【手術(shù)】史上最好的CA圖繪--后交通動(dòng)脈顯微解剖和動(dòng)脈瘤分離--Michael T. Lawton, MD

【手術(shù)】史上最好的CA圖繪--后交通動(dòng)脈瘤夾閉技術(shù)篇上--Michael T. Lawton, MD

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AchA的安全對(duì)成功夾閉動(dòng)脈瘤至關(guān)重要，在夾閉后要立即進(jìn)行檢查。對(duì)于巨大PcoA動(dòng)脈瘤，即使瘤夾放置的很好，AchA起始部仍有可能受影響而導(dǎo)致血流被阻斷（圖7）。對(duì)于無(wú)法從粘連的瘤頸分離的AchA，可將AchA保留于瘤頸，然后用跨血管瘤夾或者疊放的跨血管瘤夾夾閉（圖 8）。

圖 7 ：49歲女性，左側(cè)巨大PcoA動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞2年后，發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血。（A）PcoA起始部在近端瘤頸可通過(guò)其拐點(diǎn)來(lái)識(shí)別。

（B）通過(guò)遠(yuǎn)端瘤頸的拐點(diǎn)可識(shí)別AchA。

（C）原采用串聯(lián)夾閉技術(shù)保持AchA通暢，但是瘤夾收縮了ICA，阻塞了AchA，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEPs）消失。

（D）用一個(gè)直夾代替串聯(lián)夾閉，保留了AchA，MEPs恢復(fù)。

圖 8 ：當(dāng)PcoA動(dòng)脈瘤很大時(shí)，夾閉會(huì)很困難。（A）圖中為55歲女性，右側(cè)超大PcoA動(dòng)脈瘤，凸向幕下，充滿了ICA后方空間，天幕緣內(nèi)側(cè)。AchA起自PcoA起始部和近端瘤頸遠(yuǎn)側(cè)1cm處，但與動(dòng)脈瘤后壁粘連，而且無(wú)法分離。

（B）圖中可見沿PcoA內(nèi)側(cè)壁，也與動(dòng)脈瘤有粘連。

（C）巨大的瘤體和寬頸的特點(diǎn)，需要串聯(lián)的成角的跨血管瘤夾進(jìn)行夾閉，遠(yuǎn)側(cè)夾片置于粘連的AchA下面，當(dāng)其從動(dòng)脈瘤分離的時(shí)候，可以由瘤夾窗經(jīng)過(guò)。最初的瘤夾形態(tài)阻礙了AchA血流，患者的MEPs和軀體感覺誘發(fā)電位（SSEP）消失。向瘤頸下方調(diào)整瘤夾位置，AchA血流和MEP以及SSEP恢復(fù)。

（D）高倍放大圖顯示，由于AchA走行與動(dòng)脈瘤相交，在最后兩個(gè)成角跨血管瘤夾夾片上方，動(dòng)脈瘤的部分薄壁被保留以保持AchA通暢。

通過(guò)穿刺而縮小PcoA動(dòng)脈瘤是一種常見的操作，因?yàn)閷?duì)于術(shù)前有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的患者，動(dòng)眼神經(jīng)減壓是功能恢復(fù)的最佳機(jī)會(huì)。瘤組織應(yīng)繼續(xù)留在神經(jīng)上，因?yàn)轭~外的分離和牽拉可能會(huì)加重癥狀或損傷供血?jiǎng)用}。

夾閉后進(jìn)行動(dòng)脈瘤減壓可以打開瘤后視野。被動(dòng)脈瘤阻擋的向內(nèi)側(cè)走行的PcoA，在夾閉后多會(huì)顯露。由于PcoA行走于瘤后，瘤夾尖端有時(shí)會(huì)夾到PcoA或其穿支動(dòng)脈。在動(dòng)脈瘤減壓后，可以看到完整的瘤夾，并進(jìn)行調(diào)整。PcoA動(dòng)脈瘤夾閉后出血，有可能是夾片在PcoA起始部的位置錯(cuò)誤。當(dāng)無(wú)意中將夾片置于PcoA起始部，PcoA和ICA之間時(shí)，PcoA由后循環(huán)血液逆流灌注，同時(shí)也灌注動(dòng)脈瘤。此時(shí)，需要將瘤夾調(diào)整至PcoA起始部后壁，PcoA和近端瘤頸之間，以正確夾閉動(dòng)脈瘤。

一些巨大的PcoA動(dòng)脈瘤，用簡(jiǎn)單的直夾夾閉后持續(xù)灌注，此時(shí)可能需要串聯(lián)夾閉或者一個(gè)加壓瘤夾來(lái)加強(qiáng)遠(yuǎn)端瘤頸的夾閉（圖9-10）。PcoA動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓，以前放置的彈簧圈，或者粥樣斑塊時(shí)，也需要串聯(lián)夾閉或額外的瘤夾加壓。

圖 9：55歲女性，右側(cè)巨大PcoA動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。（A）該患者有一附屬的MCA M1起自ICA終末段的外側(cè)壁，而AchA起自主要的MCA M1段（圖中未顯示）。

（B）用4分鐘的臨時(shí)阻斷來(lái)軟化動(dòng)脈瘤，然后用直的跨血管瘤夾夾閉瘤頸，夾片尖端置于一支大的PcoA肩部。

（C）附屬M(fèi)CA M1由跨血管瘤夾的窗內(nèi)穿出。

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圖10：49歲女性，左側(cè)寬頸分葉型PCoA動(dòng)脈瘤，6月前發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，隨后接受了支架輔助的彈簧圈栓塞。（A）透過(guò)ICA管壁可見支架尖端，動(dòng)脈瘤后葉內(nèi)可見彈簧圈。注意彈簧圈通過(guò)瘤頂擠出到蛛網(wǎng)膜下腔。

