脾胃為后天之本，是人體氣血生化之源?！端貑?wèn)·五藏別論》曰：“胃者，水谷之海，六府之大源也。”胃主受納，脾主運(yùn)化，通過(guò)脾胃的腐熟運(yùn)化，水谷精微才得以滋養(yǎng)周身。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》也云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”在《素問(wèn)·六微旨大論》中也提到：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏?！笨梢?jiàn)脾胃的吸收、輸布功能對(duì)人體的升降出入機(jī)能影響重大，甚至直接影響了疾病的預(yù)后 。張仲景繼承《內(nèi)經(jīng)》等前人醫(yī)學(xué)理論，其顧護(hù)脾胃，祛邪而不傷脾胃正氣的思想貫穿于《傷寒論》始終。筆者結(jié)合《傷寒論》相關(guān)湯證，對(duì)仲景顧護(hù)脾胃思想分述如下：

1 健運(yùn)脾胃，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)

中風(fēng)表虛證雖為太陽(yáng)表證，但在治療上緊密?chē)@顧護(hù)脾胃以達(dá)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、疏風(fēng)透表之功。本證的病機(jī)為外感風(fēng)寒導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失調(diào)，使衛(wèi)氣浮盛于外，營(yíng)陰不固而外泄造成營(yíng)陰不足。因此，本證治療之根本在于調(diào)營(yíng)衛(wèi)，調(diào)和衛(wèi)氣使風(fēng)寒之邪外透，補(bǔ)益營(yíng)陰以救營(yíng)陰不足之勢(shì)。要補(bǔ)營(yíng)氣之不足則應(yīng)溯營(yíng)氣之源而調(diào)之。在《素問(wèn)·痹論》中提到：“榮者，水谷精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑?！笨梢?jiàn)脾胃為營(yíng)陰生成之源。故仲景在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)時(shí)，除疏風(fēng)透邪外，還注重調(diào)理中焦脾胃以補(bǔ)營(yíng)陰。從方藥來(lái)看，桂枝湯中桂枝以辛散透表寒，芍藥酸收補(bǔ)營(yíng)陰，余下三味藥生姜、甘草、大棗則通過(guò)調(diào)補(bǔ)脾胃以助調(diào)補(bǔ)營(yíng)陰。除此之外，在桂枝湯證的調(diào)護(hù)法中“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”，也是通過(guò)啜粥調(diào)護(hù)脾胃，以助胃氣，益津液，補(bǔ)營(yíng)陰，使汗出表和，去邪而不傷正。由此可見(jiàn)，桂枝湯雖為治療中風(fēng)表虛證的代表方，但其用藥和方后調(diào)護(hù)都以脾胃為中心。所以后世醫(yī)家也把桂枝湯做為調(diào)治脾胃之要方。曹穎甫在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中就指出“蓋桂枝一方，外證治太陽(yáng)，內(nèi)證治太陰”。因此，桂枝湯治表和治里的作用機(jī)制都是從調(diào)治脾胃出發(fā)。

2 寒溫并用，健脾祛邪

仲景對(duì)脾胃虛寒又兼有熱邪病證的治療常施以寒溫并用、健脾祛邪之法。其中以寒熱錯(cuò)雜痞證的治療尤為典型，開(kāi)創(chuàng)了辛開(kāi)苦降法臨床運(yùn)用之先河。寒熱錯(cuò)雜痞證是因熱邪阻滯于中焦而致痞，但中焦脾胃虛寒，故治療上仲景在補(bǔ)中焦虛寒的同時(shí)兼清熱邪，其代表湯證為半夏瀉心湯證。該證所用方半夏瀉心湯以黃芩、黃連清中焦熱邪，因脾胃虛寒較甚，故用干姜溫里守中，半夏以消痞散結(jié)，同時(shí)用人參、甘草、大棗補(bǔ)益中氣。其中干姜一藥是仲景溫里守中散寒，調(diào)中焦脾胃之要藥，在其他寒熱錯(cuò)雜病中也常用到。而參、草、棗之組合在調(diào)補(bǔ)脾胃扶正之時(shí)也?？梢?jiàn)到。另半夏瀉心湯的煎煮法是去滓再煎，這是仲景顧護(hù)脾胃思想的又一體現(xiàn)。因?yàn)槿プ以偌逯苁狗街锌唷⑿?、溫、甘藥味更醇和，更有利于和合，有利于藥物的寒熱并行，攻補(bǔ)兼施。

