用半程釘肯定不行，如果不打前柱釘，將宣告本次微創(chuàng)手術(shù)失敗，怎么辦？還是要打，只有調(diào)整，又該如何調(diào)整呢？ 

將入釘點進(jìn)一步向遠(yuǎn)端調(diào)整，獲得出口位更為傾斜的導(dǎo)針，避開髂恥隆起內(nèi)側(cè)皮質(zhì)弧度區(qū)，導(dǎo)針進(jìn)入成功。但是術(shù)中在閉孔出口位發(fā)現(xiàn)置入釘，緊貼髖臼軟骨下骨，驚出一身冷汗……見下圖：

術(shù)中完成置釘情況：由于后柱螺釘，與其中一枚LC-II螺釘沖突，只有選擇1枚LC-II螺釘。

 術(shù)后影像資料： 

術(shù)后CT重點觀察前柱螺釘是否切入髖臼：非常幸運(yùn)，緊貼軟骨下骨通過。

術(shù)后檢查坐骨神經(jīng)功能： 

術(shù)后第4天患者康復(fù)情況：坐起活動，非常高興！ 

病例03

這個病例，讓我受到深刻的教訓(xùn)，鞭策著我作為一名醫(yī)生的靈魂，讓我永生難忘！

鄒**，女，45歲，環(huán)衛(wèi)工人，掃街時被小車從右側(cè)撞擊倒地，傷后當(dāng)即感右髖盆部疼痛，坐起翻身困難，傷后第二天，從當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入。

查體：生命體征、精神意識、頭胸部腹部無異常體征；右腰骶部及腹股溝區(qū)深壓痛，骨盆擠壓分離試驗陽性，右髖被動活動無異感，但患者感右腹股溝疼痛加重；腰骶部、臀部、大腿股外側(cè)，無明細(xì)腫脹淤青，未捫及波動感，雙下肢等長，無旋轉(zhuǎn)畸形，肢端及會陰區(qū)感覺、肌力正常，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)無異常發(fā)現(xiàn)。

影像資料：右側(cè)髂骨翼后方新月形骨折，右骶骨Denis 1區(qū)小撕脫骨折，右恥骨上下支、右恥骨體骨折，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)未見骨折脫位征像。

診斷：骨盆骨折：Young-Burgess LC-II型 / AO-OTA 61-B2.3型。

治療計劃：擬行微創(chuàng)治療，通道螺釘內(nèi)固定。

術(shù)中情況：

接下來，翻身做了后向前LC-II螺釘：

術(shù)后資料：

手術(shù)看似順利，但是出問題了！

①下方的第二枚LC-II螺釘（臨近大切跡那一枚LC-II螺釘）尾端切入骶髂關(guān)節(jié)！為什么？？？術(shù)中髂骨入口位、髂骨斜位甚至Teepee像，都沒有問題，為什么會切入骶髂關(guān)節(jié)？？？反復(fù)思考不得其解，終于還是從蔡老師那里找到了答案（注釋：蔡鴻敏在2015年中國骨傷，發(fā)表文章：骨盆Teepee像的影像解剖學(xué)研究，文中提到：“Teepee像后方總是包括小部分骶髂關(guān)節(jié)及對應(yīng)骶骨皮質(zhì)”，可能蔡老師早已洞悉這個問題，而我們卻忽略了這個細(xì)節(jié)，看來我們術(shù)中穩(wěn)妥起見：加透骶髂關(guān)節(jié)切線位是有必要的）。

②這個問題，可能是這個病例的根本問題。本例患者新月骨折分型應(yīng)該是Day I型吧？（新月骨塊很大，軸位CT顯示骨折線在骶髂關(guān)節(jié)1/3范圍內(nèi)）需要做骶髂螺釘嗎？骶髂關(guān)節(jié)疼痛，坐起困難，會發(fā)生嗎？早期治療中總是隱隱擔(dān)憂，但是由于新月骨塊大，而受累骶髂關(guān)節(jié)又少，又沒有明顯分離，因此就沒有考慮做骶髂關(guān)節(jié)固定，為后來發(fā)生的事埋下隱患。

