各位老師、各位師兄，今天借李老（李士懋）的學(xué)術(shù)傳承平臺(tái)談?wù)勎覍?duì)傷寒的一些認(rèn)識(shí)，希望能給大家一些啟發(fā)。

對(duì)《傷寒論》的認(rèn)識(shí)，應(yīng)該是從大學(xué)開始的，可惜那會(huì)兒年輕，覺得它遠(yuǎn)離臨床，所以并沒有什么明確的認(rèn)識(shí)，僅僅只是按考試要求背誦了條文。唯一能夠回憶起來的案例是老師用越婢加術(shù)湯治療腎炎的一個(gè)案例。我當(dāng)時(shí)想的就是越婢加術(shù)湯可以治療水腫，是從病的角度去接觸傷寒的。

畢業(yè)以后，用《傷寒論》的機(jī)會(huì)也不是很多，當(dāng)時(shí)中醫(yī)圈里可能更多的是從溫病的角度去考慮一些問題。我最開始是在基層，西藥用得多，偶爾用中藥也是銀翹散、桑菊飲等。記得我還沒有畢業(yè)時(shí)，有一次母親感冒，我發(fā)現(xiàn)有往來寒熱的特點(diǎn)，當(dāng)時(shí)是找老家一個(gè)信任的中醫(yī)看病，我自認(rèn)為作為一個(gè)中醫(yī)學(xué)子，就跟他探討：“這往來寒熱，像不像《傷寒論》里少陽(yáng)的小柴胡證？”結(jié)果他說：“你懂什么呀？什么叫小柴胡，什么叫少陽(yáng)啊？不是這個(gè)?！比缓箝_了荊芥、防風(fēng)這一類的方子?？赡軓哪莻€(gè)時(shí)候就形成了疑問，《傷寒論》究竟能不能治?。?/span>

再接觸《傷寒論》，是學(xué)習(xí)劉渡舟老師的理論體系，還有郝萬(wàn)山老師講課的視頻。這時(shí)才感覺《傷寒論》是一個(gè)完整的體系，應(yīng)該是可以治療一些疾病的。繼續(xù)學(xué)習(xí)，就涉及到一些六經(jīng)實(shí)質(zhì)的問題，這是我們?cè)谟懻撨^程中都繞不出去的一個(gè)坎。在那個(gè)時(shí)候，這是從經(jīng)絡(luò)來講，就說六經(jīng)中太陽(yáng)經(jīng)可能是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。我們學(xué)過針灸的經(jīng)絡(luò)，馬上想的就是手太陽(yáng)在哪，然后覺得跟這些條文又很難對(duì)應(yīng)起來。這種情況下，再研究《傷寒論》，感覺還是很陌生，于是就放下了。

之后就接觸到胡老的體系，跟著馮老學(xué)了兩三年，方證體系就占據(jù)了思維的主導(dǎo)，會(huì)從方證的角度去考慮一些問題，可以用經(jīng)方來治療一些臨床常見病。比如桂枝湯、大小青龍湯、理中湯、苓桂術(shù)甘湯等的應(yīng)用。從臨床的直接應(yīng)用來說，我覺得方證是非常好的一個(gè)入門手段。

在學(xué)習(xí)和交流中，我思考了一些問題，存在一些困惑。胡老解釋27條說，“此無陽(yáng)也”的“陽(yáng)”不是說陽(yáng)氣，而是說津液。我就繞不過這個(gè)彎來，總覺得陽(yáng)就應(yīng)該有熱。還有一次和老師交流時(shí)，他說《傷寒論》不就是兩句話，一個(gè)保胃氣，一個(gè)存津液。再回來讀劉渡舟老師的書，他也在聊一個(gè)津液鏈的問題。那么所有的問題都指向了一個(gè)核心的機(jī)理：津液。那么津液具體是什么樣的呢，這在我心里是一個(gè)疑問。

隨著自己用《傷寒論》的頻率增大，就會(huì)探討一些原文。說到津液的第一條就是“凡病若發(fā)汗、若吐、若下，若亡血、亡津液，陰陽(yáng)自和者，必自愈”，這應(yīng)該提出兩個(gè)詞，一個(gè)是津液，它有兩個(gè)方向，亡與和。以津液為主體，疾病的發(fā)展過程中出現(xiàn)病態(tài)就是津液的一種消亡，我們治病的目的就是使津液和，回到它原有的體系。我當(dāng)時(shí)是從這個(gè)角度去理解津液，還只是一個(gè)概念。

