2002年Beasley等在急性肺損傷患者病理研究中發(fā)現(xiàn)，部分急性肺損傷患者的主要病理表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)纖維素形成及機(jī)化的疏松結(jié)締組織，無彌漫性肺泡損傷(DAD)常見的典型透明膜形成，不伴明顯的嗜酸細(xì)胞浸潤，無肉芽腫形成，病變呈片狀分布，不能歸入已知的急性肺損傷病理類型，稱其為急性纖維素性機(jī)化性肺炎(AFOP)。
這是定義2013年美國胸科協(xié)會(huì)發(fā)布了關(guān)于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的最新分類，其中AFOP被確認(rèn)為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的罕見病理類型。
AFOP可以是特發(fā)的，也可繼發(fā)于結(jié)締組織病、細(xì)菌感染、病毒感染、慢性腎功能不全、長期使用藥物的不良反應(yīng)、淋巴瘤、糖尿病、器官移植等，也可能與環(huán)境暴露有關(guān)。
AFOP可以繼發(fā)于很多疾病AFOP的發(fā)病年齡跨度較大，嬰兒、老年人均可患病。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、氣喘、胸悶等呼吸系統(tǒng)癥狀，呈急性或亞急性起病。多數(shù)病例對類固醇及免疫抑制劑反應(yīng)良好，但治療尚未形成統(tǒng)一方案。急性起病的AFOP患者臨床表現(xiàn)與DAD類似，主要為進(jìn)行性加重的呼吸困難。但兩者組織病理學(xué)完全不同，DAD為彌漫性的肺泡壁充血水腫伴有透明膜形成，正因?yàn)榉闻荼砻嫱该髂さ拇嬖?，影響了肺的彌散功能，可迅速出現(xiàn)呼吸衰竭。幾乎所有DAD患者都需要機(jī)械通氣，死亡率在50%以上。
而AFOP病理為肺泡腔內(nèi)可見大量纖維素性滲出物，周圍有機(jī)化的疏松結(jié)締組織，與前者不同的是肺泡表面無透明膜形成，病情進(jìn)展稍緩慢，大約1/3 患者需機(jī)械通氣，死亡率也較高。亞急性起病者病程較長，可達(dá)2個(gè)月，類似于OP，對類固醇治療敏感，多可治愈。
這是關(guān)鍵。影像學(xué)顯示AFOP主要表現(xiàn)為兩肺彌漫性分布且多位于靠兩肺基底部的磨玻璃影、斑片狀實(shí)變影、網(wǎng)格狀影，少數(shù)可伴有暈輪的結(jié)節(jié)影，最后進(jìn)展為大片實(shí)變影，伴有支氣管充氣征。胸腔積液、單發(fā)結(jié)節(jié)、鋪路石征、反暈征等少見。
發(fā)病位置是關(guān)鍵AFOP的組織學(xué)特征為肺泡腔內(nèi)多量纖維素沉積并形成均質(zhì)嗜酸性的纖維素球，部分纖維素球內(nèi)或周邊有新生的纖維組織，類似于OP改變。受累肺泡的肺泡間隔內(nèi)可見急、慢性炎癥細(xì)胞或少量嗜酸粒細(xì)胞浸潤，肺泡間隔可增寬，伴Ⅱ型肺泡上皮增生。病變之間的肺組織基本正常。
AFOP的均質(zhì)嗜酸性纖維素球鏡下較易識別，但其診斷不能僅依靠鏡下表現(xiàn)。AFOP的均質(zhì)嗜酸性纖維素球鏡下較易識別，但其診斷不能僅依靠鏡下表現(xiàn)。Beasley等強(qiáng)調(diào): AFOP的診斷依賴于大塊肺組織活檢標(biāo)本，鏡下見大面積分布的典型纖維素球，且不伴透明膜、Masson小體形成或多量嗜酸粒細(xì)胞浸潤，結(jié)合臨床及影像表現(xiàn)充分排除DAD、OP、嗜酸細(xì)胞性肺炎(EP)等其他急性肺損傷病變后，可考慮診斷為AFOP。DAD的特征性病理表現(xiàn)為肺泡壁出血、水腫伴透明膜形成，尤其透明膜的形成是臨床出現(xiàn)ARDS的關(guān)鍵原因；OP的病理特征為肺泡和細(xì)支氣管管腔內(nèi)的肉芽組織，由增生的成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞組成，有典型的Masson小體；EP鏡下可見肺泡壁和肺泡腔內(nèi)大量嗜酸細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞和少量淋巴細(xì)胞浸潤，有時(shí)可見多核巨細(xì)胞、組織細(xì)胞，間質(zhì)及肺泡壁水腫，可有嗜酸細(xì)胞性肉芽腫、可形成夏科-萊登晶體，少數(shù)合并閉塞性細(xì)支氣管炎和機(jī)化性肺炎。