（分型方面，在下面三幅圖，分別是S1螺釘通道平面、S2螺釘通道平面、S3螺釘通道平面，顯示是不一樣的結(jié)果，讓人異常頭疼中，究竟這個病例該分為Day幾型？？？？） 

S1螺釘通道平面 

S2螺釘通道平面

S3螺釘通道平面

三個面顯示不一樣，新月骨折分型究竟該是什么？是Day I？還是II型？還是III型？骶髂螺釘打還是不打？要打的話，螺釘似乎都躲不開骨折線，而且入點要打在前方髂骨翼而非新月骨塊上，看似也不太可能（骶髂螺釘固定新月形骨折脫位原則：骶髂關(guān)節(jié)應(yīng)固定在不穩(wěn)定骨塊上，若固定在穩(wěn)定骨塊，則不能增加骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性），如下圖（下第二幅圖，顯示S2通道有置釘通道，但是入釘點與骨折線臨近）。

帶著這些疑問，拜讀了2007年Day在JBJS上發(fā)表的文章Crescent fracture-dislocation of the sacroiliacjoint A FUNCTIONAL CLASSIFICATION，文中對于判斷新月骨折分型的CT定位描述是：spiral CT data sets should be reformatted in the axial plane with the scoutgrid lines orientated parallel to the superior end-plate of S1（簡譯：Day分型時定位線是，將軸面CT定位于S1上終板的平行線），究竟定位在哪一條平行線原文未提及（為了不曲解作者的意思，通讀了這篇文章，每一句話都仔細(xì)讀了），但是從作者提供的每一幅圖，猜測作者意在將定位平面確定為S1螺釘通道平面，盡管作者文中沒有明確說明就是這個平面。如下圖：

但是從一個平面骨折線來決定骨折累及的骶髂關(guān)節(jié)范圍，顯然是不夠準(zhǔn)確的，對手術(shù)入路及固定方式的指導(dǎo)作用還是很有限。Day在討論中著重提及這種分類對于入路選擇有非常重要的指導(dǎo)意義，其中I型建議從前方入路——髂腹股溝入路的外側(cè)窗，但作者病例中I型骨折只有一例采用了前方入路，其余病人全部采用后方入路，顯得非常矛盾，文中作者來了句Surgeons, should, however, remain ?exible,（658頁第3段第3行），用以自圓其說。以前聽過溫州醫(yī)學(xué)院二院郭曉山老師一堂課（唯醫(yī)骨科網(wǎng)絡(luò)課程，現(xiàn)在還能搜索到），他認(rèn)為Day I型可以只處理骨折，不處理骶髂關(guān)節(jié)，看完這篇文章后，感覺更困惑了，一是對Day分型的疑問，二是郭老師按照Day分型提出的建議，那么，上述這個病人究竟是否處理骶髂關(guān)節(jié)呢？在我查閱的近50篇有關(guān)Crescent fracture-dislocation的文章中，為數(shù)不多的幾篇采用了Day分型，而且基本上是國內(nèi)學(xué)者的文章，難道Day分型國際公認(rèn)度不高（自己認(rèn)為的，妄下了結(jié)論）？？

進(jìn)一步查閱文獻(xiàn)過程中，發(fā)現(xiàn)了有一篇Routt大師關(guān)于新月骨折的文章，2013年刊發(fā)在INJURY上的文章：Posterior iliac crescent fracture-dislocation：What morphological variations are amenable toiliosacral screw fixation？（Routt Jr. 是通訊作者），文中采用了Day分型，但發(fā)現(xiàn)有12例患者不能用Day’s Classification進(jìn)行分類，如下圖：

文章關(guān)于新月骨折治療，其中Day I型治療方式選擇是：絕大多數(shù)前方切開復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)，鋼板螺釘跨骶髂關(guān)節(jié)固定，約占50%；有30%切開復(fù)位 骶髂螺釘；10%單獨采用骶髂螺釘；也就是除了不能手術(shù)的或者外固定治療的，其余全部都進(jìn)行了骶髂關(guān)節(jié)固定，見下圖：

由此可見，Day I型骨折，復(fù)位固定骶髂關(guān)節(jié)是必要的，我這個病例，讓我受到了深刻教訓(xùn)，術(shù)后一月（實際為術(shù)后40天左右），病人家屬咨詢我應(yīng)該做什么康復(fù)訓(xùn)練，我才知道患者仍然在我院康復(fù)科住著，去看病人時，發(fā)現(xiàn)病人坐起仍然需要輔助，而且腰骶部墜脹感明顯，下圖：

