患者，女，51歲，農(nóng)民。

主訴：咳嗽、咳痰、發(fā)熱2周。

現(xiàn)病史：

2周前咳嗽，咳黃膿痰，偶帶血絲。體溫38.1度，鼻塞、流涕，伴有乏力、易倦怠、食欲減退，體重減輕明顯。左側(cè)胸痛，深呼吸加重，抗炎治療2天無效。8天前胸痛加重，經(jīng)外院住院抗炎、抗病毒、解痙、退熱、化痰治療8天,癥狀無緩解。復(fù)查肺CT示左側(cè)胸腔積液增多，左肺病灶進(jìn)展。考慮左肺結(jié)核可能性大，12月5日來我院。 

既往史：

乙型病毒性肝炎病史1個月，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)結(jié)核及霉菌接觸史。有青霉素、左氧氟沙星、依替米星注射液過敏史。

個人史：無吸煙、飲酒史。

家族史:否認(rèn)家族病史。

體格檢查：一般狀態(tài)欠佳，體溫：38℃，脈搏：102次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/79mmHg，血氧飽和度98%。神智清晰，表情痛苦，胸廓對稱，左肺下部叩診濁音，左肺下部語顫減弱，呼吸音減弱，左肺下部聞及水泡音，心律齊，未聞及雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。

輔助檢查：血甲乙丙肝：HBsAg(+)；HBc(+)；血HIV陰性；血梅毒螺旋體抗體陰性。

血腫瘤系列AFP、CEA、CA19-9、CA15-3、NSE、CYFRA21-1 、CA72-4正常；CA125  66.96U/ml、鐵蛋白420.8ng/ml高于正常。

血抗中性粒細(xì)胞漿抗體、抗腎小球基底膜抗體、抗髓過氧化物酶抗體、抗蛋白酶3抗體陰性。

血抗核抗體譜陰性。

彩超：肝臟中度彌漫性回聲改變，膽囊壁毛糙，脾、胰正常范圍聲像圖。

入院后檢查：

血常規(guī)（2018/12/06）示：WBC：12.09*10^9/L ,中性粒細(xì)胞%：81.9%，C反應(yīng)蛋白79.93mg/l，超敏C反應(yīng)蛋白3mg/l，RBC：3.77*10^12/L Hb：109 g/Dl，PLT：280* 10^9/L。

生化總蛋白：55.8g/L，白蛋白：29.6g/L，余正常。

尿常規(guī)：正常。

血G、GM陰性。

輔助檢查：

彩超（2018/12/05）左側(cè)胸腔寬徑約32.5mm，透聲佳不佳，內(nèi)見纖維網(wǎng)，吸氣變小，胸膜增厚。右側(cè)胸腔深徑約5.3mm,透聲尚可，胸膜增厚。提示；雙側(cè)胸腔積液。

動脈血?dú)?PH 7.462；PCO2 41mmHg；PO2 67.2mmHg；BE5.5mmol/L；tCO2 29.3mmol/L；HCO3 28.7mmol/L；

心電圖：竇性心律;心電軸不偏;正常心電圖。

血結(jié)核抗體IgG測定(+),結(jié)核抗體IgM測定(-)。

血結(jié)核感染T細(xì)胞檢測陰性；

PPD試驗(yàn)：中度陽性

痰結(jié)核菌涂片2次陰性。

痰結(jié)核分枝桿菌rpoB ：陰性；利福平耐藥快速檢測：陰性。

痰結(jié)核桿菌RNA檢測2次陰性。

外周血T細(xì)胞亞群檢測

       檢測值        H/L       正常值

CD3        42%          L      60%-80%

CD4        38%          -      35%-55%

CD8        40%          H      20%-30%

CD4/CD8    0.95      L      1.5-2.0

提示免疫力功能低下伴慢性炎。

血培養(yǎng)需氧培養(yǎng)5天無細(xì)菌生長，厭氧培養(yǎng)5天無細(xì)菌生長。

痰致病菌培養(yǎng)2次：正常菌群生長，涂片未見致病菌性細(xì)菌及真菌袍子，涂片見白細(xì)胞和上皮細(xì)胞。

肺功FVC降低，F(xiàn)EV1 降低，F(xiàn)EV1/FVC正常。MEF50%、MEF25%降低。提示：極重度限制性通氣功能障礙。小氣道功能障礙。

血液：TP 62.4g/L,ALB 32.2g/L,GLO 30.2g/L,A/G 1.07,LDH 173.5U/L,ADA 19.5U/L,B2-MG 1.78mg/L。