AFOP目前尚無統(tǒng)一的治療方法，糖皮質(zhì)激素是主要治療措施，但其劑量和療程尚未統(tǒng)一。對藥物的治療反應(yīng)可能與疾病的起病方式相關(guān)，急性起病患者多數(shù)死亡，亞急性起病的患者對糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑反應(yīng)良好，預(yù)后佳，但與OP一樣，在激素減量的過程中容易復(fù)發(fā)。
好，我們用一個(gè)病例強(qiáng)化下。簡單病史:男，73歲。發(fā)熱、咳嗽、氣短3天?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫為38.1℃，伴有咳嗽，咳白色黏痰。自服阿奇霉素及感冒清熱顆粒無明顯療效。查體雙肺底可聞及爆裂音。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為11.3×109／L，中性粒細(xì)胞為0.58，嗜酸粒細(xì)胞為0.03，淋巴細(xì)胞為0.23，血紅蛋白為127 g／L；ESR 42mm/h；D二聚體259ng/ml；血?dú)夥治觯簆H值為7.47，Pa02 62.1 mmHg，PaC02 32.7mmHg。
胸部CT：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)及斑片樣影。
診斷：急性纖維素性機(jī)化性肺炎
診斷依據(jù)：患者行超聲引導(dǎo)下肺組織活檢，病理組織學(xué)檢查表現(xiàn)為肺泡間隔略增寬，散在淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，肺泡腔內(nèi)見纖維母細(xì)胞呈息肉狀延伸（機(jī)化）伴纖維素樣紅染物質(zhì)，未見中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，病變符合AFOP。予甲潑尼龍80 mg／d治療3d，患者呼吸困難逐漸好轉(zhuǎn)，體溫降至正常，血?dú)夥治龌謴?fù)正常，肺部爆裂音減少。糖皮質(zhì)激素減量為40 mg／d，5d后改為口服甲潑尼龍24 mg／d，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后10d復(fù)查胸部CT，病變較前明顯好轉(zhuǎn)?；颊叱鲈汉?個(gè)月復(fù)查胸部CT示肺部病變幾乎完全吸收。分析：AFOP是一種非常罕見的描述性病理分型，在絕大多數(shù)情況下標(biāo)志著急性肺損傷的一種特殊病理形態(tài)，但也可見于少數(shù)類似于OP的病例。該種組織學(xué)變化也可在以下不同的疾病中觀察到，如過敏性肺炎，感染，肺部藥物毒性，血液系統(tǒng)惡性腫瘤，以及結(jié)締組織病等。AFOP常見的臨床癥狀為呼吸困難、咳嗽和發(fā)熱。影像表現(xiàn)類似社區(qū)獲得性肺炎及隱源性機(jī)化性肺炎，多數(shù)病例為雙肺多葉實(shí)變影，以下葉和靠近胸膜的病變?yōu)橹鳌?/h2>AFOP的臨床和影像表現(xiàn)易誤診為感染性疾病，患者應(yīng)用抗菌藥物治療效果差，病情迅速進(jìn)展，若未能及時(shí)明確診斷并給予針對性治療可能危及生命。激素是目前主要的治療藥物，多采用靜脈激素沖擊治療及口服激素序貫治療，總療程一般12-24個(gè)月，療效顯著。約30％的AFOP患者需要機(jī)械通氣治療，應(yīng)用機(jī)械通氣治療者預(yù)后差。與機(jī)化性肺炎相比，AFOP復(fù)發(fā)率增高。AFOP復(fù)發(fā)均與糖皮質(zhì)激素減量有關(guān)，復(fù)發(fā)后治療難度增加。提示AFOP應(yīng)用激素治療可能需要更長的療程。
（北京世紀(jì)壇醫(yī)院呼吸科 張捷 方秋紅 提供） |
