凡生育年齡的女性，其配偶生殖功能正常，婚后夫婦同居一年以上，未避孕而未妊娠者；或曾孕育而又兩年以上，未避孕而不再妊娠者，統(tǒng)稱“不孕癥”。前者為“原發(fā)性不孕癥”，《千金要方》稱“全不產(chǎn)”，《脈經(jīng)》稱“無子”；后者為“繼發(fā)性不孕癥”，《千金要方》稱“斷緒”。

在不孕癥中，不孕的因素經(jīng)任何治療都不能消除，根本無妊娠可能性的為絕對性不孕；經(jīng)過治療，或不給予特殊治療亦可能受孕的稱相對性不孕。不孕癥是婦科常見病、疑難病之一，也是一個困擾社會和家庭的實際問題。目前隨著人們思想觀念的變化，不少女性推遲婚齡及育齡，由此而出現(xiàn)的生育能力逐漸降低及遺傳性疾病的發(fā)生率逐漸提高，使得對不孕癥的診治有某種程度上的緊迫感。我在女性不孕癥的診治方面略有心得，今擷其要簡介如下：

導致不孕癥的病因十分復(fù)雜，男女任何一方的異常都可致病。據(jù)國際婦產(chǎn)組織統(tǒng)計，在不孕癥中，女方因素占40%，男方因素占30%，尚有30%為夫婦雙方原因。（但是據(jù)近十余年臨床所見，因男方因素所導致者明顯多于女方）。

腎為生殖之源，女子腎氣盛，天癸至，任脈通，沖脈盛，月事以時下，男子生殖功能正常，二者合洽，則交而孕，孕而育，育而壯。而腎氣虧，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，則形壞而無子。《素問·奇病論》說：“胞絡(luò)者系于腎”，腎氣通于胞，腎主藏精，為沖任之本，天癸之源。如腎虧則天癸、沖任、子宮功能失調(diào)；或臟腑氣血不和，經(jīng)絡(luò)不調(diào)，致成不孕。臨床常見有肝郁氣滯、氣血虧損、痰濕阻滯、瘀血留胞及腎虛等型。

（1）腎陽（氣）虛

先天腎陽不足，命門火衰，不能化氣行水，寒濕注于胞中，致沖任胞宮虛寒不孕。如《傅青主女科》所說：“寒冰之地，不生草木；重陰之淵，不長魚龍。今胞胎既寒，又何能受孕”。

（2）腎陰（精）虛

先天稟賦不足，腎精不充，或合男子多，血枯虛人，天癸不能按時而至，或至而不盛，沖任脈虛，胞脈失養(yǎng)，不能攝精成孕；或陰虛火旺，灼傷精血，亦致不孕。如《傅青主女科》云：“寒陰之地，固不生物；而干旱之田，豈能長養(yǎng)”。

素體肥盛，或嗜啖肥甘厚味之品，或蠻補脾胃，痰濕內(nèi)生，氣機不暢，胞脈不榮，不能攝精成孕；或素稟脾胃不足，或大病久病戕傷脾腎之陽，運化失健，水精不布，聚濕成痰，黏滯氣機，沖任不通，生化之機能不足，月事不調(diào)，以致無子。如何松庵所說：“在肥白人則軀脂滿溢，占住血海，故不能攝精也”。

經(jīng)行產(chǎn)后，余血未凈，感受六淫之邪；或傷于七情，或因合之非道，敗精與余血濁液相搏結(jié)，致使宿血停滯，凝結(jié)成積，日久成癥，滯氣礙血，經(jīng)水失調(diào)，胞脈受阻，故難受孕。《千金要方》說：“婦人二三十年全不產(chǎn)育者，胞中必有積血”。亦有氣虛血運無力，氣滯血瘀，稽留子門，子門閉塞，不能攝精成孕者。

素體虛弱，營血不足；或大病久病，脾胃虛損，化源衰少，沖任血少，胞脈失濡，不能攝精成孕。即如《格致余論》所說：“婦人無子者，率由血少不足以攝精也”。

素體抑郁，情懷不暢，動輒多怒，更因憂怒思慮過激過久，致肝失疏泄條達之性，氣機郁滯，疏泄無常，則氣滯而血不行。氣血不和，沖任不能相資，胞宮血海失養(yǎng)，月經(jīng)不調(diào)，發(fā)為無子。如《女科要旨·種子篇》說：“婦人無子，皆由經(jīng)水不調(diào)。經(jīng)水所以不調(diào)者，皆由內(nèi)有七情之傷，外有六淫之感，或氣血偏盛，陰陽相乘所致。”又因婚久不孕，求子心切，抑郁寡歡，更加重了肝郁。因此，不孕癥在不同程度上與肝郁氣滯有關(guān)。

