《素問·六微旨大論》載“是以升降出入,無器不有”;“故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏?！闭f明升降出入主宰著機體的一切功能。這其中以脾胃升降功能最為重要。脾胃同居中州,脾屬臟為陰,藏而不瀉，其性主升，升則為陽,陽氣升則水谷精微賴以轉(zhuǎn)輸。胃屬腑為陽，瀉而不藏,其性主降,降則為陰,水谷之氣得以下行。

葉天士說“納食主胃,運化主脾,脾宜升則健,胃宜降則和”。脾胃的一升一降,一運一納,彼此協(xié)調(diào)，共同完成飲食物的消化吸收。只有脾胃健運，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅”的正常升降運動。脾胃的升降功能起著樞紐作用。朱丹溪在《格致余論》中說:“心肺陽也，居上,肝腎陰也，居下，脾居中……具坤靜之德,而有乾健之運,故能使心肺之陽降，肝腎之陰升，而成天地交之泰。”脾胃同居中焦，連通上下。如肝之條達，肺之肅降;心火下潛，腎水上承等，都是在脾胃升降運動配合下完成的。黃坤載曰:“脾升腎肝亦升,故乙木不郁;胃降則心肺亦降,故金火不滯?；鸾祫t腎水不寒,水升則火不上矣,平人下溫上清者,以中氣善運故也。”這些都明確闡述了脾胃在升降運動中的樞紐作用。

脾胃之病于升降二字尤為重要。調(diào)理脾升胃降是治療胃病的主要方法。清代醫(yī)學(xué)家唐大烈在《吳醫(yī)匯講》中明確指出“治脾胃之法莫精于升降”,強調(diào)了治脾胃應(yīng)注重調(diào)升降。脾胃升降失常有不同的表現(xiàn)形式。這一特點在《傷寒論》中已經(jīng)有著詳細的論述。

1 脾虛不升則胃氣不降

1.1 以下利為主癥,伴見嘔、食不下、心下痞硬

163條:“太陽病，外證未除而數(shù)下之,遂協(xié)熱下利,利下不止,心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！贝藯l論太陽病,屢次攻下傷及脾陽脾陽虧虛,不能運化,清陽不升,寒濕下注而下利,脾不升則胃不降,故心下痞硬。273條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛。若下之,必胸下結(jié)硬?！贝藯l論太陰脾陽虧虛,脾虛不能運化則寒濕內(nèi)生,寒濕下注則下利,寒濕阻滯氣機則腹?jié)M、腹痛,脾虛不升則胃氣不降，胃氣不降則食不下,上逆而嘔,甚則心下痞硬。此2條所論,以下利為主要表現(xiàn),以脾陽虛弱寒濕不化為基本病機，故均主以理中湯溫陽健脾，散寒除濕。脾陽恢復(fù),寒濕得化，脾氣得升，胃氣得降,則下利、嘔逆自止。此不治嘔而嘔自止,因脾升而胃降也。胃降則心下痞硬可消。此病機之關(guān)鍵在于脾虛不升,故治療以人參、白術(shù)、干姜、炙甘草溫中健脾。

1.2 以心下痞為主癥

149條：“但滿而不痛者,此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！?57條：“傷寒汗出,解之后,胃中不和，心下痞硬,干噫,食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之?！?58條：“傷寒中風(fēng),醫(yī)反下之,其人下利舊數(shù)十行,谷不化，腹中雷鳴,心下痞硬而滿,干嘔,心煩不得安。醫(yī)見心下痞,謂病不盡,復(fù)下之,其痞益甚,此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆,故使硬也,甘草瀉心湯主之?！贝?條論中虛脾胃升降失常,氣機痞塞于中而致心下痞為主要表現(xiàn)的痞證。中虛熱雍,氣機滯塞,故見心下痞;脾胃不和升降失常，故見嘔逆、噫氣。此脾胃不和,寒熱錯雜之證,治以寒溫并用辛開苦降之法。3方均取半夏、干姜辛溫宣開，散脾氣之寒;黃芩、黃連苦泄而寒,降胃氣之熱,辛開苦降，調(diào)暢氣機;以人參、炙甘草、大棗補脾胃,復(fù)升降,使當(dāng)升者升,當(dāng)降者降。此法臨床用治脾胃升降失常,寒熱錯雜,氣機痞塞于中的胃腸疾病，屢驗不爽。