 患者在術(shù)后40天內(nèi)一共復(fù)查過3次X片，仔細(xì)觀察右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的存在不穩(wěn)定，如下圖： 

術(shù)后第3天 

術(shù)后第15天 

術(shù)后36天

經(jīng)過反復(fù)糾結(jié)，以及和病人充分溝通后，患者僅同意，再行一次“微創(chuàng)的，固定加強(qiáng)術(shù)”，第二次術(shù)后片如下： 

第二次手術(shù)術(shù)中情況：由于S1變異（腰5椎骶化），未置入S1螺釘，而僅僅置入S2橫向螺釘；

第二次手術(shù)術(shù)后1周情況：患者腰骶部墜脹感，明顯減輕，可以自行坐起了，雖然這個病例仍然還有些問題，有待進(jìn)一步隨訪，但目前情況有明顯好轉(zhuǎn)，下圖：

這個病人，讓我還有個教訓(xùn)，就是前柱的半程螺釘，在經(jīng)歷一個多月后，有明顯松動，可能是固定不充分，骨盆環(huán)穩(wěn)定性不足導(dǎo)致，如下圖：

第一次術(shù)后X線及CT：

第一次術(shù)后前柱螺釘，取得早期的穩(wěn)定，如下圖：

術(shù)后第一天三維表面重建，前柱螺釘在位，在矢狀面逐層CT，顯示螺釘在前柱通道內(nèi)，穩(wěn)定的，如下圖： 

術(shù)后1月（實為40天），第二次術(shù)后，復(fù)查情況： 

前柱螺釘周圍有類似假體松動一樣，內(nèi)固定周圍有一圈透明帶（對照第一次術(shù)后X片，更明顯）。

術(shù)后1月三維表面重建，似乎螺釘已經(jīng)切出，在矢狀面逐層CT，顯示螺釘也有部分切出，貼近近端骨皮質(zhì)，至少是不穩(wěn)定的，如下圖： 

這個病人，讓我教訓(xùn)深刻，要處理好一個骨盆損傷患者，需要下更多的功夫，需要更深入學(xué)習(xí)才行，而我更是一個小學(xué)生一樣，前面路還很長……雖然目前康復(fù)情況還不錯，但這個病人我會一直隨訪下去，一直關(guān)注直至痊愈為止，直到心安為止，希望能有好的結(jié)果，祈禱中……

病例04

刁*，男，47歲，騎自行車，下陡坡時剎車失靈，摔倒至右髖部、右上肢多處疼痛活動受限，胸腹無疼痛，無昏迷病史，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片檢查后，以“多處骨折脫位”傷后當(dāng)天轉(zhuǎn)入我院，未作特殊處理。

查體：生命體征、精神意識、頭胸部腹部無異常體征；右髖部腫脹疼痛，髖關(guān)節(jié)主被動活動受限，及右腹股溝區(qū)深壓痛，骨盆擠壓分離試驗陽性，右前臂及右脛骨中段畸形捫及骨擦感，右足背足底麻木，踝關(guān)節(jié)不能背伸跖屈；腰骶部、臀部、大腿股外側(cè)，無明細(xì)腫脹淤青，未捫及波動感，雙下肢等長，無旋轉(zhuǎn)畸形；肢端及會陰區(qū)感覺、肌力、血供正常。

影像資料：右髖臼骨折，髖關(guān)節(jié)后脫位，骨折累及前后柱及前后壁，閉孔環(huán)完整，關(guān)節(jié)內(nèi)未見明細(xì)碎骨；右尺橈骨骨折，右脛骨螺旋形骨折。 

診斷：右髖臼骨折：總體算是Judet-Letournel 橫形加后壁（前壁有小骨折塊不知道該怎么分型），右髖關(guān)節(jié)后脫位，右坐骨神經(jīng)損傷，右尺橈骨骨折，右脛骨中段螺旋骨折。

