社區(qū)醫(yī)療領(lǐng)域，很有可能出現(xiàn)一家BAT量級的創(chuàng)業(yè)公司，理由如下：

1. “看病難、看病貴”的背后是需求側(cè)得不到很好的滿足，在目前供給增加難度極大的背景下，更可能是服務(wù)模式的創(chuàng)新而非醫(yī)療技術(shù)本身的突破可以實(shí)現(xiàn)成功的供給側(cè)的改革。

2. 2016年，私立醫(yī)院數(shù)已經(jīng)超過公立醫(yī)院數(shù)，雖然公立三級醫(yī)院的服務(wù)體系不動聲色，但拐點(diǎn)已現(xiàn)，醫(yī)療資源的虹吸效應(yīng)衰減，作為政府大力支持的社區(qū)醫(yī)療內(nèi)外驅(qū)動力不斷增強(qiáng)。

3. 藥品、器械、流通等眾多行業(yè)同步面臨改革壓力，以人為本的一體化衛(wèi)生服務(wù)模式建立的過程，是新價值出現(xiàn)，舊價值遷移的過程。社區(qū)醫(yī)療離患者最近，有望成為居民醫(yī)療購買行為的風(fēng)向標(biāo)。

本文核心觀點(diǎn)摘要：

1. 社區(qū)醫(yī)療終端用戶要重點(diǎn)考慮老年人；

2. 社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展不是近幾年的火熱，背后是二十多年的不斷改革，家庭醫(yī)生的方向至少十年前就定下了；

3. 2016年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的崛起，醫(yī)藥電商等圍繞慢病服務(wù)的行業(yè)打平等等跡象，無一不暗示社區(qū)醫(yī)療需求端已經(jīng)可以被導(dǎo)入新容器，2017家庭醫(yī)生簽約就是導(dǎo)入的過程；

4. 服務(wù)于家庭醫(yī)生的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療項目，新的醫(yī)療消費(fèi)決策入口會出現(xiàn)，這次將是繼O2O、移動醫(yī)療、垂直saas、醫(yī)藥電商、科研工具等概念潮起潮落之后的驚濤駭浪。

社區(qū)醫(yī)療的歷史與趨勢

▼

本篇報告分為六個部分：

社區(qū)醫(yī)療的需求與歷史；

供給方的確立與國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)；

分級診療的趨勢與難點(diǎn)；

社區(qū)醫(yī)療的歷史困境；

逐步完善的社區(qū)醫(yī)療基石；

創(chuàng)業(yè)與投資機(jī)會。

一

社區(qū)醫(yī)療最初始的需求是老年人口需要長期照護(hù)。醫(yī)?？刭M(fèi)是背景、分級診療是過程，家庭醫(yī)生是手段。

▲ 慢病在疾病負(fù)擔(dān)和死因中占主導(dǎo)地位   來源：衛(wèi)計委、統(tǒng)計局、平安證券研究所

講到社區(qū)醫(yī)療，不得不先提家庭病床。家庭病床起源于20世紀(jì)50年代天津，到1984年上半年全國23省、自治區(qū)、直轄市已建家庭病床20余萬張，同年12月衛(wèi)生部發(fā)布《家庭病床暫行工作條例》。

1994年，衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》的通知，大力發(fā)展中間性醫(yī)療服務(wù)和設(shè)施(包括醫(yī)院內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)科、社區(qū)康復(fù)、家庭病床、護(hù)理站、護(hù)理院、老年病和慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)等)，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用。

2000年，中共中央、國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)老齡工作的決定強(qiáng)調(diào)家庭養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托。增加社區(qū)老年醫(yī)療保健設(shè)施，發(fā)展家庭病床，采取定點(diǎn)、巡回、上門服務(wù)等多種形式，為老年人提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、護(hù)理、康復(fù)和心理咨詢等服務(wù)。

二

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是主要供給方，十多年的發(fā)展歷史已經(jīng)為各地積累了大量發(fā)展經(jīng)驗(yàn)。