（B）使用串聯(lián)夾閉技術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，下方疊放一個(gè)直夾關(guān)閉跨血管瘤夾的血管窗。

（C）蛛網(wǎng)膜下腔的緊密的彈簧圈團(tuán)和周圍的含鐵血黃素表明一個(gè)相關(guān)聯(lián)的假性動(dòng)脈瘤被栓塞掉了，隨后血腫被重吸收。

（D）吲哚青綠血管造影顯示血管內(nèi)的支架，沒有殘留的動(dòng)脈瘤充盈，AchA及其分支被保留。

當(dāng)動(dòng)脈瘤靠近ICA或者前床突很大時(shí)，PcoA動(dòng)脈瘤的解剖可能被前床突阻擋。適度的移除前床突尖端及體部，不必磨除視柱或分離遠(yuǎn)側(cè)硬膜環(huán)，可以暴露隱藏部分，有助于夾閉（圖 11）。在夾閉PcoA動(dòng)脈瘤時(shí)，一般不需要前床突全切術(shù)。

圖11：老年女性，受PcoA動(dòng)脈瘤的壓迫，右側(cè)進(jìn)行性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。前床突覆蓋了近端瘤頸，ICA的一個(gè)彎曲遮蔽了動(dòng)脈瘤。

（B）將ICA向內(nèi)側(cè)牽拉，影響動(dòng)眼神經(jīng)的動(dòng)脈瘤顯露。

（C）部分前床突切除術(shù)暴露近端瘤頸。

（D）動(dòng)脈瘤用輕度彎曲的瘤夾夾閉，保留PcoA和AchA，動(dòng)眼神經(jīng)減壓。

PcoA動(dòng)脈瘤手術(shù)的原則和步驟也使用與AchA動(dòng)脈瘤（圖12）。多發(fā)動(dòng)脈瘤，以及破裂或初發(fā)動(dòng)脈瘤對(duì)側(cè)的PcoA動(dòng)脈瘤患者，可以在一次手術(shù)中同時(shí)進(jìn)行夾閉，為患者省去二次手術(shù)干預(yù)。視神經(jīng)內(nèi)側(cè)三角可以為對(duì)側(cè)視神經(jīng)下方的內(nèi)側(cè)ICA提供手術(shù)通路，由此入路可以?shī)A閉小的未破裂的向內(nèi)下方凸出的PcoA動(dòng)脈瘤（圖13）。破裂的，巨大的或者凸向外側(cè)的PcoA動(dòng)脈瘤，不適于從對(duì)側(cè)進(jìn)行夾閉，因?yàn)闊o(wú)法充分看清AchA。

圖12：PcoA動(dòng)脈瘤手術(shù)的原則同樣適用于AchA動(dòng)脈瘤。圖為40歲女性，突發(fā)惡性頭痛，之前右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹一年。她的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀曾逐漸好轉(zhuǎn)，隨后出現(xiàn)過(guò)新的癲癇發(fā)作。進(jìn)一步檢查診斷為AchA動(dòng)脈瘤，周圍可見腦軟化灶，推測(cè)可能原有未發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈瘤薄壁破裂。（A）AchA動(dòng)脈瘤向幕上凸入鉤回，近端可識(shí)別PcoA起始部，動(dòng)脈瘤基底部可通過(guò)一拐點(diǎn)識(shí)別AchA。

（B）瘤頸用直夾夾閉，遠(yuǎn)端AchA可見于夾片下面向后走行。

（C）瘤頂凸向腦實(shí)質(zhì)。

（D）周圍增生的膠質(zhì)細(xì)胞與其之前的出血相符。

圖13：一些PcoA動(dòng)脈瘤可以從對(duì)側(cè)進(jìn)行夾閉。圖為53歲女性，右側(cè)巨大床突旁ICA動(dòng)脈瘤和左側(cè)PcoA動(dòng)脈瘤。前床突切除以及遠(yuǎn)側(cè)硬膜環(huán)分離后，右側(cè)動(dòng)脈瘤被夾閉。（A）通過(guò)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)三角可見左側(cè)動(dòng)脈瘤，在左側(cè)視神經(jīng)下方。

（B）PcoA走行與動(dòng)脈瘤瘤體交叉，與一支小的SHA伴行。

（C）動(dòng)脈瘤用跨血管瘤夾夾閉，PcoA和SHA穿出瘤夾窗。

PcoA動(dòng)脈瘤的解剖往往適宜進(jìn)行血管內(nèi)彈簧圈栓塞，比如瘤體小，窄頸，以及容易進(jìn)入。然而，這些動(dòng)脈瘤同樣適合顯微夾閉手術(shù)。這些動(dòng)脈瘤只需要進(jìn)行較低程度的顯微分離，并且解剖關(guān)系簡(jiǎn)單。因此，對(duì)于PcoA動(dòng)脈瘤，低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可以進(jìn)行動(dòng)眼神經(jīng)減壓，夾閉的持久性，是顯微夾閉術(shù)相對(duì)于彈簧圈栓塞術(shù)的實(shí)際優(yōu)勢(shì)。

引用一個(gè)微翼點(diǎn)入路的手術(shù)夾閉視頻

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