急性呼吸道感染（ARTI）是成人抗生素處方最常見原因，包括急性單純性支氣管炎、咽炎、急性鼻竇炎、普通感冒。ARTI治療中不恰當(dāng)?shù)目股貞?yīng)用是產(chǎn)生耐藥性的重要原因。另外，抗生素引起的藥物不良反應(yīng)的數(shù)量也是最為可觀的，輕至腹瀉、皮疹，重至有生命危險(xiǎn)的Steven-Johnson syndrome（史蒂芬強(qiáng)森癥候群，SJS）, 過(guò)敏反應(yīng)及心源性猝死等，雖然未有研究顯示這些不良反應(yīng)有多少是源于不恰當(dāng)?shù)厥褂每股亍?/p>

針對(duì)此情況，美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACP）和美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）于2015年對(duì)關(guān)于ARTI成人適當(dāng)應(yīng)用抗生素的文獻(xiàn)（包括臨床指南、系統(tǒng)性綜述、meta-分析以及隨機(jī)臨床研究等）進(jìn)行了敘述性綜述。為健康成人（沒有慢性肺部疾病或免疫抑制性疾病）發(fā)生ARTI時(shí)使用抗生素提供臨床處方策略。

急性單純性支氣管炎是指大氣道（支氣管）的自限性炎癥，伴咳嗽，持續(xù)6周以上?？人园榭忍祷?yàn)楦煽?，常有輕度的全身癥狀。其為成人ARTI中抗生素不合理應(yīng)用的最常見原因。

鑒別細(xì)菌還是病毒感染是困難的。大部分健康患者是病毒感染，偶有肺炎支原體和肺炎衣原體感染，若有百日咳社區(qū)傳播的報(bào)道時(shí)，也需考慮其可能性。急性支氣管炎必須和肺炎鑒別。70歲以下健康成人，若不滿足以下臨床指征，則出現(xiàn)肺炎的可能性較低：心動(dòng)過(guò)速（心率＞100次/分），呼吸急促（呼吸頻率＞24次/分）， 發(fā)熱（口腔溫度＞38℃），或肺部異常體征（水泡音、羊鳴音、觸覺性語(yǔ)顫）。

對(duì)于支氣管炎患者，除非懷疑肺炎，臨床醫(yī)生不應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)或啟動(dòng)抗生素治療。

咽炎常為良性、自限性疾病，以咽痛為特點(diǎn)，吞咽時(shí)加重，伴或不伴相關(guān)全身癥狀。

大多數(shù)咽炎為病毒感染，常見病源包括鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、副流感病毒、腸病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、流感病毒。伴有咽痛和諸如咳嗽、鼻塞、結(jié)膜炎、聲音嘶啞、腹瀉、口咽部損傷（潰瘍或水泡）等相關(guān)癥狀的患者更可能是病毒感染，不應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。細(xì)菌感染最常見的病原是A組鏈球菌，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該首先判斷是否為A組鏈球菌引起的感染。若患者癥狀提示細(xì)菌感染，可行A組鏈球菌快速抗原檢測(cè)或咽部培養(yǎng)或兩者同時(shí)。細(xì)菌感染的可疑的癥狀包括持續(xù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗、淋巴結(jié)觸痛、咽扁桃體滲出物、猩紅熱樣皮疹、顎部出血點(diǎn)、扁桃體腫大。