接著我又遇到了一個(gè)老師，他對(duì)《傷寒論》疾病的認(rèn)識(shí)跟我們平常有所不同。比如同一個(gè)病人的舌苔、脈象，我說的是寒或熱，他說的是潤(rùn)或燥。我百思不得其解，看了一個(gè)星期以后，我突然間就想到了，這個(gè)潤(rùn)和燥的后面是不是有一個(gè)對(duì)應(yīng)的載體呢，這個(gè)載體是不是人體的水液呢？老師說，把水改成津液，這樣就符合《傷寒論》的原文了。那一刻我突然間就有點(diǎn)明白了什么叫津液、什么叫潤(rùn)燥。通過從潤(rùn)燥這個(gè)角度來考慮問題時(shí)，可能就反應(yīng)了背后津液循行的鏈條，這個(gè)鏈條我覺得劉渡舟老師也提到了?！秱摗泛芏鄺l文，比如“大下之后，發(fā)汗，小便不利，亡津液故也”，“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛。須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈”，仲景一直在強(qiáng)調(diào)津液肯定是活動(dòng)的，那津液鏈條的形式就出來了。

既然已經(jīng)有了物質(zhì)基礎(chǔ)，那這個(gè)津液就要和中醫(yī)理論學(xué)的“氣血津液”概念作一個(gè)區(qū)分。氣血津液有陰陽(yáng)的概念，相對(duì)來說，氣是陽(yáng)，津液就是陰液。而《傷寒論》里的津液，不僅僅是陰液的問題，更應(yīng)該是活力的問題。按照胡老的理論體系來說，津液屬陽(yáng)，這個(gè)陽(yáng)就更能表明與陰液的區(qū)別。

從這個(gè)角度切入，對(duì)《傷寒論》的六經(jīng)，我也有了一個(gè)認(rèn)識(shí)，它是從正邪角度來分的。當(dāng)然對(duì)六經(jīng)的認(rèn)識(shí)，比如說劉渡舟老師學(xué)派會(huì)涉及到經(jīng)絡(luò)，而馮老的方證學(xué)說涉及到表里和半表半里的一些定位，如果能夠在這些基礎(chǔ)上再把正邪加進(jìn)去，我覺得會(huì)更豐滿一點(diǎn)。

再來看發(fā)病狀態(tài)，比如說為什么太陽(yáng)病很多發(fā)生在表證呢，因?yàn)檎龤獗容^足，沒有傷津液，所以治療時(shí)可能發(fā)汗就可以了。到陽(yáng)明就屬于邪比較盛，而正氣已經(jīng)抵抗不住邪氣了，以邪盛為主。進(jìn)入少陽(yáng)的階段，就是正虛邪戀的狀態(tài)。進(jìn)入三陰，邪氣就不作為一個(gè)重要的著眼點(diǎn)了，更多的是反應(yīng)正氣的虛損。從條文上來看，正氣的不足應(yīng)該有兩種，一種是絕對(duì)的津液不足，比如說太陰病。而少陰病，不僅僅是津液的喪失，有時(shí)有精神上的喪失。比如條文只提到了“但欲寐”，并沒有說到實(shí)際物質(zhì)的損失。稍微擴(kuò)展一下，涉及到四逆散分類的問題，比如說他只是精神上的抑制，導(dǎo)致了整體的壅塞狀態(tài)，這是我的一個(gè)認(rèn)識(shí)，不一定準(zhǔn)確。而厥陰病大多是在聊一些局部癥狀，比如說局部的厥、咽痛、下利、噦，這些局部癥狀就是身體暫時(shí)的虛損，導(dǎo)致影響整體的抗邪能力。治療上，比如白頭翁湯、桔梗湯，甘草湯等等都是針對(duì)局部，先解決局部問題，在津液恢復(fù)的狀態(tài)下，再來考慮整體。

這是從框架上來認(rèn)識(shí)津液，只是談到了《傷寒論》。回頭再看《金匱要略》，里面有很多病和津液脫不了關(guān)系。比如說“痙暍濕”，“痙”是津液的缺乏導(dǎo)致津液的輸布不利，肌肉間的津液的缺乏，“暍”是暑濕導(dǎo)致的流動(dòng)不暢，“濕”是津液停留而不再流動(dòng)的表現(xiàn)形式，包括水氣、痰飲，可能都是這方面的問題。百合病里有說，“百脈一宗，悉致其病”，這個(gè)“宗”有的人說是氣血，我覺得這應(yīng)該是說所有的疾病發(fā)展都有一個(gè)基點(diǎn)，這個(gè)基點(diǎn)就是津液。因?yàn)橹委熒嫌羞@么一個(gè)說法，“見于陰者，以陽(yáng)法救之；現(xiàn)于陽(yáng)者，以陰法救之”。治療百合的方子基本上都是一些補(bǔ)陰的方子，比如說百合地黃湯、百合知母湯。那另一方面，治療水氣病的方子里幾乎很少有滋陰的東西，無論黃芪類方、茯苓類方，還是越婢加術(shù)類方。這樣的話，我覺得陰陽(yáng)代表的就是潤(rùn)燥的問題了。中醫(yī)基礎(chǔ)理論的病機(jī)學(xué)說里提出重要的一點(diǎn)，津液代謝失常，我覺得這個(gè)可能就是認(rèn)識(shí)《傷寒論》一個(gè)核心的機(jī)理。我們認(rèn)識(shí)《傷寒論》，可能是從癥狀入手的，再深入一點(diǎn)，涉及到病機(jī)的話可能就是津液了。

