然而對于CT導引下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)無論是醫(yī)生還是患者之間均存在不少疑問，諸如：

接下來為大家一一解答。

“為什么要做經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)呢？”首先我們先來了解一下什么是CT導引下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)。簡單來說，CT導引下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)是利用CT掃描圖像作為導引參考，經(jīng)過周密計劃后選取離病變最短路徑的皮膚作為穿刺點，常規(guī)消毒、局麻后以18G（約相當于圓珠筆頭金屬部分粗細）或更細20G（約相當于常見回形針金屬粗細）的細針刺破皮膚，以“最短”穿刺路徑命中病灶，取得病變組織后即完成穿刺。穿刺活檢術(shù)取得的病變組織非常小，通常僅僅約小米粒樣大小甚至更小，并不會導致腫瘤嚴重出血或者碎裂。取得的病變送細胞和病理科進一步檢測以獲得醫(yī)生和患者同樣關(guān)心的疾病分類、免疫組化以及基因檢測等結(jié)果。穿刺術(shù)后皮膚無需或僅需輕輕按壓即可止血，穿刺過程簡單、安全。

我們知道疾病的治療需要準確的病理診斷支持，即使同樣的疾病也有不同類型，例如我們最常見的肺癌有腺癌、鱗癌等。但是僅僅這樣的區(qū)分在治療過程中往往是不夠的，醫(yī)生需要了解肺癌究竟是小細胞肺癌(SCLC)還是非小細胞肺癌(NSCLC) ，還需要了解腫瘤是否有基因突變，從而針對腫瘤制定出相應(yīng)的治療方案，諸如手術(shù)治療、全身化療、放療或者靶向治療。這就是我們通常所說的“對癥下藥”，也就是為什么必須行穿刺活檢術(shù)。因而從廣義上講，患者如果通過病史、實驗室檢查、必要的影像學檢查等提示體內(nèi)占位性病變需行良惡性診斷或鑒別診斷；或經(jīng)脫落細胞學檢查、纖支鏡等檢查不能明確診斷或滿足免疫組化、基因檢測者，以及拒絕接受纖支鏡檢查的患者，均可行CT導引下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)。只有更深層次地明確了疾病的種類、類型和基因情況，才能指導臨床更“精準”地做出判斷，從而制定治療方案、選取合適的藥物進行治療。

“為什么我做了最貴的PET/CT檢查了還需要做增強CT呢？”我們需要首先了解一下PET/CT和增強CT在疾病診治過程中的作用。作為疾病診斷分期過程中最重要的輔助檢查，PET/CT除了可以幫我們了解除了疾病原發(fā)灶之外，是否已經(jīng)向全身的淋巴結(jié)、器官發(fā)生了轉(zhuǎn)移。如果已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，則可能不適合外科手術(shù)切除，而更適合全身化療為主的其它治療方案。因而PET/CT是從一個全局觀了解腫瘤的全身情況，并沒有對病灶做細致地檢查了解，它僅僅提示腫瘤發(fā)展的程度，有助于腫瘤的分期的判定。而增強CT可以對病灶的大小、性質(zhì)、周圍情況做詳細地了解，尤其是能夠清晰顯示腫瘤周緣的血管、氣管以及骨性組織是否阻擋穿刺針，為穿刺過程中避免大出血提供良好的判斷保障。因而兩者并不沖突，做了PET/CT后，仍然需要患者再做增強CT。對于剛做過PET/CT檢查的患者來說也許還有一個疑問：為什么當天做了PET/CT或者骨掃描檢查，就需要重新預約穿刺時間呢？這是因為無論是PET/CT還是骨掃描都是使用帶有放射性的藥物作為示蹤劑顯示病灶的。從防護角度而言，患者一次性接受該類藥物并不會引起過多的不良反應(yīng)，但對于每天接觸大量穿刺患者的醫(yī)生來說，如果每天都接受這樣的放射并不適合，因而需要等待適當?shù)臅r間（PET/CT后24小時、骨掃描后48小時）來完成穿刺活檢術(shù)。

絕大多數(shù)患者談穿刺“色變”，是因為患者非常擔心穿刺活檢會造成腫瘤的“種植”及“轉(zhuǎn)移”。穿刺針再細也是一根針，穿刺結(jié)束針還是要拔出來的，會不會在皮膚上“種植”一個腫瘤呢？針扎一下腫瘤會出血，那腫瘤細胞不就順著血液‘逃逸’到其它地方了么？這就是壓在患者心頭的兩塊巨石。要解決這個問題，我們先來看一組數(shù)據(jù)，European Journal of Radiology 上國外一篇關(guān)于CT導引下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的大樣本、多中心的統(tǒng)計資料表明：6 881例肺內(nèi)病灶患者共行9783次穿刺活檢術(shù)，發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的患者為6人，即CT導引下經(jīng)皮穿肺刺造成腫瘤發(fā)生了種植轉(zhuǎn)移的機率為：6/6881，為千分之一不到。上海市復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院介入科自2005年開展穿刺活檢工作，目前每年接待穿刺患者逾3500～4500例，尚未接獲穿刺術(shù)后明確導致種植轉(zhuǎn)移患者的報告。