目前應(yīng)用最廣泛的細(xì)菌感染可能性評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)是改良版Centor標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括發(fā)熱史、扁桃體滲出物、頸前淋巴結(jié)觸痛、無(wú)咳嗽。因?yàn)镃entor標(biāo)準(zhǔn)對(duì)A組鏈球菌感染的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率低，IDSA建議其可用于識(shí)別A鏈咽炎感染可能性低的患者，從而避免了進(jìn)一步的檢測(cè)。未達(dá)到3項(xiàng)Centor標(biāo)準(zhǔn)的患者不需進(jìn)行病原體檢測(cè)。若出現(xiàn)吞咽困難、流涎、頸部疼痛、水腫等不尋常的嚴(yán)重的癥狀和體征的患者應(yīng)進(jìn)行其他較為罕見原因引起的咽部感染的評(píng)估，例如扁桃體周圍膿腫、咽旁膿腫、會(huì)厭炎、雷米爾綜合征。最近的數(shù)據(jù)顯示大約10%-20%的青少年流行性咽炎是壞死梭形桿菌感染。壞死梭形桿菌也可引起雷米爾綜合征（一種罕見的有生命威脅的情況）。故雖不推薦常規(guī)檢測(cè)壞死梭形桿菌，當(dāng)青少年和青年出現(xiàn)嚴(yán)重的咽炎時(shí)，臨床醫(yī)生需警惕雷米爾綜合征的發(fā)生，及時(shí)的診斷和治療可有效預(yù)防并發(fā)癥和死亡。

2012年IDSA臨床指南推薦僅當(dāng)鏈球菌檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)應(yīng)用抗生素治療。確診感染急性A組鏈球菌咽炎的患者需應(yīng)用合適的窄譜抗生素，治療一段時(shí)間（經(jīng)常為10天）以清除病原菌。證據(jù)顯示抗生素治療可能可預(yù)防A組鏈球菌感染并發(fā)癥，包括急性風(fēng)濕熱（在兒童和青少年中更常見）、扁桃體周圍膿腫、鏈球菌的進(jìn)一步擴(kuò)散?？股刂委煵煌扑]用于慢性A組鏈球菌攜帶者的治療，因?yàn)槠洳惶赡軅魅久芮薪佑|者，并發(fā)癥的可能很小或無(wú)。不推薦成人進(jìn)行扁桃體切除來(lái)降低A組鏈球菌咽炎的感染的發(fā)生率。

伴咽痛的成年患者應(yīng)接受止痛治療，例如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥、喉糖。鹽水、利多卡因和其他混合劑經(jīng)常被用來(lái)緩解局部疼痛。

患者可被告知咽痛的通常病程少于1周，一般不需要抗生素治療，因其僅緩解癥狀的作用甚微，卻可能產(chǎn)生副作用。

對(duì)于提示有A組鏈球菌咽炎癥狀的患者（例如，持續(xù)發(fā)熱、頸前淋巴結(jié)炎、扁桃體咽部分泌物或其他適應(yīng)的多種臨床癥狀），臨床醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)行A組鏈球菌快速抗原檢測(cè)和/或培養(yǎng)。只有確診為鏈球菌咽炎，臨床醫(yī)生才可開具抗生素處方。

急性鼻竇炎常為自限性疾病，由病毒感染、過(guò)敏原或刺激性物質(zhì)引起的鼻竇或鼻旁竇黏膜組織的炎癥。臨床癥狀包括鼻充血、鼻塞、膿涕、上頜齒痛、面部疼痛或壓迫痛、發(fā)熱、乏力、咳嗽、嗅覺減退或喪失、耳壓迫感或脹滿感、頭痛和口臭。癥狀持續(xù)時(shí)間：1-33天，大多數(shù)1周內(nèi)緩解。每年有超過(guò)430萬(wàn)的成人被診斷為鼻竇炎，超過(guò)80%的急診患者被開具了抗生素處方，最常用的抗生素為大環(huán)內(nèi)酯類。而此等情況下大多數(shù)的抗生素處方是不必要的。

