3、腹?jié)M

       腹?jié)M，是指大腹部位的脹滿，與心下滿、小腹?jié)M不同。心下滿在心下痞中已經(jīng)介紹過了，小腹?jié)M在下一節(jié)介紹。此處腹?jié)M，僅指大腹?jié)M。

       腹?jié)M的定義，也從自覺癥狀和他覺癥狀兩部分來講。

       自覺癥狀：自覺以臍周為中心膨脹感，脹滿感。

       他覺癥狀：臍周腹部膨滿，叩擊有鼓音。

       腹?jié)M以自覺癥狀為主，他覺癥狀多用來鑒別腹?jié)M與臌脹（腹水）以及腹?jié)M的虛實(shí)。如果沒有患者的自覺癥狀，僅腹部膨滿突出，或叩擊有鼓音，也不能認(rèn)為是腹?jié)M。

       診察腹?jié)M時(shí)，首先視診觀察腹部膨滿程度，后以手掌在腹壁施加壓力，體會(huì)腹壁的緊張度和抵抗力。最后行叩診，以三指（食指、中指、無名指）并攏，輕叩腹壁，聽取回音，鼓音為氣，通過鼓音的多少判斷氣脹的程度。此時(shí)若有必要，還可以順勢(shì)行西醫(yī)腹水叩診法，即移動(dòng)性濁音與液波震顫。

       對(duì)于腹?jié)M的患者，需要通過腹診來確定腹?jié)M的虛實(shí)。早在《金匱要略》中就有對(duì)腹?jié)M虛實(shí)的鑒別“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之?！钡@里的“虛”“實(shí)”，僅是指腸中有無燥屎而言，并不是真正病因的虛實(shí)。確定病因的虛實(shí)，仍需從腹診整體要素來看，如腹壁緊張，腹力強(qiáng)者，則多屬實(shí)證，如腹壁松弛，腹力弱者，則多屬虛證。處于兩者中間者，多屬半虛半實(shí)證。然而，也有例外的情況，我讀書時(shí)，在北京地壇醫(yī)院見習(xí)，曾見多以外肝病晚期臨終的患者，腹部非常非常大，真的是腹大如鼓，腸管全部擴(kuò)張，最后患者好像是因?yàn)殡跫∩咸Ш粑щy致死的。這種情況，如此的腹?jié)M，是實(shí)證嗎？恐怕不是，倒像是陰陽離決的樣子，陽氣已經(jīng)不能固衛(wèi)住體內(nèi)的氣了，因此氣全跑腸管里了吧。所以，對(duì)于腹?jié)M虛實(shí)的鑒別，除了腹診外，四診合參是非常重要的，舉一點(diǎn)，就是伴隨癥狀中，如果出現(xiàn)下利清谷、或排便稀溏，基本就可以確定這種腹?jié)M屬于虛證。但反過來，如果便秘的話，是不好斷言是屬于實(shí)證的。

       腹?jié)M的病機(jī)，實(shí)證基本上是食滯、濕阻、瘀血、燥屎等導(dǎo)致的腸道氣機(jī)郁滯，其病位在陽明。其中，瘀血引起的腹?jié)M多數(shù)是自覺癥狀為主，腹診不一定有膨滿，如《金匱要略》所述“腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”。此外實(shí)證腹?jié)M中也有因?yàn)轱L(fēng)寒外入，引發(fā)腸道神經(jīng)緊張，引起氣機(jī)不通的，其病位屬少陽。但這種腹?jié)M特點(diǎn)與上述腹?jié)M不同，其腹?jié)M是范圍小的，帶有蠕動(dòng)不安性質(zhì)，走竄不定，且位置以側(cè)腹部、季肋下為多。虛證基本上是陽虛為主，不能固守氣機(jī)引起的，多夾有濕邪，病位在太陰。

       實(shí)證腹?jié)M，根據(jù)食滯、濕阻、瘀血、燥屎病機(jī)的不同，常選用的方劑有三承氣湯、五積散、平胃散、藿香正氣散、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯等。風(fēng)寒外客所致者，雖屬少陽，但非柴胡證，可以選用香蘇散及其類方正氣天香散。虛實(shí)夾雜者，可選用桂枝加芍藥湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯。純虛者，可選用理中湯、小建中湯、四逆湯。我個(gè)人感覺，上面所述那例肝病晚期的腹脹，在還沒有這么嚴(yán)重時(shí)，或可以使用四逆湯來治療。

