本期專家：曹占偉教授 平煤總醫(yī)院

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本期編輯： 滕繼偉 胡健強(qiáng)

一、概念

室壁瘤 是急性心肌梗死后,壞死的心肌被瘢痕組織代 替,形成的壁薄, 向外膨出,完全喪失肌小梁結(jié)構(gòu),與 周?chē)Ｐ募〗M 織分界明顯的瘤 樣病變,常見(jiàn)于左心室。

二、臨床表現(xiàn)

 ★★1.心絞痛 —是大多數(shù)室壁瘤患者最常見(jiàn)的癥狀 。

★★2.呼吸困難 —室壁瘤的常見(jiàn)的癥狀之一，是由 于心功能不全或充血性心衰所致臨床表現(xiàn) 。

★★3.心律失常 —可導(dǎo)致心悸、呼吸困難，加重心絞 痛，導(dǎo)致暈厥甚至猝死。

★★4.血栓栓塞 —發(fā)生機(jī)會(huì)相對(duì)較小，但可引起腦 卒中、再發(fā)心梗以及肢體或臟器的缺血，若在 房顫和大室壁瘤患者中發(fā)現(xiàn)附壁血栓，應(yīng)引起 重視。

三、臨床診斷

◆◆心電圖常見(jiàn)病理性Q波并有胸前導(dǎo)聯(lián)的持續(xù)性ST-T抬高，應(yīng)與急性心肌梗死鑒別。

▲典型心電圖示例

◆◆胸部X線提示左心室擴(kuò)張和經(jīng)常心臟肥大但無(wú)法特異地顯示室壁瘤 。

◆◆超聲心動(dòng)圖不僅可以觀察室壁運(yùn)動(dòng)障礙還有助于發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)血栓和二尖瓣反流，對(duì)于鑒別真假室壁瘤更有優(yōu)勢(shì)敏感性和特異性都不錯(cuò)。

▲典型超聲示例（真性室壁瘤）

▲典型超聲示例（假性室壁瘤）

◆◆左心室造影是最重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)通常在前間隔和心尖部可以發(fā)現(xiàn)大片心室節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常，偶爾也能證實(shí)附壁血栓的存在，造影還可以根據(jù)室壁運(yùn)動(dòng)異常的不同，分為無(wú)運(yùn)動(dòng)型運(yùn)動(dòng)不良型和反常運(yùn)動(dòng)型對(duì)治療方案的選擇有指導(dǎo)意義。 

▲典型左心室造影示例

◆◆核素掃描和正電子斷層掃描（PET）檢查對(duì)于鑒別心梗早期真性室壁瘤和功能可恢復(fù)的冬眠心肌有重要意義。

◆◆磁共振檢查（MRI）可以精確地探查室壁瘤對(duì)于探查血栓也是一個(gè)比較可靠的方法。

四、治療

■■1、對(duì)于臨床上無(wú)癥狀亦無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙的小室壁瘤患者，無(wú)需外科治療，預(yù)后良好。

■■2、對(duì)伴有頑固性心力衰竭、嚴(yán)重心絞痛、難以控制的危險(xiǎn)性室性心律失常以及反復(fù)發(fā)生周?chē)鷦?dòng)脈栓塞的室壁瘤，應(yīng)擇期手術(shù)，一般在梗死后半年手術(shù)。

五、并發(fā)癥

1.心律失常； 2.心臟破裂； 3.心功能不全；4.心源性休克 ；5.附壁血栓形成； 6.急性心包炎

六、真假室壁瘤鑒別診斷

★★真性室壁瘤是由于心肌梗死部位心肌擴(kuò)張變 薄，心肌纖維化，左室壓力使其逐漸向外膨 出所致，膨出部位室壁運(yùn)動(dòng)與左室后壁呈矛 盾運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)消失，約占急性心肌梗死的 15%。

★★假性室壁瘤是心肌破裂形成的包裹性血腫， 瘤壁是心包壁層，心肌破口為假性室壁瘤與 心腔的交通口，瘤腔內(nèi)可有血栓，主要發(fā)生 于心梗后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)，以左室下后壁多見(jiàn)， 多因急性心包填塞而死亡，但其發(fā)生率低， 約占全部心梗的0.1%。假性室壁瘤較真性室 壁瘤兇險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

【1】吳素華，馬虹，董吁剛，急性冠脈綜合征，廣東科技出版社，2007年。

【2】熊崗，心肌梗死后并發(fā)室壁瘤的血管病變特點(diǎn)，J C lin C ardiol(Chin a), May 2007 , Vol 23 No 5 

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