急性鼻竇炎常由病毒感染引起。急性細(xì)菌性鼻竇炎（ABRS）被認(rèn)為是繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染導(dǎo)致的鼻竇口阻塞，后者引起黏膜清除損害。少于2%的病毒性上呼吸道感染會(huì)并發(fā)ABRS。細(xì)菌性鼻竇炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是膿性分泌物的鼻竇穿刺吸引術(shù)。影像學(xué)無(wú)法確定感染細(xì)菌的種類。雖然放射學(xué)上的發(fā)現(xiàn)，如黏膜增厚或鼻竇分泌物增多或不透光，在檢測(cè)細(xì)菌性病因上的敏感性為90%，但特異性僅為61%。影像學(xué)在治療方面無(wú)指導(dǎo)意義，因?yàn)椴《竞图?xì)菌感染的影像學(xué)特征相似。

因?yàn)锳BRS缺少簡(jiǎn)單又精確的診斷方法，臨床指南推薦使用臨床體征和癥狀來(lái)鑒別診斷病毒與細(xì)菌感染。癥狀持續(xù)10天以上而無(wú)臨床緩解時(shí)，癥狀嚴(yán)重（發(fā)熱＞39℃，鼻腔膿性分泌物，面部疼痛持續(xù)3天以上）或最初的癥狀緩解后又加重（重復(fù)患病）超過(guò)3天，提示更可能為細(xì)菌性感染。此外，一個(gè)典型的病毒性上呼吸道感染后的患者再次出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛或鼻腔分泌物增多，也需考慮細(xì)菌性感染的可能。

2012IDSA臨床實(shí)踐指南建議：依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷ABRS后，應(yīng)盡快經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素治療。阿莫西林克拉維酸是優(yōu)先選擇的藥物，多西環(huán)素或呼吸道氟喹諾酮可被用作替換藥物。美國(guó)頭頸外科學(xué)會(huì)強(qiáng)調(diào)不論疾病嚴(yán)重程度如何，無(wú)并發(fā)癥的ABRS患者可先觀察（不予抗生素治療）。美國(guó)過(guò)敏學(xué)會(huì)、哮喘免疫和家庭醫(yī)師美國(guó)學(xué)會(huì)推薦阿莫西林為優(yōu)先藥物。雖然IDSA的推薦考慮了藥物耐藥性，特別是對(duì)氨芐西林有耐藥性的流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，但無(wú)直接證據(jù)表明阿莫西林克拉維酸是更優(yōu)先的選擇。附加治療如鼻腔鹽水沖洗或鼻內(nèi)激素可緩解癥狀，從而有可能減少抗生素的使用。

急性單純性鼻竇炎是自限性感染，常不需抗生素治療便可緩解。大多數(shù)診斷急性鼻竇炎的患者應(yīng)用抗生素的副作用甚于獲益。

大多數(shù)急性鼻竇炎患者應(yīng)給予支持治療；止痛藥緩解疼痛，退熱藥控制體溫。其他的一些治療也可能緩解癥狀，可依據(jù)患者的癥狀選擇性使用，包括全身或局灶性解充血藥、鹽水鼻腔沖洗、粘液溶解劑、鼻部激素、抗組胺藥物。

急性鼻竇炎患者，如癥狀持續(xù)大于10天，起病時(shí)癥狀嚴(yán)重或高熱（> 39℃）、膿涕或面部疼痛持續(xù)至少3天，或表現(xiàn)為典型的病毒性疾病持續(xù)5天在最初癥狀改善后又再次加重（重復(fù)發(fā)病），臨床醫(yī)生應(yīng)給予抗生素治療。

感冒為良性自限性疾病，為輕度上呼吸道病毒類疾病，可能包括以下部分或全部癥狀：噴嚏、流涕、咽痛、咳嗽、低熱、頭痛或不適。癥狀取決于宿主對(duì)特定病毒感染的免疫應(yīng)答方式。感冒的并發(fā)癥包括急性細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘加劇、中耳炎；而抗生素對(duì)預(yù)防這些并發(fā)癥的發(fā)生沒有任何作用。

感冒與多種病毒感染有關(guān)，呈季節(jié)性分布。傳播途徑多樣：手部直接接觸，接觸污染環(huán)境表面或感染患者噴嚏或咳嗽的空氣微粒。最有效的傳播途徑是手部直接接觸，因此適度的洗手是減少傳播的最好方法。