治療計劃：骨折合并后壁骨折，移位以后方為主，KL入路處理后方骨折脫位，前柱骨折經(jīng)坐骨大切跡復(fù)位，順行前柱螺釘固定。

術(shù)中術(shù)后影像資料情況： 

斷層CT：

總結(jié)這個病人的順行前柱螺釘：①術(shù)后影像顯示螺釘置入，在通道內(nèi)，未切出，只能算基本達(dá)到目的；②但不足也很明顯，打的是半程螺釘，出點臨近閉膜管，有閉孔血管神經(jīng)風(fēng)險；③入點選擇過高，避開髖臼，但是使得全程釘不可能完成，④術(shù)中臨時固定工具克氏針等，導(dǎo)致俯臥位入口位顯示受到影響，⑤術(shù)中顯露入點可能困難，受臀上血管神經(jīng)限制，KL入路顯露髂骨翼外板受一定影響，可能是入點把控不準(zhǔn)確的原因；⑥順行前柱螺釘導(dǎo)針，需經(jīng)皮（經(jīng)KL入路內(nèi)入針困難），且髂骨翼外板斜面對打入克氏針，有一定難度。 

術(shù)中臨時固定工具、克氏針等，對入口位顯示有一定干擾。

入點：AO髖臼書P675中提到：理想入點在臀中肌柱稍后（前柱形態(tài)前窄后寬，避免偏前進(jìn)入），臼緣上方3個橫指，但是還是一個模糊概念點，可能用Day的那一句話解釋：Surgeons, should, however, remain ?exible。最后，終于在AO骨盆書第4版P179頁找到了，入點相對準(zhǔn)確的描述，如下圖：

病例05

何大*，男，65歲，鄉(xiāng)鎮(zhèn)公路上行走時被小車撞擊倒地至骨盆、腰骶部及左髖部疼痛活動受限，翻身坐起不能，胸腹無疼痛，短暫昏迷史不能回憶受傷過程，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片檢查后，以“骨盆骨折”傷后當(dāng)天轉(zhuǎn)入我院，未作特殊處理。

查體：生命體征、精神意識、頭胸部腹部無異常體征；骨盆擠壓分離試驗陽性，左腹股溝區(qū)腫脹、深壓痛，雙髖關(guān)節(jié)主被動活動輕微受限，誘發(fā)腹股溝區(qū)疼痛加重，雙側(cè)腰骶部壓痛叩擊痛；腰骶部、臀部、大腿股外側(cè)，無明細(xì)腫脹淤青，未捫及波動感，雙下肢等長，無旋轉(zhuǎn)畸形；肢端及會陰區(qū)感覺、肌力、血供正常。

影像資料：骨盆骨折：左恥骨上下支骨折，右恥骨體骨折，左側(cè)髂骨翼后方新月形骨折，左側(cè)骶骨Denis I區(qū)骨折，右側(cè)骶骨翼壓縮骨折，右側(cè)L3橫突骨折，左側(cè)L4、5橫突骨折。

診斷：骨盆骨折：Young-Burgess LC-II型（左） Young-Burgess LC-I型（右）；AO/OTA 61-B3.3；腰椎橫突骨折（右側(cè)L3橫突、左側(cè)L4及L5橫突）。

治療：擬行微創(chuàng)治療：左側(cè)逆行恥骨上支前柱螺釘 左側(cè)S1及S2骶髂螺釘 左側(cè)后向前LC-II螺釘2枚，右側(cè)骶髂螺釘？

術(shù)中前柱螺釘置入情況如下：

透視所見，出口位導(dǎo)針指向良好，入口位，導(dǎo)針受盆內(nèi)側(cè)皮質(zhì)阻擋發(fā)生彎曲，這種情況已經(jīng)遇到多處了，怎么辦，可以擴(kuò)髓嗎？大膽嘗試了一下： 

擴(kuò)髓前導(dǎo)針位置 

擴(kuò)髓中

擴(kuò)髓后螺釘置入情況

術(shù)后影像資料情況： 

骶髂螺釘入釘在不穩(wěn)定骨塊。

康復(fù)情況：

術(shù)后檢查下肢神經(jīng)功能： 

術(shù)后第2天：床上活動自如，不受限。

術(shù)后第7天：患者可以自行下床，床邊站立，暫未讓其行走。

附作者簡介：