男、67歲、退休工人（環(huán)衛(wèi)工）。

主訴：間斷咳嗽少痰1.5月，伴小量咯血1周。

現(xiàn)病史：患者自述于2016年6月12日，感冒后陣發(fā)性咳嗽、咳少許白黏痰，伴胸悶不適，自服阿莫西林膠囊、阿奇霉素10天，效果不佳。繼而出現(xiàn)上腹部脹痛不適（無規(guī)律性）、納差，乏力、低熱（自量體溫38℃ ）住院。 胸部CT平掃   增強疑診為肺癌并縱隔淋巴結(jié)與兩側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移，合并肺部感染。胃鏡檢查在胃竇部取材活檢病理診斷：慢性萎縮性胃炎。肝、膽、脾、腎、甲狀腺B超均未發(fā)現(xiàn)異常。支氣管鏡檢提示左側(cè)支氣管慢性炎癥改變。胸水檢查未異型細胞。行哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星抗感染及對癥治療2周吸道癥狀減輕、低熱乏力消失，食欲改善，胸部CT復(fù)查病灶無吸收，出院診斷為肺部腫瘤合并出院后繼續(xù)咳嗽、咳痰、胸悶不適逐漸加重，再發(fā)低熱（無夜間盜汗），納差上腹疼痛，伴小量咯血一周，于16年7月25日就診我院。病后一個半月體重無明顯減輕，自覺一般情況尚可。

查體：T 38℃ ，P:98次/分,R:32次/分,BP:110/70mmHg；表情自如，全身皮膚及鞏膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音低，雙肺無啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢浮腫。

既往史：自述曾于34歲時患右肺結(jié)核療療2個月（無過去病例資料及影像片）。

個人史：生于本地，環(huán)衛(wèi)清潔工。每日抽煙30支以上，每晚飲用約3兩白酒。長期居住本市。

家族史：無特殊。   

便常規(guī)正常，尿常規(guī)正常。肝、腎功能無異常。

空腹血糖正常，查糖化血紅蛋白正常；血型:ABO B型、RH 陽性。

全血細胞計數(shù) 五分類:WBC 11.86 10^9/L↑、RBC 3.3810^12/L↓、HGB 87.00 g/L↓；HCRP 73.51 mg/L↑。

 ESR 83.0 mm/h↑，超敏C反應(yīng)蛋白：43.8 ↑，降鈣素原：16.7

痰STB（-）×6次；痰菌快速培養(yǎng)未見抗酸桿菌生長。

生化20項:GGT 91 U/L↑、ALB 30.4 g/L↓

乙丙型肝炎6項:HBsAg 陰性(-) 、HBsAb 陰性(-) 、

HBeAg 陰性(-) 、HBeAb 陰性(-) 、HBcAb 陰性(-) 、HCV-Ab 陰性(-) 。

丙肝（-） 、梅毒（-） 、HIV（-）。

自免3項:ANA 陰性(-) 、dsDNA-Ab 陰性(-) 、ACL-Ab 陰性(-) 。

支原體 衣原體:MP 陰性(-) 、CP 陰性(-) 

 G試驗 <50 pg/ml、GM試驗陰性 。

PPD ：0×0mm。

首次CT檢查：2016.6.24.（外院CT相機翻拍）

第二次CT檢查：2016.7.26.

第三次CT檢查：2016.8.10.