世界衛(wèi)生組織在總結(jié)英國等國家開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，于20世紀(jì)70年代末提出了衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)方向，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)近30年來在世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展。

1997年初，中共中央、國務(wù)院做出的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，強(qiáng)調(diào)改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要以社區(qū)、家庭為服務(wù)對象，開展疾病預(yù)防、常見病與多發(fā)病的診治、醫(yī)療與傷殘康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)和婦女兒童與老年人、殘疾人保健等工作。要把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險，建立雙向轉(zhuǎn)診制度。有計劃地分流醫(yī)務(wù)人員和組織社會上的醫(yī)務(wù)人員，在居民區(qū)開設(shè)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，并納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。從這里，我國也開始積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

▲ 來源：國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心、動脈網(wǎng)

從經(jīng)營方式上劃分，目前國際上認(rèn)為主要存在3種比較有代表性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式：

1. 以英國為代表的國家經(jīng)營管理模式。該種模式由國家進(jìn)行撥款，國家開辦的社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生提供服務(wù)，服務(wù)的內(nèi)容包括醫(yī)療、預(yù)防和公共衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)生的收入來源由注冊病人數(shù)量決定。該種模式下，由國家對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)控。

2. 以德國、日本、澳大利亞、加拿大等國為代表的國家計劃管理、私人提供服務(wù)的經(jīng)營模式。該種模式下，國家撥款和社會健康保險提供經(jīng)費(fèi)來源，私人開業(yè)醫(yī)師提供服務(wù)，服務(wù)內(nèi)部包括醫(yī)療和保健，醫(yī)生的收入由服務(wù)量決定。國家協(xié)同保險機(jī)構(gòu)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展進(jìn)行調(diào)控。

3. 以美國為代表的私營為主體的經(jīng)營模式。該種模式下，由國家撥款和商業(yè)保險提供經(jīng)費(fèi)，私人開業(yè)醫(yī)師提供服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括長期護(hù)理和家庭保健，醫(yī)生的收入由服務(wù)量決定。由保險機(jī)構(gòu)對社區(qū)衛(wèi)牛服務(wù)的開展進(jìn)行調(diào)控。

我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要有幾種來源：由一級醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體轉(zhuǎn)型而來，城市二、三級醫(yī)院直接派出建立，由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)型以及企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型、合辦或委托管理等方式建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，靠社會力量舉辦等。

2006年3月，召開全國城市社區(qū)衛(wèi)生工作會針對各地區(qū)的一些典型案件進(jìn)行深入討論之后，同年6月發(fā)布《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法(試行)》，圈定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供以下基本醫(yī)療服務(wù)：1. 一般常見病、多發(fā)病診療、護(hù)理和診斷明確的慢性病治療。2. 社區(qū)現(xiàn)場應(yīng)急救護(hù)。3. 家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務(wù)。4. 轉(zhuǎn)診服務(wù)。5. 康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。6. 政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的其他適宜醫(yī)療服務(wù)。

三

分級診療的趨勢下，強(qiáng)化的就是城市社區(qū)醫(yī)療和農(nóng)村的醫(yī)療，城市的社區(qū)醫(yī)療會先農(nóng)村一步站在改革風(fēng)口。

分級診療要落實(shí)依賴于三個意愿：大醫(yī)院愿意放；基層愿意接；病人愿意去。

 一般對于分級診療的定義是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，發(fā)揮各自優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程。從實(shí)現(xiàn)分級診療的大場景來看，需要進(jìn)行三個層面的制度安排與設(shè)計，即：社區(qū)首診、分級就診和雙向轉(zhuǎn)診。為了開展分級診療工作，我國主要有如下探索模式：

▲ 來源：網(wǎng)絡(luò)整理

1. 衛(wèi)生行政部門推動模式。衛(wèi)生部門為主導(dǎo)制定有關(guān)政策并推動分級診療；通過行政管理手段建立完善分級診療標(biāo)準(zhǔn)和程序；爭取價格、醫(yī)保支付等政策支持。