總之，不孕癥的病因病機復(fù)雜，而與肝腎關(guān)系最為密切，并與天癸、沖任、子宮功能失調(diào)，或臟腑氣血不和，影響胞脈胞絡(luò)功能有關(guān)。臨證當詳加察辨。

不孕癥病因雖多。仍不外虛實兩端，虛者脾腎不足、氣血虧損，實者氣滯血瘀、肝郁痰滯等。

其臨床表現(xiàn)，是婚久不孕，多由月經(jīng)不調(diào)發(fā)展而成，有月經(jīng)期、量、色、質(zhì)的改變，或先期、后期；或量多、量少；或崩漏或閉經(jīng)；或色淡、色紅、色紫黯；或質(zhì)薄、質(zhì)稠、瘀塊等。其病因不同，則可伴見不同的癥狀。

在診斷方面，根據(jù)病者的初潮年齡及稟賦，參合經(jīng)帶情況以辨虛實寒熱。如初潮遲，或月經(jīng)后期，量少色黯，質(zhì)稀，帶下清冷，腰酸腹涼者，多屬腎之陽氣不足。月經(jīng)后期，量少色淡，形瘦體羸者，多為營血不足；帶下量多，黏稠如涕，形肥痰多者，為痰濕內(nèi)阻；月經(jīng)延后，量或多或少，經(jīng)色紫黯，有塊而黏，少腹痛，塊下痛減，腰骶墜痛，經(jīng)前加重，腹痛拒按者，多為瘀血內(nèi)蓄；月經(jīng)或前或后，量或多或少者，或痛經(jīng)，精神抑郁，煩躁易怒，經(jīng)前乳脹者，多為肝氣郁結(jié)。

治療上，應(yīng)以補腎氣、益精血、養(yǎng)沖任、調(diào)月經(jīng)為總原則。中醫(yī)認為：月經(jīng)不調(diào)，不易受孕，故強調(diào)“求子之法，貴先調(diào)經(jīng)”，經(jīng)調(diào)方能受孕，不孕根本在腎，應(yīng)以補腎為主，但由于不孕癥往往虛實夾雜，不可一味蠻補，“種子之方，本無定軌，因人而藥，各有所宜”。切不可以一方一藥，不辨虛實寒熱而濫施，以免戕害陰陽氣血。除藥物治療外，尚應(yīng)配合針灸、體育鍛煉，保持身心健康，房事有節(jié)，掌握真機的候，不妄作勞，方可玉種藍田。

（1）腎陽（氣）虛證

主證：婚久不孕，月經(jīng)后期，量少色淡，或月經(jīng)數(shù)月一潮，甚或閉止不行，面色晦暗，腰膝無力，少腹如扇，陰中不溫，性欲冷漠，便溏溲清，帶下清稀，舌淡苔白，脈沉細或沉遲。

分析：腎虛沖任失養(yǎng)，血海不充，故婚久不孕，月經(jīng)后期，量少色淡，或月經(jīng)數(shù)月一潮，或閉經(jīng)；腰為腎宅，主生殖器官，內(nèi)寄命火，腎陽不足，命門火衰，故面色晦暗，腰酸腿軟，少腹如扇，陰中不溫，性欲淡漠；腎陽虛弱，上不能熏蒸脾陽，下不能溫煦膀胱陰器，故便溏溺長，帶下清稀。舌淡脈細，皆為腎陽不足之象。

治法：溫腎壯陽，調(diào)補沖任。

方劑：毓麟珠（《景岳全書》）：黨參15g，白術(shù)15g，茯苓15g，白芍10g，川芎9g，炙甘草9g，當歸15g，熟地黃20g，菟絲子25g，杜仲20g，鹿角霜20g，川椒9g。

長春毓麟丹（《吉林驗方秘方選編》）：熟地黃8份，山藥4份，山萸4份，肉桂1份，鹿茸1份，吉林紅參1份，淫羊藿4份，菟絲子4份，紫石英8份，當歸3份，丹皮3份，研面盛膠囊內(nèi)，每日18粒，分三服。

