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患者女性， 95 歲，因納差 3 月，乏力 2 天入院，無發(fā)熱，胸悶胸痛等癥狀。血壓 171/69mmHg ， B 型鈉尿肽(BNP):1318.20 pg/ml ，肌酸激酶: 253 U/L 、 α 羥基丁酸脫氫酶:209 U/L、同型半胱氨酸:39.30 μmol/L 。心電圖提示 ST-T 改變， III 、 avf 導聯(lián) ST 段向上抬高。左房前后徑：38mm ， EF：53% ， FS：28% ， SV：74ml 。左室短軸切面，可見后間隔基底段、左室下壁基底段心肌變薄，運動及增厚率減低，局限性向外膨出呈瘤樣改變，瘤體范圍約 58x57mm ，瘤頸寬約 56mm ，瘤體內(nèi)部可見范圍約 51x20mm 的等回聲團塊。CDFI：瘤體內(nèi)血流速度緩慢。圖 1 左室短軸切面，可見后間隔基底段、左室下壁基底段局限性向外膨出呈瘤樣改變（星號表示），其內(nèi)可見等回聲血栓（三角形符號）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，導致管腔狹窄，血流受阻，心肌呈缺血性改變。心肌梗死是冠狀動脈管腔重度狹窄至閉塞，供血中斷，導致冠狀動脈供血區(qū)持續(xù)缺血產(chǎn)生大范圍的心肌壞死。壞死心肌沒有活性，因此心臟出現(xiàn)室壁運動異常。而室壁瘤大多發(fā)生在較大面積的心肌梗死后 3 個月內(nèi)形成，壞死心肌組織被纖維疤痕組織代替，在心腔壓力作用下，局部擴張，逐漸向外膨出所致。室壁瘤內(nèi)血流緩慢瘀滯，容易形成血栓。室壁瘤是心肌梗死后常見的并發(fā)癥，最常發(fā)生在左室心尖部，其他部位也可發(fā)生，但發(fā)生率較低。3、 瘤壁與正常心肌組織之間有正常心肌向壞死心肌轉(zhuǎn)化的交界區(qū)；左室假性室壁瘤通常是由于急性心肌梗死導致心臟游離壁破裂所致，也可能因外傷、手術、感染等引起。假性室壁瘤通常在心肌梗死后 5 天內(nèi)出現(xiàn)，血液經(jīng)心臟游離壁破口處進入心包腔，由破口附近的壁層心包包裹形成瘤腔，腔內(nèi)也可有血栓形成。1、 真性室壁瘤的瘤頸寬，假性室壁瘤的瘤頸窄，這是最重要的鑒別點；2、 可以通過頻譜多普勒和 CDFI 觀察假性室壁瘤往返于左心室和瘤體之間的雙向血流信號；3、 假性室壁瘤心肌中斷，瘤壁是一層纖維心包組織，真性室壁瘤有完整的室壁結(jié)構(gòu)，觀察心室壁的連續(xù)性很重要。左心室憩室是一種先天性的心臟畸形，常見于兒童，其發(fā)病是由于局部心肌數(shù)量減少，在左室壓力下，局部薄弱心肌向外膨出而形成憩室，最常發(fā)生于左室心尖部，其內(nèi)也可伴有血栓形成。局部左心室壁變薄，心室腔局限性向外膨出形成瘤體，瘤體頸部較窄，瘤壁心肌連續(xù)，具有完整的心內(nèi)膜、肌層、心外膜回聲，以及正常的收縮舒張運動。左室憩室與真假性室壁瘤的鑒別時，患者年齡、有無胸痛病史以及心電圖等情況是很重要的鑒別點。真性室壁瘤瘤頸較寬，有矛盾運動；假性室壁瘤心肌連續(xù)性中斷，瘤頸與左心室之間可見雙向血流信號。本例患者是一例較大的左室下壁室壁瘤，但患者沒有胸痛的病史，在標準的左室長軸切面和心尖四腔心切面，并沒有顯示出室壁瘤，而在左室短軸切面，和不規(guī)則的心尖切面可以顯示，因此，我們在工作中，一定要多切面掃查，以防漏診。另外，我們需仔細觀察瘤腔內(nèi)血栓的情況，并用 CDFI 觀察心室壁是否有異常過隔血流。室壁瘤的外科治療主要是切除室壁瘤后進行左心室重建，使有功能的心肌再血管化。[1] 楊婭.超聲掌中寶：心血管系[M].北京：北京科學技術出版社,2009:59.[2] 周永昌,郭萬學.超聲醫(yī)學[M].4版.北京科學技術出版社,2002,18(4):638.
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