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周福明 浙江省平湖市中醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師、兼職教授。
瘙癢又稱風(fēng)瘙癢，是一種無明顯原發(fā)性皮膚損害而以瘙癢為主要癥狀的皮膚感覺異常的病證。皮膚瘙癢令人難耐，很多患者不斷搔抓，引起抓痕，甚則引起血痂、色素沉著及苔蘚樣變化等繼發(fā)皮膚損害，嚴(yán)重影響患者的身心健康。 一、脾虛濕蘊(yùn) 主癥：發(fā)病較緩，瘙癢，皮損微紅，抓后可有糜爛及滲出，可伴鱗屑；伴納少，腹脹，便溏，易疲乏，關(guān)節(jié)不利，舌淡胖，苔白膩，脈弦滑。 分析：腎陽衰微，先天不補(bǔ)后天，則脾失溫養(yǎng)，終致脾腎衰憊，脾不運(yùn)化水濕，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，日久而成濁毒，壅滯三焦，因其不能從水道外排，則外溢肌膚，終致濕毒外溢肌膚，故見肌膚瘙癢；脾虛，則納運(yùn)無力，故見納少；食入難消，食滯胃脘，故腹脹；脾虛不運(yùn)則大便溏瀉；脾虛，氣血生化不足，精微不養(yǎng)四肢故而疲乏；舌淡胖，苔白膩，脈弦滑，均乃脾虛濕蘊(yùn)之征。 治法：健脾利濕，止癢。 方劑：溫脾湯合防己黃芪湯加味。 常用藥物：生大黃、西黨參、制附子、干姜、甘草、漢防己、黃芪、炒白術(shù)、車前草、豬苓、茯苓、紫荊皮、地膚子、白鮮皮等。 方解：方取溫脾湯溫補(bǔ)脾陽，此寓攻下濕濁之邪，取防己黃芪湯健脾益氣、化水利濕。 方中黃芪、西黨參、炒白術(shù)健脾益氣，豬苓、茯苓、炒白術(shù)、車前草利水滲濕，制附子、干姜益氣溫陽，紫荊皮、地膚子、白鮮皮祛濕止癢，甘草調(diào)和諸藥。全方具有健脾益氣、祛濕止癢之功。 加減：若濕毒較重，伴關(guān)節(jié)腫脹不利，可加用土茯苓以解毒除濕，通利關(guān)節(jié)，若紅腫且面廣者可加用桑白皮，酌加大黃瀉熱利水，如大便溏薄者，易生大黃為制大黃，并加仙茅、肉桂以溫脾陽，泄?jié)駶帷?/p> 二、血虛肝旺 主癥：一般老年人多見，病程較長(zhǎng)，瘙癢，皮膚干燥，抓破后可少量脫屑，血痕累累；伴頭暈眼花，失眠多夢(mèng)，情緒起伏，可誘發(fā)及加重，舌紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。 分析：年老患者，久病體虛，且脾腎衰憊，營(yíng)血俱虧，氣陰兩虛，氣血不足則易生風(fēng)、生燥，而見瘙癢；氣陰不足，體膚失養(yǎng)，故皮膚干燥，抓破后可少量脫屑，血痕累累；氣血不足，心失所養(yǎng)而見失眠多夢(mèng)，或見臟腑氣機(jī)失調(diào)，且情志抑郁，煩惱焦慮，五志化火，肝火化熱動(dòng)風(fēng)，亦發(fā)瘙癢，伴頭暈眼花；若遇情緒起伏，可誘發(fā)及加重；舌紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)均是血虛肝旺之征。 治法：養(yǎng)血平肝，祛風(fēng)止癢。 方劑：養(yǎng)血潤(rùn)膚飲加減。 常用藥物：當(dāng)歸、熟地黃、黃芪、天冬、麥冬、桃仁泥、紅花、升麻、黃芩、白蒺藜、荊芥、防風(fēng)等。 方解：方中當(dāng)歸、熟地黃滋陰養(yǎng)血，與桃仁泥、紅花相伍，養(yǎng)血活血而祛風(fēng)潤(rùn)膚；白芍養(yǎng)陰柔肝，白蒺藜平肝補(bǔ)腎，善行血分，滋腎疏肝解郁，疏散肝經(jīng)內(nèi)熱，止皮膚之癢；荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)止癢；升麻升散，善治斑疹；黃芩清熱宣散；天冬、麥冬養(yǎng)陰滋腎，潤(rùn)燥柔絡(luò)。諸藥合用，有平肝養(yǎng)血、滋腎輕清、活血潤(rùn)膚、祛風(fēng)止癢之功。 加減：年老體弱者，重用黃芪、黨參；瘙癢甚者，加全蝎、地骨皮；皮膚肥厚脫屑者，加阿膠、丹參；皮膚粗糙干燥者加烏梢蛇、僵蠶、蟬蛻。 三、氣血兩虛 主癥：病程久，反復(fù)發(fā)作，瘙癢明顯，常伴肌膚甲錯(cuò)，鱗屑，時(shí)有心悸，面色?