當(dāng)津液出現(xiàn)病態(tài)，即“亡津液”，有時(shí)并不是津液的缺失，還有津液分布不均的情況。比如五苓散證，出現(xiàn)口干不欲飲。整體是不缺乏津液的，但分布出現(xiàn)了問題，有需要的地方津液少，不需要的地方津液多，這也叫亡津液，這也是我對(duì)津液鏈的一個(gè)認(rèn)識(shí)。

很多人提出“保胃氣、存津液”，我覺得“調(diào)津液”會(huì)更準(zhǔn)確一點(diǎn)。《傷寒論》多數(shù)方子都是用來調(diào)整津液的，比如說麻黃湯、桂枝湯，這兩個(gè)方子的著眼點(diǎn)是表寒比較重，當(dāng)然二者也是有區(qū)別的。麻黃湯證的表現(xiàn)，津液整體被束縛，寒主收引，這種情況下，我們要從表解，從汗解，也是從水液入手。而關(guān)于桂枝湯的第12條、第42條、第45條第95條原文中的“陽(yáng)浮陰弱”、“脈浮弱”、“營(yíng)衛(wèi)不和”這些詞，提示的是指揮系統(tǒng)和執(zhí)行系統(tǒng)出現(xiàn)了不調(diào)和。這里的“陽(yáng)浮陰弱”，我是這樣理解的，氣是往上頂?shù)?，血是少的，這樣指揮系統(tǒng)和執(zhí)行系統(tǒng)就出現(xiàn)了不調(diào)和，桂枝湯就是用來調(diào)和的，一方面把陰液充實(shí)起來，另一方面解表。如果把桂枝調(diào)整津液里陰的這部分的功能加上，就很好理解太陰中風(fēng)用桂枝湯的說法了。包括桂枝湯的很多變方，比如桂枝加芍藥湯、小建中湯，為什么是從桂枝湯變過來呢？我覺得從陽(yáng)浮陰弱這個(gè)理論去看，陰弱要補(bǔ)陰，陽(yáng)浮要解表，這應(yīng)該是有一定道理的。

比如苓桂劑類方，很多都是以利小便為主的，也是通過拉動(dòng)津液，使津液恢復(fù)到正常軌道。五苓散更多的是針對(duì)散水，水液不能上達(dá)就會(huì)渴，向下的氣化不利就會(huì)小便不利，這是從氣化的角度來對(duì)津液進(jìn)行了重新的輸布。豬苓湯是純利小便，已經(jīng)不管表癥了。防己茯苓湯也是這樣的，治療表虛水氣不利。

關(guān)于越婢湯，我聽過一個(gè)戲說，越婢湯是“越過脾”的意思。因?yàn)樵凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》里對(duì)水液輸布的認(rèn)識(shí)是兩條通道，第一條通道是通過脾的升清到肺等，第二條通道是肺腎三焦這條通道。有時(shí)我們不需要脾參與，比如咳喘，水液積聚在肺，通過肺腎三焦這個(gè)通道，迅速把水拉下去，這樣治療會(huì)更迅速一些。比如越婢加半夏湯可以用在肺脹、咳嗽。為什么要越婢加術(shù)呢？肺腎三焦這條通道我們救急情況下可以用，但正常情況下還是應(yīng)該回到主流的脾的通道里來，所以再加術(shù)，這是從方子的角度來說。

每個(gè)人的門診病種不是那么廣泛，可能某個(gè)方子我會(huì)用到很多，但某個(gè)方子可能沒有在臨床實(shí)踐過，所以后面這些例子只是從經(jīng)驗(yàn)的角度給大家一些拓展。

從太陽(yáng)病來說，方子用得最多的往往不是桂枝湯、麻黃湯。我現(xiàn)在在寧波工作，環(huán)境是多雨多濕的，所以這里的人偏濕比較多，當(dāng)他有外感時(shí)，首發(fā)癥狀往往不是典型的太陽(yáng)傷寒或太陽(yáng)中風(fēng)。我原來在北京時(shí)用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的機(jī)會(huì)很少，北京的氣候是干燥的，而在寧波幾乎每天都用。