如腰痛如折，小腹冷痛，陰中不溫，脈沉遲無力者，上方加淫羊藿15g，仙茅10g。

（2）腎陰（精）虛證

主證：婚久不孕，或產(chǎn)后數(shù)年不復(fù)受娠，月經(jīng)先期量少，色紅無血塊，或月經(jīng)正常，但形體消瘦，腰酸腿軟，頭昏眼花，怔忡失眠，性情急躁，唇干舌燥，五心煩熱，烘熱多汗，午后低熱，舌紅，苔少，脈細數(shù)。

分析：陰精不足，導致陽氣偏盛，血海壅熱，故交而不孕，月經(jīng)先期而至；精虧血少，血室不盈，故月經(jīng)量少；精血不足，肢體失于濡養(yǎng)，則形體消瘦；腎主骨生髓，上通于腦，交于心，居于腰，腎精匱乏，則腰膝酸軟，頭昏眼花，怔忡失眠；精血虧虛，君相火旺，故性情急躁，唇舌干燥，五心煩熱，煩熱汗出，午后潮熱。舌紅苔少，脈細數(shù)乃陰虛有熱之象。

治法：滋腎填精，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

方劑：養(yǎng)精種玉湯（《傅青主婦科》）合二至丸（《醫(yī)方集解》）

養(yǎng)精種玉湯：熟地黃20g，山萸肉18g，當歸12g，白芍12g。

二至丸：旱蓮草50g，女貞子20g。

如陰虛熱象明顯者，上方加黃精20g，桑椹子50g，鹽黃柏10g，知母5g。

主證：數(shù)年不孕，月經(jīng)愆期，量多少無定，經(jīng)前乳房、少腹作脹，經(jīng)血行而不暢，色黯有塊，神情抑郁，煩躁多怒，噯氣太息，舌質(zhì)紅，或正常，苔薄白，脈弦。

分析：情志不舒，則肝氣失于調(diào)暢，氣血失調(diào)，沖任不能相資，故數(shù)年不孕。肝失調(diào)達，疏泄或太過，或不及，故月經(jīng)先后無定，量多少不一；氣滯則血行不暢，故月經(jīng)行而不暢，色黯有塊；怒為肝之志，肝經(jīng)繞陰器，抵少腹，循乳房，肝郁氣滯故見經(jīng)前乳房少腹作脹，神情抑郁，煩躁多怒，噯氣太息。舌紅，苔薄白，脈弦皆為肝郁之象。

治法：舒肝解郁，理氣調(diào)經(jīng)。

方劑：開郁種玉湯（《傅青主婦科》）：當歸10g，白術(shù)10g，白芍10g，茯苓15g，丹皮10g，香附12g，花粉15g。

若因氣滯夾血瘀者，可見小腹痛脹，經(jīng)期或勞累后加重，痛時拒按。治宜活血理氣，溫陽調(diào)經(jīng)。方用少腹逐瘀湯去干姜、肉桂，加丹參30g，香附12g，桂枝15g；如胸脹滿甚者，上方去白術(shù)加玫瑰花10g，綠萼梅10g，紫菀9g。

主證：婚后無子，或曾產(chǎn)后，數(shù)年不再受孕，月經(jīng)后期，量少色淡，點滴即盡，或閉經(jīng)，面色萎黃無華，皮膚乏潤，形體消瘦，頭暈?zāi)垦?，舌淡苔薄，脈細弱。

分析：素體虛弱，或大病久病之后，沖任血虛，胞脈胞絡(luò)不充，血海空虛，不能攝精成孕，故婚久不孕；營血既虧，胞宮不盈，故月經(jīng)后期，量少色淡，或閉經(jīng)；血虛不能上榮于面，外濡肌膚，故面色無華，形體消瘦。舌淡苔薄，脈細弱，亦為血虛氣弱之象。

治法：益氣養(yǎng)血，滋腎調(diào)經(jīng)。

方劑：八珍湯（《證治準繩》）加阿膠、紫河車。

當歸15g，川芎6g，熟地黃20g，白芍15g，黨參18g，茯苓20g，白術(shù)15g，炙甘草12g。

若血虛脾弱，面浮肢腫，納谷不馨者，可予歸芍異功散（《類證治裁》）加山藥20g，黃芪20g。

若血虛陰虧，虛火內(nèi)焚，月經(jīng)提前者，可予兩地湯（《傅青主婦科》）加旱蓮草50g，女貞子20g，龜板15g，枸杞20g，阿膠12g。

主證：多年不孕，形體豐腴，月經(jīng)后期或閉經(jīng)，帶下量多，綿綿如涕，氣短心悸，面色蒼白，胸脘悶脹，倦怠乏力，舌體胖大，舌淡邊有齒痕，苔白膩，脈沉滑。