白，或伴氣短懶言，倦怠乏力，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱或脈澀。 分析：溺毒日久，腎陽衰微，脾失溫養(yǎng)，故而日久脾腎衰憊，且飲食攝入不足，脾不運(yùn)化水谷精微，氣血化生無源，終致氣血兩虛；血虛生風(fēng)，風(fēng)勝則燥，故見瘙癢發(fā)作；氣為血帥，氣虛則血行無力，氣血瘀滯，氣虛血瘀，且久病入絡(luò)，久病必瘀，故而瘙癢明顯，伴肌膚甲錯(cuò)，有鱗屑；氣血兩虛，故伴氣短懶言，倦怠乏力；氣血不榮于面，故見面色?白；氣血不足，心失所養(yǎng)，故時(shí)有心悸；舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱或脈澀均是氣血兩虛之征。 治法：益氣養(yǎng)血，通絡(luò)止癢。 方劑：桃紅四物湯合當(dāng)歸飲子加減。 常用藥物：桃仁、紅花、當(dāng)歸、白芍、川芎、熟地黃、荊芥、防風(fēng)、黃芪、白蒺藜、何首烏等。 方解：方中當(dāng)歸、白芍、熟地黃養(yǎng)血益陰，桃仁、紅花、川芎活血行氣通絡(luò)，白蒺藜善行血分， 止皮膚之癢，五味子、何首烏滋腎養(yǎng)血，荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)止癢。 加減：病程日久，遷延不愈者，加土茯苓、全蝎、蜈蚣；瘙癢明顯者，加白鮮皮、烏梢蛇；肌膚甲錯(cuò)，鱗屑明顯者，加三棱、莪術(shù)、水蛭。 四、風(fēng)熱血熱 主癥：多見于夏季發(fā)作，發(fā)病初期，瘙癢明顯，遇熱尤甚，抓后可有血痕甚至血痂，可伴心煩，口干，小便色黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。 分析：年老患者，腎病日久，久病體虛，易受外邪侵襲，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，外受風(fēng)熱之邪，皮毛受之，風(fēng)邪走竄皮毛，氣血運(yùn)行不暢，故見肌膚瘙癢明顯，遇熱加重；熱邪傷陰，陰液耗損，陰虛內(nèi)熱，內(nèi)熱與外熱相合入血，腎陰虧虛，故小便色黃；心陰不足，心失所養(yǎng)故見心煩，口干，大便干結(jié)；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)均是風(fēng)熱血熱之征。 治法：疏風(fēng)清熱，涼血止癢。 方劑：消風(fēng)散合四物湯加減。 常用藥物：熟地黃、當(dāng)歸、生地黃、赤芍、川芎、蟬蛻、知母、苦參、荊芥、防風(fēng)、蒼術(shù)、牛蒡子、石膏、甘草等。 方解：方中荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、牛蒡子辛散透達(dá)、疏風(fēng)散邪，使風(fēng)去則癢止，配蒼術(shù)加強(qiáng)祛風(fēng)，當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、川芎滋陰養(yǎng)血清熱，知母合石膏，配赤芍清熱瀉火，是為熱邪而用，苦參清熱止癢。 加減：血熱甚者，加牡丹皮、紫草、浮萍；風(fēng)盛者加全蝎，僵蠶；夜間癢盛者加牡蠣、珍珠母。 五、濕毒浸淫 主癥：皮膚瘙癢劇烈，伴抓痕，可出現(xiàn)肌膚甲錯(cuò)、斑塊狀糜爛，或伴關(guān)節(jié)酸痛，腫脹，下肢水腫、沉重。舌紅，苔白膩，脈滑。 分析：溺毒日久，脾腎虧虛，脾不運(yùn)化水濕，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，日久而成濁毒，壅滯三焦，因其不能從水道外排，則外溢肌膚，終致濕毒外溢，浸淫肌膚，故見瘙癢，抓后可見斑塊狀糜爛；且氣虛血瘀，瘀血阻滯，可伴見肌膚甲錯(cuò)、干燥、脫屑；濕毒泛溢肌膚，可見下肢水腫、沉重；濕毒積于關(guān)節(jié)，可見關(guān)節(jié)酸痛，腫脹；舌紅，苔白膩，脈滑均乃濕毒浸淫之象。 治法：清利水濕，解毒通絡(luò)。 方劑：萆薢滲濕湯加減。 常用藥物：萆薢、薏苡仁、赤茯苓、黃柏、牡丹皮、澤瀉、滑石、通草等。 