另在其他脾胃虛寒兼有邪熱的病證中，溫中健脾依然為扶正調(diào)中的重要治法。如肝熱脾寒的烏梅丸證，治以附子、干姜、人參等溫健脾胃，配合他藥共達(dá)清上溫下，安蛔止痛之目的；胃熱脾寒的干姜黃芩黃連人參湯證，治以人參、干姜溫中健脾胃，黃芩、黃連清瀉胃熱，全方寒溫并施以調(diào)脾胃；肺熱脾寒的麻黃升麻湯，在清宣肺熱養(yǎng)血和陰的同時(shí)，用桂枝、白術(shù)、干姜、茯苓、甘草以溫健脾胃，以達(dá)發(fā)越郁陽(yáng)，清肺溫脾之效。以上寒熱錯(cuò)雜證的治療中，仲景寒溫并用，祛邪而不忘扶正的顧護(hù)脾胃之法，也成為了后世醫(yī)家臨床治療的重要法則之一。

3 祛邪護(hù)脾，免傷正氣

在一些危重證中，須用峻下之法以祛邪。而這些峻下之法常易傷脾胃正氣，故仲景在治療方中常配以護(hù)脾健胃的藥物，有些在方后調(diào)護(hù)法中還強(qiáng)調(diào)了須中病即止，以免傷脾胃正氣，不利于康復(fù)。飲停胸脅一證為水飲內(nèi)積之實(shí)證，病重勢(shì)急，仲景治以攻逐水飲，方用十棗湯。方中所用芫花、甘遂、大戟均為攻逐水飲之峻藥，易傷脾胃正氣。為防傷正，仲景以大棗甘緩調(diào)中之品煎煮為湯，送服芫花、甘遂、大戟藥末。盡管方中巧用大棗湯送服峻藥，但仍恐攻逐太過(guò)而損傷脾胃，仲景在方后煎服調(diào)護(hù)法原文中還提到“得快下利后，糜粥自養(yǎng)”。由此可見(jiàn)，十棗湯的用藥、煎煮、調(diào)護(hù)都體現(xiàn)了仲景祛邪護(hù)脾胃之思想。

承氣湯類(lèi)方也為攻下腑實(shí)之峻劑，是用攻下釜底抽薪之法而除陽(yáng)明燥結(jié)、熱盛津傷之勢(shì)，以達(dá)清熱保津護(hù)脾胃之目的。這類(lèi)方中雖是以苦寒峻下之法祛邪護(hù)脾胃，但若攻逐太過(guò)又易傷脾胃。因此，在運(yùn)用承氣湯方時(shí)，仲景在 213 條提出：“初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之?！斌w現(xiàn)了其有是證時(shí)用是方，但應(yīng)慎用，中病即止，以免矯枉過(guò)正反傷脾胃之觀點(diǎn)。

另在清陽(yáng)明胃熱的代表方———白虎湯中，雖無(wú)承氣湯類(lèi)方之峻猛，但清熱苦寒若是太過(guò)亦恐傷胃。在白虎湯中為防石膏、知母過(guò)于寒涼傷脾胃，仲景除了配伍甘草甘緩調(diào)中之品外，還用了具有補(bǔ)脾和胃功效的粳米?？虑僭疲骸熬准诜w作甘，氣味溫和，稟容平之德，為后天養(yǎng)命之資，得此為佐，陰寒之物則無(wú)傷損脾胃之慮也?！痹凇秱摗分幸捕嗵幨褂镁?，由此我們對(duì)仲景顧護(hù)脾胃思想也可見(jiàn)一斑。

4 肝病實(shí)脾，助正達(dá)邪

仲景在《金匱要略》提到“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。這是他在肝膽病治療中提出的以“實(shí)脾”之法防肝木乘土，體現(xiàn)了未病防治、既病防變的治未病思想。肝病實(shí)脾之法也成為了后世醫(yī)家治療肝膽疾病的重要治法。肝膽病但脾胃正氣尚可者，仲景治以人參、甘草、大棗、生姜等扶正護(hù)脾，其中小柴胡湯為經(jīng)典代表名方。小柴胡湯為邪犯少陽(yáng)，膽火內(nèi)郁，樞機(jī)不利證之用方。方中用大劑量柴胡、伍以黃芩清熱苦降以瀉內(nèi)郁之肝膽火，合以半夏、生姜辛散透達(dá)，辛開(kāi)苦降調(diào)暢少陽(yáng)樞機(jī)。本方雖為和解少陽(yáng)樞機(jī)之代表方，但亦以清膽熱為主，為防木乘脾土，仲景在方中加入扶正調(diào)中的人參、甘草、大棗，一則治肝病實(shí)脾胃，二則扶正氣以祛邪?！稄埵厢t(yī)通》云：“其用人參，甘草補(bǔ)中者，以少陽(yáng)氣血皆薄，全賴(lài)土膏滋養(yǎng)，則木氣始得發(fā)榮，即是胃和則愈之意。用姜棗和胃者，不過(guò)使半表之邪，仍從肌表而散也?！边@類(lèi)用藥特點(diǎn)在少陽(yáng)病變證治療中也可見(jiàn)到。其用方也常以小柴胡湯進(jìn)行加減，即便在治療少陽(yáng)樞機(jī)不利、膽火內(nèi)郁兼陽(yáng)明里熱較盛之大柴胡湯證時(shí)，方中仍可見(jiàn)到大棗、生姜以顧護(hù)脾胃。