那么腫瘤不穿刺活檢，就不會發(fā)生轉(zhuǎn)移了么？答案是否定的。我們知道惡性腫瘤常見的基本特性中就包括了侵襲性、轉(zhuǎn)移性。這就是為何我們會談“腫瘤”色變，因為惡性腫瘤不會老老實實地待在一個地方等待手術(shù)切除，通常情況下惡性腫瘤本身會通過直接侵犯、淋巴道轉(zhuǎn)移、血液轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移等4種途徑“擴張領(lǐng)土”，從而侵害患者機體。我們通?？吹降哪c癌肝轉(zhuǎn)移、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移、胃癌盆腔轉(zhuǎn)移等就是這種情況。也就是說，相比較穿刺造成種植轉(zhuǎn)移的千分之一概率，惡性腫瘤本身的轉(zhuǎn)移就占了絕大部分。

那會不會穿刺造成了腫瘤轉(zhuǎn)移得更快了呢？答案也是否定的。這是因為針芯外層設(shè)計為保護套管，切取腫瘤組織后，套管將腫瘤組織封閉在針芯內(nèi)，隔離了腫瘤組織和正常組織接觸的機會，減少了腫瘤“種植”的可能性。另一方面，穿刺針體非常纖細，并不容易損及較粗大的血管，從而使得病灶后穿刺后引發(fā)出血的可能性很小，通常僅有極少許的滲血甚至不出血，顯著減少了腫瘤細胞順著血管“溜走”的可能性。隨著穿刺技術(shù)的提高，一次命中病灶的成功率也非常高，通常一次穿刺整個過程僅需10分鐘左右，從而也減少增加穿刺次數(shù)導致出血過多或者種植增加的可能性。最后，腫瘤細胞并非像種植樹木一樣，種子在合適的土壤里方能萌芽，癌細胞也必須依賴于機體特殊的環(huán)境方能存活。通常情況下對于人體而言，癌細胞屬于“敵對分子”，在癌細胞還未能夠到達合適的環(huán)境存活之前，機體的免疫系統(tǒng)可以通過特異性免疫反應(yīng)進行吞噬、殺傷。況且如果明確了病理診斷后患者均即刻進行了腫瘤針對性治療，腫瘤還來不及發(fā)生轉(zhuǎn)移或者種植就已經(jīng)被殺死了。因而穿刺活檢導致的腫瘤細胞“逃逸”或者“種植”微乎其微，也并無證據(jù)表明穿刺活檢術(shù)會導致腫瘤轉(zhuǎn)移速度加快。

最后我們來了解一下穿刺活檢術(shù)的并發(fā)癥及其處理。作為一項有創(chuàng)手術(shù)操作，尤其是在胰腺、肺等組織穿刺活檢過程中，不可避免地會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。針對不同部位的穿刺活檢，其并發(fā)癥的情況也不盡相同。舉例來說：肺穿刺因為需要穿刺針經(jīng)皮膚、胸膜后途徑肺組織再到達病灶，而肺組織是呼吸器官，當我們深吸氣時肺組織就好比一只充了氣的氣球，一旦用針刺破了胸膜，就容易出現(xiàn)氣胸。然而當患者有“咳嗽”“肺氣腫”“肺大泡”等情況時，會增加氣胸的發(fā)生率及嚴重程度。所以對于患有老慢支、慢阻肺等疾病的患者，穿刺術(shù)前有可能需要加做“肺功能”檢查，而術(shù)后又特別需要注意穿刺術(shù)后氣胸的護理。一般來說，穿刺術(shù)后氣胸量不超過30%的患者無需特殊處理，可自行吸收（除非患者有明顯的肺功能障礙而導致呼吸困難或喘憋）。當氣胸量超過30%時，可先使用細針負壓抽吸恢復胸膜腔負壓，觀察24小時后如氣胸仍不能緩解甚至加重，則需要胸外科行胸腔閉式引流術(shù)。

對于患有“心腦血管”疾病的患者，應(yīng)特別警惕出血的情況。因為該類患者往往服用阿司匹林、華法令等抗凝劑，穿刺術(shù)中一旦損傷了較粗大的血管如肋間動脈，出血就會比較明顯，嚴重時可危及生命，因而術(shù)前常規(guī)詢問患者基礎(chǔ)疾病情況顯得尤為重要。一般來說，服用抗凝劑患者需要在穿刺前停用5～7天，而已經(jīng)施行心臟支架等植入術(shù)患者需要在停用長效類抗凝劑同時以短效抗凝劑替代治療，并于術(shù)前至少10小時停止使用短效抗凝劑，待穿刺術(shù)順利完成12小時后可再從短效抗凝劑逐步過渡為長效抗凝劑。另外對于風險特別高患者，可使用同軸穿刺針技術(shù)，以20G穿刺活檢針多次取材，能夠降低手術(shù)風險。

總的來說，CT導引下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)仍然為取得病理組織結(jié)果的重要方式之一，其安全性、有效性已經(jīng)得到了廣泛地證明。因而患者完全可以放心接受穿刺活檢術(shù)，不必“談穿刺色變”。

李國棟 醫(yī)師

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院介入科醫(yī)師。

擅長CT導引下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)，年接待穿刺患者1500～2000余例，上?？拱﹨f(xié)會胸部腫瘤專業(yè)委員會青年委員、腫瘤醫(yī)院胸組MDT協(xié)作組成員，與胸外科聯(lián)合行胸腔鏡術(shù)前Hookwire定位術(shù)，實現(xiàn)了肺內(nèi)微小病灶的早期診斷、早期治，每年可完成胸腔鏡術(shù)前Hookwire定位術(shù)近1000例。目前發(fā)表相關(guān)技術(shù)文章6篇，SCI1篇。