方解：方中萆薢、薏苡仁、赤茯苓、澤瀉清利水濕，解除下焦壅滯；牡丹皮清熱活血，配合通草以利濕通絡(luò)；滑石、黃柏清熱除濕。 加減：伴關(guān)節(jié)腫痛明顯者，加羌活、獨(dú)活、秦艽、忍冬藤；瘙癢劇烈者，加白鮮皮、地膚子。 六、濕熱內(nèi)蘊(yùn) 主癥：皮膚瘙癢不止，抓破后滋水淋漓，伴口干口苦，胸脅悶脹，納谷不香，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。 分析：飲食不節(jié)，過食辛辣、油膩、 酒類，損傷脾胃，故濕濁內(nèi)生，脾喜燥惡濕，脾受濕困，且溺毒日久，腎陽衰微，蘊(yùn)久化熱，化熱生風(fēng)，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，濕熱蘊(yùn)阻郁于肌膚腠理而發(fā)瘙癢不止，抓破后滋水淋漓；濕熱阻滯氣機(jī)，氣機(jī)郁滯，肝失疏泄，故伴見口干口苦，胸脅悶脹；濕熱困脾，故見納谷不香；脾氣虛而推動(dòng)無力，故大便秘結(jié)；濕熱擾腎，腎陰耗損，故見小便黃赤；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)，均乃濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征。 治法：清熱利濕止癢。 方劑：龍膽瀉肝湯加減。 常用藥物：龍膽、黃芩、梔子、澤瀉、通草、澤瀉、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、車前子、甘草等。 方解：方中龍膽利肝經(jīng)濕熱，瀉火除濕，梔子合黃芩燥濕清熱瀉火，濕熱的主要出路乃從水道而去，從膀胱滲泄，故方中澤瀉、通草、車前子導(dǎo)濕熱而出水道，濕熱從水道而去，陰血隨之消耗，故生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰，使邪去而陰血不傷，柴胡舒暢肝膽之氣。 加減：伴瘙癢劇烈者加白鮮皮、刺蒺藜；大便秘結(jié)者加大黃。胸脅悶脹者加香附、郁金。 病 案 張某，女， 71 歲， 2015 年 6 月 10 日在我科住院。 診斷：慢性腎衰竭（CKD5 期），腎性貧血，腎性高血壓，肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)待定，胸腔積液。 2015 年 6 月 15 日，肝腎功能提示： BUN 19.11mmol/L， SCr 570μmol/L， Alb 32.2g/L， GLU 4.2mmol/L， P 1.24mmol/L。 血常規(guī)示： Hb 73g/L?？滔拢夯颊邥r(shí)感瘙癢，并反復(fù)發(fā)作，伴納差，神疲乏力，氣短懶言，面色少華，肌膚甲錯(cuò)，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。證屬氣血兩虛，系氣血虧虛，血虛生風(fēng)，風(fēng)勝則燥，故見瘙癢明顯；治宜益氣養(yǎng)血，通絡(luò)止癢。 處方： 黃芪 30g，制何首烏 15g，當(dāng)歸、白芍、川芎、熟地黃、炒蒺藜、苦參、白鮮皮、酒烏梢蛇、燈盞花各10g，甘草、桃仁、防風(fēng)各 6g。服藥 10 劑，自覺瘙癢明顯緩解，乏力好轉(zhuǎn)，胃納增。 按：本案例患者系溺毒病程日久，腎陽衰微，腎病及脾，脾失溫養(yǎng)，加之納差日久，飲食攝入不足，脾失運(yùn)化，氣血化生無源，終致氣血兩虛；進(jìn)而血虛生風(fēng)，風(fēng)勝則燥，故而出現(xiàn)瘙癢明顯，納差乏力，面色?白、少華等諸癥。治宜益氣養(yǎng)血，通絡(luò)止癢。方取桃紅四物湯合當(dāng)歸飲子加減，當(dāng)歸、白芍、熟地黃養(yǎng)血益陰，桃仁、燈盞花、川芎活血行氣通絡(luò)，五味子、制何首烏滋腎養(yǎng)血；炒蒺藜善行血分，止皮膚之癢，白鮮皮、苦參、防風(fēng)祛風(fēng)止癢，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏益氣補(bǔ)血活血、祛風(fēng)通絡(luò)止癢之功?！?/p>
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