4、小腹?jié)M

       小腹?jié)M是指小腹，即臍下部脹滿。其病因病機(jī)及對(duì)應(yīng)方證與腹?jié)M有較大區(qū)別，故分別論述。

       小腹?jié)M的定義，也從自覺癥狀和他覺癥狀兩部分來講。

       自覺癥狀：小腹部脹滿感。

       他覺癥狀：小腹部外形膨滿，按之有抵抗?；虬粗袎和础?/p>

       小腹?jié)M以自覺癥狀為主，他覺癥狀較少出現(xiàn)，若同時(shí)存在按壓抵抗和按壓痛，則稱之為小腹硬滿。小腹?jié)M·硬滿是不帶有自覺疼痛的，這和心下痞·痞硬是相同的。如果以自覺疼痛為主訴，則不能歸為小腹?jié)M。此外，還有一種小腹墜脹，以下墜感為主，多見于子宮下垂、大型子宮肌瘤等，也與小腹?jié)M有異，須加以鑒別。

       診察小腹?jié)M與腹?jié)M相近，首先視診觀察腹部膨滿程度，后以手掌在腹壁施加壓力，體會(huì)腹壁的緊張度和抵抗力。不同之處在于，小腹部一般很少有積氣，主要是要鑒別瘀血與停水。此時(shí)需要行振水音檢查，方法以三指（食指、中指、無名指）并攏，指尖指向小腹（恥骨聯(lián)合上方），行快速?zèng)_擊按壓，聽取有無振水音，如有明顯振水音，提示停水。小腹瘀血的診察法，詳見小腹拘急與小腹壓痛節(jié)。

       小腹?jié)M的虛實(shí)鑒別，主要依靠腹診，從腹力（小腹力）、腹直肌緊張度等方面鑒別，在此贅述一遍。如小腹膨滿，按之抵抗強(qiáng)、腹直肌緊張有力、壓痛明顯者，多數(shù)實(shí)證。如小腹不甚滿，或按之無力，甚者小腹不仁，腹直肌松弛，或浮拘且異常緊張，壓痛不明顯者，多數(shù)虛證。

       小腹?jié)M的病機(jī)主要有停水、瘀血。其中停水多以自覺脹滿為主，伴有小便不利，無明顯他覺癥狀，少數(shù)可在曲骨（恥骨聯(lián)合）上觸及振水音，這是膀胱尿液潴留引起的。談到停水，很多人會(huì)理解為蓄水證，并與五苓散聯(lián)系在一起，但其實(shí)，蓄水證也好、五苓散證也好，病位并不在小腹，而是在腸胃、三焦。而停水，即膀胱尿潴留，病位在下焦膀胱，其實(shí)停水也非直接病因病機(jī)，不是直接能運(yùn)用利水劑可以解決的。停水其原因又可分為功能性和梗阻性，功能性多為神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)異常所致，常夾有濕阻、陽虛，多用具有興奮性的除濕利水劑，如麻黃附子細(xì)辛湯、真武湯、腎著湯等；梗阻性多伴有瘀血，常運(yùn)用豬苓湯、桂枝茯苓丸、腎氣丸等。瘀血除自覺癥狀外，多伴有按壓痛和抵抗（將在小腹壓痛、小腹拘急中論述），即小腹硬滿。除上面所述瘀血與水濕互結(jié)的情況外，還有單純瘀血的情況存在，其是不伴有小便不利的，以此鑒別。單純瘀血的方劑，常用的有桃核承氣湯、抵擋湯（丸）。

       另外，按理小腹?jié)M還有氣滯一條病機(jī)，但臨床上很少見，主要原因是一、直腸位置離腹壁偏深，不如子宮、膀胱在前，表現(xiàn)明顯。二、直腸離肛門很近，極少會(huì)出現(xiàn)氣體郁滯。