在治療肝膽病兼有脾胃虛寒的虛實(shí)夾雜證中，仲景則在祛邪中輔以補(bǔ)中實(shí)脾，既病防變，其方以柴胡桂干姜湯為代表。柴胡桂干姜湯證既有少陽(yáng)樞機(jī)不利，又有水飲內(nèi)停之象。其水飲內(nèi)生當(dāng)責(zé)于脾，為脾胃虛寒，運(yùn)化失職所致。此時(shí)脾土已虛，更應(yīng)補(bǔ)土實(shí)脾，以防生變。因此方中仲景以溫脾胃之要藥———干姜溫運(yùn)脾陽(yáng)，合以桂枝溫化水飲，以補(bǔ)脾胃之不足。而本方的肝病溫脾胃之法也常被后世醫(yī)家用于治療肝膽病中兼有脾胃虛寒的虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證。

5 溫健脾胃，調(diào)中補(bǔ)虛

脾胃不足，則生化之源受束，易導(dǎo)致氣血、津液等不足，還可致寒濕、痰飲叢生。而脾胃不足又多見(jiàn)于脾胃虛寒或是腎陽(yáng)不足火不暖土。因此在《傷寒論》中溫中散寒健運(yùn)脾胃為仲景調(diào)護(hù)脾胃之大法。在太陰病篇中，對(duì)于脾胃虛寒，仲景明確提出：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！睖胤ㄋ弥哪孑吺侵笢刂猩⒑囊活?lèi)方。若僅為脾胃中焦虛寒，則可考慮用理中湯之類(lèi)。若是里寒更甚，脾腎陽(yáng)虛，當(dāng)以四逆湯一類(lèi)回陽(yáng)救逆方以補(bǔ)腎溫陽(yáng)暖土。

脾胃虛氣血不足者，其脾胃輸布運(yùn)化能力不足，補(bǔ)益之品又多滋膩礙胃，若是用大補(bǔ)之法，吸收運(yùn)化不力，壅滯于里，反使脾胃受累，適得其反。因此仲景從顧護(hù)脾胃出發(fā)，溫中健脾，恢復(fù)運(yùn)化之功能，使脾胃健運(yùn)則氣血生化有源，其虛證得平，虛熱自除。其代表方是甘溫除熱法的小建中湯。小建中湯是在桂枝湯調(diào)脾胃補(bǔ)營(yíng)陰的基礎(chǔ)上變化而來(lái)。方中用藥與桂枝湯相似，加大芍藥用量，既能緩急止痛，又能補(bǔ)營(yíng)血，還加了一味飴糖以緩中、補(bǔ)虛、生津。虛證非以大補(bǔ)而從健脾健中入手，清代尤怡在《金匱要略心典》中對(duì)小建湯之用法云：“中者四運(yùn)之軸，而陰陽(yáng)之機(jī)也。故中氣立，則陰陽(yáng)相循，如環(huán)無(wú)端，而不極于偏。是方甘與辛合而生陽(yáng)，酸得甘助而生陰，陰陽(yáng)相生，中氣自立。是故求陰陽(yáng)之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也?！睆男〗ㄖ袦母蕼爻裏岱ㄖ形覀兛梢?jiàn)仲景溫健脾胃以治虛的思路之精妙。

仲景的學(xué)術(shù)思想對(duì)中醫(yī)的發(fā)展影響深遠(yuǎn)。仲景祛邪勿忘護(hù)脾，顧護(hù)后天脾胃之思想，也是中醫(yī)治病求本精神的體現(xiàn)，不僅對(duì)臨床治療還對(duì)養(yǎng)生保健都具有重要的指導(dǎo)意義。在臨床治療中，學(xué)習(xí)和借鑒仲景顧護(hù)脾胃之法使病邪得祛、氣血得充，正氣不衰，方為療病之上策。