分析：肥人痰多，或脾虛失運，水濕內(nèi)聚，為痰為飲，痰飲乃陰寒之邪，重濁下流，阻于沖任，寒滯胞宮，故婚久不孕，月經(jīng)后期，或閉經(jīng)；脾為帶脈之本，脾虛帶脈失約，故帶下量多，綿綿如涕。余如面白胸悶，舌淡脈滑皆由痰濕內(nèi)阻所致。

治法：燥濕化痰，理氣調(diào)經(jīng)。

方劑：蒼附導痰丸（《葉天士女科》）加九香蟲10g，海藻30g。蒼術(shù)12g，香附12g，陳皮2g，茯苓15g，半夏10g，南星9g，枳殼12g，生姜3片，甘草10g。

如閉經(jīng)不行，加當歸15g，川芎12g；如經(jīng)量過多，加黃芪20g，續(xù)斷20g；如心悸甚者，加遠志12g，石菖蒲12g。

主證：婚久不孕，下腹墜脹，經(jīng)行腹痛如刺，或腹內(nèi)素有瘀積，月經(jīng)延后，或閉止不行，或淋漓不斷，有血塊，經(jīng)血黯紅，舌邊尖有瘀點，舌下脈絡(luò)粗大青紫，舌苔薄白，脈弦澀。

分析：七情內(nèi)傷，氣機不暢，氣血瘀阻，或經(jīng)期產(chǎn)后，余血未凈，續(xù)感外邪，侵于胞宮、胞脈及胞絡(luò)，以致瘀血留止，阻滯胞宮，月事不調(diào)，無以攝精成孕。血蓄胞內(nèi)，故下腹墜脹而痛。舌脈所見亦為瘀血內(nèi)阻之象。

治法：理氣活血，暢胞調(diào)經(jīng)。

方劑：少腹逐瘀湯加炮甲15g，路路通20g（《醫(yī)林改錯》）。小茴香15g，五靈脂15g，沒藥10g，當歸15g，官桂9g，延胡索15g，干姜10g，蒲黃12g，川芎15g，赤芍15g。

若見寒象明顯，可予蕩胞逐瘀湯（《中醫(yī)性醫(yī)學》編寫組協(xié)定方）：艾葉10g，桂枝15g，生姜10g，水蛭末5g，茯苓15g，丹皮15g，桃仁10g，烏藥20g，香附12g，延胡索15g，枳殼12g，細辛5g，丹參50g。

中醫(yī)認為，引起不孕癥的病因病機復(fù)雜，我根據(jù)自己的多年臨床經(jīng)驗認為不孕癥的治療應(yīng)著重從腎入手，旁及肝脾。因“經(jīng)水出諸腎”，“腎主生殖”，如稟賦不足，多產(chǎn)房勞，大病久病等均易致腎氣虧損，腎精不足，沖任脈虛，從而致精血失調(diào)；孕育無能。故臨證處方中常以生地黃、熟地黃、何首烏、枸杞子、山茱萸、桑椹子、龜板膠以及菟絲子、巴戟天、川續(xù)斷、淫羊藿、炒杜仲、覆盆子、紫石英等為主藥。肝藏血，主疏泄，調(diào)氣機，體陰而用陽，且沖脈附于肝，與女子月經(jīng)密切相關(guān)，若情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣血失調(diào)，沖任不能相資也可致不孕。另外月經(jīng)的主要成分是血，脾為氣血生化之源，脾之生化賴腎陽之溫煦，若脾虛血少，或脾虛聚濕成痰，或脾腎陽虛，可致胞宮失于溫養(yǎng)或胞宮、胞脈受阻而不孕，故在治療不孕癥時，除重治腎外，尚需調(diào)理肝脾。在臨床中常以柴胡、枳殼、木香、陳皮、砂仁、麥芽、焦山楂之屬配伍于補腎之劑中，以使肝氣暢達，脾氣健運，而達腎肝脾功能相互協(xié)調(diào)，共同作用于胞宮，盡快地完善其主月經(jīng)和孕育之功能。