1.3 以兼痰凝之噯氣不除為主癥

161條：“傷寒發(fā)汗,若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者,旋復(fù)代赭石湯主之。”太陽傷寒，發(fā)汗吐下后,中氣受傷,升降失常,脾虛不運,痰邪內(nèi)生,阻滯氣機，故心下痞硬;胃虛氣逆,則噫氣不除。此證胃虛氣逆,痰濁內(nèi)阻,治以旋復(fù)代赭湯和胃降逆,化痰下氣。方用旋復(fù)花、代赭石化痰下氣降逆;半夏、生姜辛溫和胃降氣;人參、炙甘草、大棗益氣補虛,以調(diào)中焦升降之機。

1.4 以上寒下熱不相交通之嘔吐、下利為主癥

359條:“傷寒本自寒下,醫(yī)復(fù)吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之?！北緱l所論為寒格證,脾氣虛寒，清陽不升,故本自寒下,熱雍在胃,胃氣不降,故食入口則吐。證屬上熱下寒,升降失常,治以干姜黃芩黃連人參湯，清上溫下，辛開苦降。方用黃連、黃芩清上熱,干姜溫下寒，人參補中氣,調(diào)升降。此方寒溫并用,清上熱、溫下寒，方小而目標(biāo)明確。上述各證,同樣有中焦脾虛不升,胃氣不降之根本病機，不同之處在于在此基礎(chǔ)之上各種變化的不同,有脾虛下利為主又兼胃氣不降者,有兼痰邪凝聚而胃氣上逆者;有以心下痞為主癥者,有以嘔吐下利為主癥者;有單純虛寒證，有寒熱錯雜證;仲師通過種種不同情況的論述擴展了我們的認識。

2 胃氣不降則脾氣不升脾胃升降相因

在《傷寒論》中,同樣論述了由于胃氣不降所致脾氣不升者。如250條：“太陽病,若吐、若下、若發(fā)汗，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之愈?！?47條:“趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數(shù),浮澀相搏,大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論篇》:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾，脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”。飲食物通過胃的受納腐熟、脾的運化吸收,其精微部分由脾的升清上輸“脾主為胃行其津液”即是脾通過升清轉(zhuǎn)輸津液至胃腸以滋潤。由于胃中有熱不能下行,而致脾不能升,津液偏滲于膀胱,故小便數(shù),津液不能還流入胃腸，故大便硬。此證主癥為大便硬,區(qū)別于熱傷及津液的是小便數(shù)，乃脾不升，津液輸布失常所致,而發(fā)病起因乃胃中有熱，胃氣不降,故治療關(guān)鍵在于以大黃、枳實、厚樸行氣通便，使胃氣得以下行,而脾氣因而以升,升降恢復(fù),大便通，小便亦恢復(fù)正常。

綜上所述，胃病多實,脾病多虛。一般而言,脾升不及，脾虛下陷多為虛證、寒證或寒熱錯雜證;胃降不及，則以實證、熱證為多?！秱摗菲⑽干道碚搶τ谂R床上以嘔吐、噯氣、胃脘不適、二便失調(diào)為主癥的消化系統(tǒng)疾病的辨證論治提供了借鑒。

3 病案舉例

劉某,男,9個月。半年來大便秘結(jié),狀如羊尿,每周需蜂蜜50攤,常用開塞路灌腸方能大便。投半夏瀉心湯，一學(xué)生不解,問之：“半夏瀉心湯治下利,此無疑,何以能治便秘？”吾曰：“按其脘部甚滿甚脹,其舌淡而潤,其苔白而厚,乃胃不降,脾不升也。若不明升降之理而用攻劑,則脾氣愈損,其脹益甚,當(dāng)與半夏瀉心湯調(diào)其氣機升降?！彼幈M7劑,大便已不燥結(jié),每天一行(曹英信醫(yī)案)。

按:泄瀉乃脾升不足為主,便秘屬胃降不足為甚。當(dāng)升不升，該降不降,均系升降失調(diào)所致。本方治便秘,其意在于調(diào)氣機，運脾胃，使脾氣(陽)得運，脾津(陰)充盈,陰陽協(xié)調(diào)，氣足津充，則便自潤。凡遇便秘，要詳辨細思，求其根源，不可急于攻下。實屬經(jīng)驗之談。