我舉的兩個(gè)例子都反應(yīng)了太陽(yáng)篇津液異常的變化。用傷寒的原文來說，應(yīng)該是第16條所說的，此時(shí)它已不是一個(gè)常規(guī)的太陽(yáng)病了，出現(xiàn)了津液異常的調(diào)動(dòng)，也就是所謂的“壞病”?！?/span>傷寒論》里指出了原始用什么方子，壞病了用什么方子，是從經(jīng)驗(yàn)的角度去認(rèn)識(shí)。

其他比如水氣篇，用防己茯苓湯治療一個(gè)女性臉上肌肉的跳動(dòng)，包括用木防己湯、己椒藶黃湯等，但是作為基層門診，不會(huì)有那么多相對(duì)比較重的病人。所以雖然有一些例子，但是我覺得還不足以作為一個(gè)論證來支撐論點(diǎn)，我就不再贅述了。

從組成上來說，我覺得它是由四組藥組成的，它反應(yīng)了津液運(yùn)行的各個(gè)方面。第一組藥是麻桂各半湯，麻黃、桂枝、芍藥、甘草；第二組是清熱的藥，白虎湯在里面，石膏、知母、甘草；第三組藥是參術(shù)湯在里面，干姜、茯苓、白術(shù)，我認(rèn)為參術(shù)湯就是恢復(fù)脾胃動(dòng)力的，同時(shí)還有拉動(dòng)水液的作用；第四組藥，在這種情況下會(huì)出現(xiàn)津液的缺乏，所以用到當(dāng)歸、玉竹一類的藥來補(bǔ)充身體缺乏的陰液，而黃芩、升麻就是攻的藥物。整個(gè)方子就像團(tuán)隊(duì)一樣，各走各的位置，各干各的事情，把身體的不平衡的狀態(tài)扭轉(zhuǎn)過來。

臨床不可能天天碰到典型的病例，所以要把它拓展，我覺得以津液為基礎(chǔ)的拓展會(huì)更好一點(diǎn)。后來我也問了一些老師，有一個(gè)老師就和我說，這個(gè)不就是一個(gè)虛實(shí)夾雜。虛實(shí)夾雜和上熱下寒這些概念在腦子里逐步成型之后，我拓展了幾個(gè)病。第一個(gè)病是扁桃體肥大，病例并不多，治療過兩例，效果也不錯(cuò)。第一例是我有次從哈爾濱回北京的火車上，上鋪呼嚕聲特別大，早上起來時(shí)那個(gè)人就說對(duì)不起大家，他是咽喉總是慢性的腫大，導(dǎo)致鼾聲如雷。當(dāng)時(shí)我和他無意中聊了一句，說這個(gè)病也許我這個(gè)中醫(yī)能治。后來他就到我的門診來看了，開了藥過了兩周以后，他跟我說這個(gè)藥真的可以緩解一些，但是具體緩解到什么程度，并沒有什么指標(biāo)，只是聽他的口述。第二例是老家的一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)，是呼吸暫停，總是晚上睡覺時(shí)被憋醒，我也用過一次，后來他說基本上已經(jīng)聽不到打鼾的聲音了。

麻黃升麻湯拓展應(yīng)用的第三個(gè)病是痤瘡。比如說膿包型的痤瘡，就是胡老使用大柴胡合桂枝茯苓丸的那個(gè)證，但下虛的表現(xiàn)可能會(huì)更明顯一點(diǎn)，這種情況下用麻黃升麻湯的效果還是很明顯的。

鼻竇炎可能會(huì)用到此方，輕的病例我用桂枝二越婢一湯，相對(duì)時(shí)間比較長(zhǎng)、癥狀重的病例我就用麻黃升麻湯，因?yàn)檫@兩個(gè)方有相通之處。桂枝二越婢一湯只是用到了麻黃升麻湯的前半部分藥，沒有用到黃芩、升麻和滋陰藥，所以說輕的時(shí)候可以用桂枝二越婢一湯，虛實(shí)錯(cuò)雜比較明顯的情況下用麻黃升麻湯也是可以的。

剛才舉的幾個(gè)例子，我們首先看到的是當(dāng)時(shí)的癥狀，但我在治病過程中應(yīng)用更多的思路是這個(gè)癥狀背后津液的盛衰、輸布和它循行的情況。關(guān)于輸布情況，《內(nèi)經(jīng)》里有一段原文，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，用方子來理解得更深刻一點(diǎn)。

這條主線上應(yīng)該是掛著很多傷寒的方子，只不過我現(xiàn)在認(rèn)識(shí)深度還不夠，不能一一地掛上去，如果大家覺得這個(gè)津液鏈真的有用的話，可以一起努力把它完善一下。

今天就和大家聊到這里，謝謝大家。