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大慶市第二醫(yī)院---石艷玲

影像特點：1、第一次片左肺上葉支氣管腔內(nèi)低密度栓塞，肺組織實變及阻塞性肺炎征象，增強掃描一致性強化，血管造影征自然及增粗，上葉支氣管閉塞，未見異常腫塊，少量胸水，縱膈淋巴結(jié)輕度腫大及均勻強化。初診：支氣管腫瘤？感染？2、第二份片，時隔一個月，左肺上葉病變范圍吸收，支氣管暢通，腫瘤應(yīng)排除。3、第三份片，時隔15天，右肺和左肺下葉出現(xiàn)多發(fā)斑片狀小葉實變?yōu)橹鳎g質(zhì)增厚類水腫改變。臨床特點：老年男性，吸煙史，病程1.5月較短，發(fā)熱，粘白痰，少量咯血，血糖正常，感染指標WBC,CRP,PCT均增高，肝功損害，胃炎，其他無殊。綜合影像，2月內(nèi)變化比較大，支持肺感染性病變，一般細菌感染？特殊菌感染？結(jié)核不太支持，非感染性疾病影像學(xué)傾向淋巴增生性疾病。該病例似乎簡單中蘊含玄機，沒把握！期待結(jié)果學(xué)習。

友誼醫(yī)院---張輝

患者開始的片子顯示左肺上葉支氣管閉塞，遠段伴阻塞性肺炎、肺不張，縱隔淋巴結(jié)增大，同側(cè)胸腔積液，我們?nèi)粼谌粘９ぷ髦锌赡艿谝粋€要考慮肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胸膜轉(zhuǎn)移，但是胸腔鏡檢查提示為慢性炎癥改變，而且后來的片子中支氣管已通暢，不張肺組織復(fù)張，但左肺內(nèi)仍有病灶，所以感覺淋巴瘤還是不能除外的，但是淋巴瘤肺內(nèi)浸潤多是支氣管僵直略增寬為主，似乎也不是太支持。雙肺病變短期內(nèi)變化較快，是合并了特殊菌的感染，還是本身就是某種特殊菌的感染，不能確定?；颊逜FP增高，肝沒問題吧？結(jié)核應(yīng)以干酪性壞死為主，化驗和淋巴結(jié)穿刺都不支持，所以暫不考慮。另外血液病方面感覺也應(yīng)該排除一下。

廣州市胸科醫(yī)院---馬志明

一、臨床特點：1、老年男性，間斷咳嗽1月余伴少量咯血1周，間中伴低熱。2、初期抗生素治療(哌拉西林舒巴坦＋左氧氟沙星)后，癥狀曾有所好轉(zhuǎn)，但后期癥狀反復(fù)并出現(xiàn)咯血。3、既往有肺結(jié)核病史，長期大量吸煙。二、主要實驗室檢查：1、白細胞輕度升高，輕度貧血。PCT 16.7。2、胸水呈滲出液，ADA 9.3 U/L。3、痰A(chǔ)FB及抗酸桿菌培養(yǎng)陰性，Xpert MTB/RIF極低檢出。4、AFP（ 113.40ng/ml），CA125、NSE輕度升高。三、影像學(xué)表現(xiàn)：2016.06.24胸部CT示左側(cè)少量胸腔積液。左上肺尖后段、舌葉實變影伴周圍多發(fā)結(jié)節(jié)影、斑片狀陰影及GGO。增強后病變內(nèi)可見血管造影征。可見多組縱膈淋巴結(jié)輕度腫大，4、7組較明顯，未見明顯環(huán)形強化。2016.07.26胸部CT顯示左胸積液較前減少，左上肺實變影亦較前吸收。2016.08.10胸部CT顯示左肺病變較前減少，但出現(xiàn)少量右胸積液和右肺多發(fā)斑片影及實變影，主要沿支氣管血管束周圍分布，伴周圍GGO。雙肺可見部分小葉間隔增厚。四、診斷與鑒別診斷：1、肺結(jié)節(jié)病合并混合性肺部感染？患者有頸淋巴結(jié)及縱膈多組淋巴結(jié)腫大，雙肺沿支氣管血管束分布的多發(fā)實變影，及小葉間隔增厚，需進一步排除。2、混合性肺部感染合并肺淋巴瘤：MALT？多組淋巴結(jié)腫大，雙肺沿支氣管血管束分布的多發(fā)實變影，但PET未見高代謝淋巴結(jié)，且左肺實變影減少，似乎不太支持，需病理活檢排除。