我認為，調(diào)經(jīng)種子雖應(yīng)以治腎為主，兼顧肝脾，但在具體應(yīng)用時還要根據(jù)月經(jīng)周期中陰陽消長的規(guī)律，掌握月經(jīng)各期的特點，循時用藥。并總結(jié)近30年的臨床經(jīng)驗，形成了“補腎精（首烏生精丸加味）—疏肝健脾（逍遙丸加味）—補腎精—疏肝健脾”的周期治療模式。在補腎階段陰虛者補腎陰，陽虛者補腎陽，陰陽兩虛者陰陽兩補。卵泡期多選用滋腎養(yǎng)血之女貞子、菟絲子、淫羊藿、當歸、白芍、熟地黃等；經(jīng)間期加用丹參、赤芍等活血化瘀通絡(luò)之品；黃體期溫腎益脾，常選用巴戟天、山藥、阿膠等藥。平素以四君子湯、二至丸、五子衍宗丸、六君子湯合方為基本治療方脾腎雙補。對于經(jīng)水少或經(jīng)斷的久不受孕患者，我認為有兩方面原因，一者無以為下，一者無能為下。無以為下者病理機制即血虛，無能為下者即為血瘀、血滯。故在治療上血虛者采取補肝腎益氣血為大法，血瘀血滯者予活血化瘀通經(jīng)法。對月經(jīng)稀發(fā)、量少及形體肥胖而不孕者，多責之脾腎兩虛，痰濕阻留胞脈，不能攝精成孕。治療以二陳湯合啟宮丸化痰濕、調(diào)沖任，脾腎雙補。對多囊卵巢綜合征患者，行經(jīng)期治以桃紅四物湯、圣愈湯化裁；卵泡期選用當歸、白芍、熟地黃、菟絲子、覆盆子、女貞子、紫河車、鹿角膠等溫補沖任；排卵期卵巢增大、包膜厚，卵子難以排出者，加用活血化瘀、軟堅散結(jié)之品如水蛭、路路通、牡蠣、穿山甲、土鱉蟲等；黃體期加巴戟天、淫羊藿、菟絲子、山藥、阿膠、杜仲等益腎助孕。

在發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的同時，積極借鑒現(xiàn)代醫(yī)學的最新成果，認真探討本病發(fā)生機理，對病人進行必要而系統(tǒng)的西醫(yī)檢查，以明病因。針對具體病因采用中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合。我認為如子宮、卵巢發(fā)育不良，雌激素水平偏低，卵巢功能低下者，應(yīng)以補腎為主，且于補腎之劑中重用鹿角膠、紫河車等血肉有情之品大補元氣，養(yǎng)血益精。對于青春期多囊卵巢綜合征患者，從腎論治，注重補養(yǎng)，調(diào)經(jīng)為要。表現(xiàn)為肥胖、多毛、雙側(cè)卵巢增大、卵巢包膜增厚而無排卵者，多為腎虛氣化失調(diào)，津液在下聚凝成痰而致，可在補腎的同時酌加化痰之品，如浙貝母、僵蠶、天竺黃、橘紅、白芥子、膽南星之屬。且鼓勵患者運動減肥，并給予心理疏導。對于生育期的多囊卵巢綜合征患者，多以補腎活血、健脾疏肝、調(diào)理沖任之法先調(diào)經(jīng)，恢復(fù)排卵，疏通輸卵管，經(jīng)調(diào)、卵熟、管通孕乃成。高泌乳血癥，常有閉經(jīng)、溢乳、乳房脹痛，為肝失疏泄，肝血不能下注胞宮而為經(jīng)血，反上逆為乳，應(yīng)肝腎同治，擬補腎疏肝之法。常以補腎藥中加夏枯草、柴胡、枳殼、青皮、麥芽、薄荷等；若為席汗綜合征，常見形態(tài)消瘦，面色無華，肌膚不澤，毛發(fā)脫落，畏冷倦怠生殖器官萎縮，多因產(chǎn)后大出血，血去精虧，沖任失養(yǎng)，以人參養(yǎng)榮湯加紫河車、淫羊藿、鹿角膠、阿膠等大補精血；若卵巢早衰，除閉經(jīng)外，尚見烘熱汗出，煩躁失眠，陰道干澀，生殖器官萎縮等圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)，中醫(yī)治療除補腎調(diào)沖之外，應(yīng)辨證施以滋陰降火、調(diào)和營衛(wèi)、補益心脾、甘潤滋補之法，方用知柏地黃湯、百合地黃湯、桂枝湯、歸脾湯、甘麥大棗湯等。