昨天，有讀者來(lái)信提問(wèn)：有抑郁癥狀的患者在使用大劑量抗抑郁藥（包含聯(lián)合用藥）長(zhǎng)達(dá)一年，抑郁癥狀仍未改善，轉(zhuǎn)用100mg喹硫平很快見(jiàn)效，憑此是否可診斷為雙相障礙？對(duì)此，小編首先表示感謝，對(duì)問(wèn)題歸結(jié)為：難治性抑郁與雙相障礙抑郁誤診的問(wèn)題，查閱文獻(xiàn)總結(jié)成文，雖不能全面答復(fù)，惟愿能拋磚引玉，希望各位老師能“仁者見(jiàn)仁”對(duì)此討論，以期對(duì)臨床有所幫助。

雙相抑郁易誤診單相抑郁

雙相情感障礙（BD）通常起病于抑郁癥狀，經(jīng)歷抑郁期的頻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于躁狂或輕躁狂期，導(dǎo)致在初始階段診斷抑郁癥（MDD）。雖然躁狂和輕度躁狂是雙相障礙的特征和最可識(shí)別的特征，但輕躁狂發(fā)作與正常境遇性心境變化難以鑒別。Judd等長(zhǎng)期隨訪證實(shí)，即便雙相I型患者，在長(zhǎng)達(dá)13年的病程中，近40%的時(shí)間處于抑郁期，而躁狂或輕躁狂的時(shí)間不足10%，沒(méi)有癥狀約一半的時(shí)間。雙相II型患者中，抑郁癥狀的發(fā)病時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)。因此，抑郁期的雙相障礙易被誤診為抑郁癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，處于抑郁期的BD患者在就診的第一年只有20%被正確診斷為雙相，近60%初次就診時(shí)被診斷為抑郁癥，平均誤診時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7.5年。

雙相抑郁誤診易導(dǎo)致難治性抑郁

難治性抑郁（TRD）通常是指接受兩種不同類(lèi)型的抗抑郁藥進(jìn)行足量、足療程治療且依從性好，仍然無(wú)效或效果不佳的狀況，超過(guò)30%的患者可能為難治性抑郁。導(dǎo)致難治性抑郁的原因較為復(fù)雜，可能與生物學(xué)因素如神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、HPA軸功能紊亂、氧化應(yīng)激和炎癥因子水平失調(diào)等相關(guān)，也可能與患者遺傳因素相關(guān)。事實(shí)上，難治性抑郁的最常見(jiàn)原因可能是誤診，將雙相障礙的抑郁誤診為抑郁癥（MDD）。

對(duì)于雙相患者，多數(shù)指南和專(zhuān)家共識(shí)推薦心境穩(wěn)定劑，如果誤診為單相抑郁癥而使用抗抑郁藥很可能無(wú)效，且易導(dǎo)致由抑郁轉(zhuǎn)為躁狂相而使病情惡化。雖然有研究表明，抗抑郁對(duì)治療雙相抑郁也有效，但更多的研究表明大多數(shù)雙相障礙的患者應(yīng)避免使用抗抑郁藥。Ghaemi等的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)作為雙相抑郁的維持用藥西酞普蘭并不比安慰劑在改善抑郁癥狀方面有優(yōu)勢(shì)，而且可能導(dǎo)致其轉(zhuǎn)換成躁狂。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，喹硫平治療急性雙相抑郁有效，而帕羅西汀無(wú)效。當(dāng)然，心境穩(wěn)定劑聯(lián)用抗抑郁藥物在某些情況下治療效果可能會(huì)更好。據(jù)統(tǒng)計(jì)，誤診為單相抑郁癥的雙相抑郁患者，在無(wú)心境穩(wěn)定劑的保護(hù)下，單一使用抗抑郁治療出現(xiàn)治療抵抗的風(fēng)險(xiǎn)是單相抑郁癥患者的兩倍，雙相抑郁出現(xiàn)TRD的概率為41%-65%，而單相抑郁癥的概率為18%-27%。

難治性抑郁可能是雙相障礙

2012年，臺(tái)灣學(xué)者一項(xiàng)發(fā)表于《英國(guó)精神病學(xué)雜志》的研究顯示，7.6%-12.1%的抑郁癥在平均1.89-2.98年之后被重新診斷為雙相障礙。值得注意的是，在使用抗抑郁藥物治療的所有患者中，約有26%的難治性抑郁患者被改診為雙相障礙，而應(yīng)答較好的患者只有約8%的患者被改診為雙相，兩者存在顯著差異（P<0.0001）?；貧w分析表明，抗抑郁藥物的使用史是改診的最強(qiáng)相關(guān)因素，難治性抑郁改診的最多（其中一隊(duì)列OR=4.94（95%CI 2.81-8.68）。研究結(jié)論支持單相抑郁出現(xiàn)難治性抑郁是雙相誤診的可預(yù)測(cè)因子。據(jù)此，牛津大學(xué)精神科教授Guy Goodwin評(píng)論認(rèn)為，在出現(xiàn)躁狂或輕躁狂癥狀之前，雙相抑郁很難診斷，當(dāng)抑郁患者特別是年輕患者有雙相征兆，并且一線抗抑郁藥治療無(wú)效時(shí)，極有可能會(huì)發(fā)展為雙相障礙，應(yīng)提早進(jìn)行前瞻性管理。

雙相抑郁的鑒別

如何在患有抑郁癥狀的患者中鑒別出雙相障礙，以確保接受適當(dāng)?shù)闹委?。有幾個(gè)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征可作為指證。

①雙相障礙患者更可能有雙相型障礙的家族史。

②發(fā)病更早，雙相障礙通常比單相抑郁癥發(fā)病年齡更小，雙相障礙的平均發(fā)病年齡為22歲，甚至19歲之前就表現(xiàn)出嚴(yán)重的疾病癥狀，而單相抑郁癥為26歲。

③雙相障礙更有可能患有更多的先前情感發(fā)作和住院史。

④更有可能是難治性抑郁，在抗抑郁治療期間變得更加抑郁或易激惹或經(jīng)歷情緒增加癥狀，抗抑郁藥治療更有可能轉(zhuǎn)為躁狂癥或輕躁狂。

⑤雙相障礙具明顯的季節(jié)性，在冬季最常見(jiàn)抑郁。

⑥可能出現(xiàn)更多的自殺嘗試。

⑦關(guān)于臨床表現(xiàn)，雙相障礙更可能顯示情緒反應(yīng)性而不只是心情悲傷。

⑧抑郁發(fā)作期間可能存在與躁狂或輕躁狂相關(guān)的癥狀，特別是運(yùn)動(dòng)活動(dòng)增加，言語(yǔ)異常以及妄想。

⑨雙相性精神障礙患者，當(dāng)抑郁時(shí)，更可能經(jīng)歷“反向”植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，特別是睡眠過(guò)度，體重增加和食欲增加。更有可能出現(xiàn)精神病和認(rèn)知損傷。相反，單相抑郁患者更可能經(jīng)歷典型的抑郁癥狀，包括失眠、悲傷的心情、軀體抑郁和焦慮癥狀。

小編水平有限，希望各位老師能批評(píng)指正，“難治性抑郁轉(zhuǎn)用喹硫平有效，是否可作為診斷雙相的依據(jù)”對(duì)此問(wèn)題給予指導(dǎo)。

圖片來(lái)源：網(wǎng)絡(luò)

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