臨床指南指出對(duì)癥治療是治療感冒最恰當(dāng)的方法，不應(yīng)使用抗生素，因其無(wú)治療效能卻極大程度的增加了副作用的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)告知患者感冒癥狀可持續(xù)至2周，若病情加重或病程延長(zhǎng)需及時(shí)就診。患者應(yīng)明了對(duì)癥治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，應(yīng)明確感冒無(wú)需使用抗生素治療，抗生素還有可能帶來(lái)副作用。

雖然抗組胺藥物單獨(dú)使用副作用大于獲益，但抗組胺-鎮(zhèn)痛-解充血?jiǎng)┞?lián)合使用可明顯緩解1/4患者的癥狀。其他緩解癥狀的治療包括吸入性異丙托溴銨、吸入性色甘酸鈉、止咳藥、鎮(zhèn)痛劑。有研究顯示健康個(gè)體起病24小時(shí)內(nèi)服用鋅補(bǔ)充劑可以縮短感冒病程。但是需權(quán)衡其潛在獲益和副反應(yīng)，如惡心、味道差。無(wú)證據(jù)支持維生素和植物藥（例如維生素C或松果菊）可改善感冒癥狀。

臨床醫(yī)生不應(yīng)該為普通感冒患者處方抗生素。

過(guò)去的20余年間，多項(xiàng)措施降低了抗生素的不合理應(yīng)用，包括教育、醫(yī)師審計(jì)和反饋、延遲處方、經(jīng)濟(jì)刺激、健康信息技術(shù)。若考慮患者滿意度可能會(huì)限制這些措施的成功應(yīng)用，患者壓力在抗生素過(guò)度處方中起到一定作用。然而，患者的滿意更大程度依賴于以患者為中心的醫(yī)患接觸，例如：醫(yī)生花費(fèi)足夠的時(shí)間向患者解釋其疾病。

為提高ARTI患者滿意度，減少抗生素處方，我們提供以下有證據(jù)可循的策略。臨床醫(yī)生可將急性支氣管炎描述為“胸部感冒”或“病毒性上呼吸道感染”，為患者提供有關(guān)抗生素合理應(yīng)用和緩解感冒癥狀的其他治療藥物的信息，以改進(jìn)抗生素的合理應(yīng)用。最近的一項(xiàng)研究顯示醫(yī)師通過(guò)為對(duì)癥治療提供建議并解釋為何ARTI不需應(yīng)用抗生素，可降低85%的抗生素處方，提高滿意率。若不能明確是否需要抗生素治療，可延遲抗生素處方（又名觀望療法），當(dāng)臨床無(wú)緩解時(shí)再應(yīng)用抗生素。觀望療法可提高患者滿意度，降低抗生素應(yīng)用。

大范圍內(nèi)降低抗生素處方需要多維度的方法。馬塞諸塞州的一項(xiàng)社區(qū)范圍內(nèi)隨機(jī)試驗(yàn)顯示實(shí)施多途徑的干預(yù)措施包括規(guī)范醫(yī)師行為，小組內(nèi)教育，社區(qū)內(nèi)散發(fā)教育材料，在各層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)生提供處方回饋，可進(jìn)一步減少抗生素處方率。一項(xiàng)包括39個(gè)研究的系統(tǒng)性綜述顯示在各層機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)師、病人和公眾進(jìn)行教育這一多層面的干預(yù)手段是最有效的。除了教育，審計(jì)、回饋和臨床決策支持對(duì)醫(yī)生層面的干預(yù)也是非常有效的。雖然合理使用抗生素是每個(gè)人的責(zé)任，醫(yī)生有控制處方的權(quán)利。減少不合理抗生素處方將提高護(hù)理質(zhì)量，降低健康護(hù)理費(fèi)用，維持抗生素的有效性。

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