2. 醫(yī)保部門牽頭模式。通過分級支付政策帶動和引導(dǎo)醫(yī)患行為的調(diào)整；在衛(wèi)生行政部門和人事、價格等部門配合下，逐步落實(shí)基層首診和上下轉(zhuǎn)診等措施。

3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)模式。城市地區(qū)：大醫(yī)院牽頭，社區(qū)參與；農(nóng)村地區(qū)：縣醫(yī)院牽頭，鄉(xiāng)村機(jī)構(gòu)參與；通過對口支援、托管、合并、建分院和簽訂合作協(xié)議等方式；形成松散或緊密型醫(yī)療聯(lián)合體。

4. 試點(diǎn)項目推動模式。3+1模式：臨床路徑+支付方式+信息化+醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管與激勵措施。這些模式的背后的落腳點(diǎn)，無一例外都是基層醫(yī)療。

大醫(yī)院愿意放的背后一方面是醫(yī)?；鸬南揞~讓大醫(yī)院開始控制流量，另一方面是大醫(yī)院醫(yī)生時間緊迫，同時科研壓力會在主觀上抑制小病看大醫(yī)生的情況。

基層愿意接依賴于財政支持，淡化收支兩條線，拉大績效工資，提高醫(yī)生的積極性。

患者愿意去最為復(fù)雜，事實(shí)上政府也是在先解決基層機(jī)構(gòu)設(shè)置，確立服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，加快家庭醫(yī)生培養(yǎng)和擴(kuò)大政府補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上，才推動家庭醫(yī)生簽約。所以2017年要達(dá)到30%的簽約率是關(guān)鍵的一步。

四

反觀歷史，社區(qū)醫(yī)療這么多年發(fā)展緩慢在于三個方面：支付體系未拉開基層和三甲醫(yī)院的價格差距，基本衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的缺失，全科醫(yī)生數(shù)量匱乏及動力不足。

行業(yè)的發(fā)展遵循木桶原理。這些年衛(wèi)生體制逐步補(bǔ)充短板的過程，其實(shí)已經(jīng)取得了巨大的進(jìn)步。2016年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的崛起，醫(yī)藥電商行業(yè)等等跡象，都表明了以慢病管理為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)開始獲得市場認(rèn)可。這是需求首次漫過整個社區(qū)醫(yī)療體系的最短板。

五

政府布局近二十年，發(fā)布諸多政策解決社區(qū)醫(yī)療發(fā)展瓶頸，并逐步產(chǎn)生效果。

大刀闊斧的改革從09年開始，方向性政策頻出，其中包括《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》、《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》等起到了如下作用：

規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置與管理，加強(qiáng)社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，大力推進(jìn)基層簽約服務(wù)，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，大力推進(jìn)基層簽約服務(wù)。

2011年，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》明確了政府要建立中國特色全科醫(yī)生制度。到2020年，在我國初步建立起充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式，全科醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民基本建立比較穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生服務(wù)水平全面提高，基本適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

1. 關(guān)于醫(yī)保

《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》明確表示，會對簽約居民實(shí)行差異化的醫(yī)保支付政策，例如符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線等，簽約居民在基層就診會得到更高比例的醫(yī)保報銷。

2. 關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)

2017年2月28日，國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》的通知，為進(jìn)一步規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實(shí)施。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目于2009年啟動實(shí)施，最初包括9類服務(wù)。原衛(wèi)生部制訂了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2009年版)》。2011年～2016年，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從25元提高至45元，項目內(nèi)容先后增加了衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)、中醫(yī)藥健康管理服務(wù)和結(jié)核病患者健康管理服務(wù)。在此期間，國家衛(wèi)生計生委修訂了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》，制訂了《中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范》和《結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》。

3. 關(guān)于人才

2010年，衛(wèi)生部、中央編辦、國家發(fā)展改革委、財政部和人力資源社會保障部制定《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見的通知》提出建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，試點(diǎn)期間重點(diǎn)為縣級醫(yī)院培養(yǎng)?？品较虻淖≡横t(yī)師，為城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)全科方向的臨床醫(yī)師。