胸腔積液：TP 32g/L, ALB     14.9g/L,GLO17.1g/L,A/G0.87 ,LDH 1607.7U/L,ADA 32.3U/L,B2-MG 1.67mg/L。

大慶市二院結(jié)核科高純麗主任分析

一、病例特點(diǎn)：1、中年女性，流涕鼻塞、咳嗽、痰中帶血、發(fā)熱兩周，伴胸痛、乏力、體重減輕。院外抗炎抗病毒及對癥治療無效。2、體格檢查：左側(cè)胸腔積液體征，左肺下可聞及水泡音。二、輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白增高，白蛋白降低，免疫力低下；雙側(cè)胸腔積液，為滲出液。血結(jié)核抗體IgG測定(+)，PPD試驗(yàn)：中度陽性。三、治療后動態(tài)胸部CT影像特點(diǎn)：2018-11-28：兩肺較廣泛小葉中心性結(jié)節(jié)及樹芽征，縱隔淋巴結(jié)腫大。經(jīng)抗炎抗病毒后，2018-12-5復(fù)查胸部CT示右肺病灶減少，左肺舌段出現(xiàn)實(shí)變，其內(nèi)見低密度壞死區(qū)及厚壁空洞，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大。比阿培南治療8天，于2018年12月12復(fù)查胸部CT：左肺病灶吸收明顯，胸腔積液減少，但左肺舌段實(shí)變壞死區(qū)較前增大。四、綜合上述特點(diǎn)初步診斷：感染性疾病。依據(jù)：發(fā)熱，炎性指標(biāo)高，患者病變在短時間內(nèi)快速進(jìn)展加重，抗炎治療病變有吸收，符合感染性疾病特點(diǎn)，那么廣譜抗生素應(yīng)用后患者仍有發(fā)熱，那么病原應(yīng)考慮比阿培南不能覆蓋或非一線治療用藥病原菌，結(jié)合影像特點(diǎn)以下NTM、奴卡菌、真菌需要考慮。進(jìn)一步痰培養(yǎng)、病理等進(jìn)一步明確診斷。

應(yīng)城市中醫(yī)院CT室李勝軍主任分析

廣西橫縣人民醫(yī)院感染科方鵬主任分析

患者中年女性，亞急性起病，白細(xì)胞及中性分類升高，CRP升高，腫瘤指標(biāo)正常，PPD試驗(yàn)：中度陽性，痰結(jié)核菌涂片2次陰性。痰結(jié)核分枝桿菌rpoB ：陰性；利福平耐藥快速檢測：陰性，痰結(jié)核桿菌RNA檢測2次陰性。2018-11-28胸部CT：兩肺較廣泛小葉中心性結(jié)節(jié)及樹芽征，尤其左上肺前段及下肺基底段，右上肺后段鈣化灶及2組縱隔淋巴結(jié)鈣化灶，4R區(qū)淋巴結(jié)腫大。2018-12-5：抗感染、抗病毒7天后復(fù)查胸部CT示右肺病灶吸收減少，但左肺舌段病灶明顯增多，出現(xiàn)實(shí)變，實(shí)變影內(nèi)見低密度壞死區(qū)及厚壁空洞，壁光滑，支氣管擴(kuò)張較前明顯，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大。2018年12月12日使用比阿培南抗感染8天后復(fù)查胸部CT：左肺病灶吸收吸收，尤其下肺基底段病灶吸收明顯，胸腔積液減少，但左肺舌段實(shí)變壞死區(qū)較前增大，實(shí)變GGO邊緣模糊，但兩上肺的樹芽征還是很明顯。綜合上述特點(diǎn)：患者病變在短時間內(nèi)快速進(jìn)展加重，符合感染性疾病特點(diǎn)，考慮NTM合并真菌，尤其曲霉菌可能性大。縱隔淋巴結(jié)腫大注意排除并存腫瘤或轉(zhuǎn)移性肺瘤的可能，但患者病灶進(jìn)展太快，不符合腫瘤，縱隔淋巴結(jié)腫大仍考慮NTM引起。