2010年，衛(wèi)生部印發(fā)《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱(試行)》：以全科醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向，以提高全科醫(yī)生的綜合服務(wù)能力為目標(biāo)，通過較為系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)相關(guān)理論和實(shí)踐技能培訓(xùn)，培養(yǎng)學(xué)員熱愛、忠誠基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的精神，建立連續(xù)性醫(yī)療保健意識，掌握全科醫(yī)療的工作方式，全面提高城鄉(xiāng)基層醫(yī)生的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力, 達(dá)到全科醫(yī)生崗位的基本要求。

2012年，關(guān)于全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地認(rèn)定和管理辦法出了征求意見稿。同年，衛(wèi)生部、教育部印發(fā)《助理全科醫(yī)生培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的通知，助理全科醫(yī)生培訓(xùn)工作是當(dāng)時落實(shí)全科醫(yī)生制度，解決人力不足的重要措施之一。2015年，衛(wèi)生部將加快全科醫(yī)生等社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)列入《2015年衛(wèi)生工作要點(diǎn)》。

近日，國家衛(wèi)生計生委編制印發(fā)了《“十三五”全國衛(wèi)生計生人才發(fā)展規(guī)劃》，到2020年，全國衛(wèi)生計生人員總量達(dá)到1255萬人，全科醫(yī)生達(dá)到30萬人以上，每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師達(dá)到2.50人以上、注冊護(hù)士達(dá)到3.14人以上、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員達(dá)到0.83人以上。

六

家庭醫(yī)生簽約是大戰(zhàn)略下的是臨門一腳，目前的難點(diǎn)在于缺乏幫助家庭醫(yī)生提高效率的工具，該領(lǐng)域的創(chuàng)業(yè)公司很有機(jī)會。

《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》是國家醫(yī)改辦2016年的1號文。主要目標(biāo)是2016年，在200個公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵其他有條件的地區(qū)積極開展試點(diǎn)。重點(diǎn)在簽約服務(wù)的方式、內(nèi)容、收付費(fèi)、考核、激勵機(jī)制等方面實(shí)現(xiàn)突破，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成與居民長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。尤其需要關(guān)注的是，“鼓勵非政府辦第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供簽約服務(wù)，享受同樣的收付費(fèi)政策”、“設(shè)置第三方獨(dú)立檢驗(yàn)、病理診斷機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)影像檢查機(jī)構(gòu)等”及“發(fā)揮信息化支撐作用”，為社會辦醫(yī)提供簽約醫(yī)療服務(wù)，第三方檢驗(yàn)影像服務(wù)和醫(yī)療信息化提供了更多機(jī)會，同時在服務(wù)內(nèi)容方面也給予了一定的尺度，通過個體化的服務(wù)可以增強(qiáng)簽約吸引力提高變現(xiàn)能力。

援引國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任李滔的數(shù)據(jù)，中國目前全科醫(yī)生數(shù)量為17萬人，則缺口達(dá)到18萬人。要落實(shí)家庭醫(yī)生制度，實(shí)現(xiàn)每個家庭醫(yī)生對于數(shù)千位簽約居民的管理，必須運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的效率優(yōu)勢，從人才培訓(xùn)、服務(wù)能力、績效管理、轉(zhuǎn)診信息化和保險支持等方面切實(shí)加強(qiáng)全科醫(yī)療體系建設(shè)。

- 后記 -

家庭醫(yī)生制度方向明確，細(xì)節(jié)仍在調(diào)整?！叭龓煿补堋币埠?，“1+1+1”也好，還會有一段磨合的時間，但也都無礙于歷史的車輪向前。近日，北京市醫(yī)藥分開綜合改革啟動，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)靴子落地，這只是一個改革小步，但是醫(yī)生的待遇會逐步拉開差距，有如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)讓少部分建立了個人品牌的醫(yī)生開始覺醒，走出公立醫(yī)院的大門。現(xiàn)在，醫(yī)生的整個群體可能都會面臨更大“市場經(jīng)濟(jì)”競爭。

對醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的人而言，接下來的10年，選擇比努力更重要。對于創(chuàng)業(yè)家和投資人而言，又何嘗不是如此呢。